ORDONNANCE COLLECTIVE

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1 OC ORDONNANCE COLLECTIVE Initier une contraception hormonale ou un stérilet pour une période de 12 cycles (mois) Version no 3 Entrée en vigueur : 2014 Révision : 2017 Installation(s) et secteur(s) visé(s) : CLSC : Clinique de prévention en sexualité, infirmières en milieu scolaire. Référence à un protocole : non Voir directives. Clientèle visée : Usagère en bonne santé qui a besoin de contraception hormonale ou de la contraception par stérilet. Situation clinique visée par l ordonnance : L infirmière initie la contraception hormonale ou la contraception par stérilet chez l usagère en bonne santé. Professionnels visés par l ordonnance : Les infirmières habilitées qui possèdent la formation, les connaissances et les compétences nécessaires. Activités réservées : Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance. Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes. Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d une activité découlant de l application de la Loi sur la santé publique. INDICATIONS ET CONDITIONS D INITIATION Permettre à une usagère en bonne santé n ayant pas d ordonnance individuelle de contraception hormonale ou de stérilet d y avoir accès pour une période maximale de 12 mois, et lui fournir un service d enseignement et de counseling en matière de contraception hormonale ou de stérilet. 1

2 1. Contraceptifs oraux combinés contenant moins de 50 mcg D OESTROGÈNES 1 MONOPHASIQUES MULTIPHASIQUES Alesse MD /Aviane MD /Belesse MD / Minestrin MD 1/20 Linessa MD Miranova MD Brevicon MD 0,5/35/Ortho MD 0,5/35 Min-Ovral MD /Portia MD Lolo MD Brevicon MD 1/35/ Natazia MD Ortho MD 7/7/7 Ortho MD 1/35/Select MD 1/35 Cyclen MD /Previfem MD Seasonale MD Synphasic MD Demulen MD 30 Seasonique MD Tri-Cyclen MD /Tri-Previfem MD Loestrin MD 1,5/30 Yasmin MD /Palendra MD Tri-Cyclen Lo MD Marvelon MD /Apri MD /Marfem MD / Ortho-Cept MD Yaz MD /Eloine MD Triquilar MD /Enpresse MD 21 COMPRIMES : PRENDRE 1 COMPRIME PAR JOUR PENDANT 21 JOURS, PUIS ARRETER 7 JOURS. REPETER 11 FOIS. 28 COMPRIMES : PRENDRE 1 COMPRIME PAR JOUR PENDANT 28 JOURS CONSECUTIFS. REPETER 11 FOIS. 91 COMPRIMES : PRENDRE 1 COMPRIME PAR JOUR PENDANT 91 JOURS CONSECUTIFS. REPETER 3 FOIS. 2. Timbre contraceptif EVRA MD 1 boîte (3 timbres) Appliquer 1 timbre par semaine, pendant 3 semaines consécutives suivi d un intervalle de 7 jours sans timbre. Répéter 11 fois. 3. Anneau vaginal contraceptif NUVARING MD 1 anneau Insérer l anneau vaginal et le garder en place pendant une période de 21 jours. Retirer ensuite l anneau et attendre 7 jours. Répéter 11 fois. 4. Contraceptif oral à progestatif seul (présentation 28 comprimés) MICRONOR MD Prendre un comprimé par jour durant 28 jours consécutifs. Répéter 11 fois. 5. Injection contraceptive DEPO-PROVERA MD /suspension injectable d acétate de médroxyprogestérone. 1 injection intramusculaire toutes les 12 semaines. Répéter 3 fois. 6. Stérilet Stérilet au cuivre (indiquer le type de stérilet au cuivre) Stérilet au lévonorgestrel (indiquer le type de stérilet au lévonorgestrel) Le stérilet doit être inséré par un médecin ou une IPSPL. 1 Tous les noms de médicaments indiqués sur cette page sont des marques déposées. Ce sont tous des contraceptifs oraux combinés approuvés par Santé Canada. Ils sont regroupés selon les ingrédients actifs; ainsi, Alesse, Aviane, Belesse et Miranova contiennent tous 20 mcg d éthinylestradiol et 100 mcg de lévonorgestrel. Certains des ces produits peuvent ne pas encore être sur le marché. Pour plus d information sur la composition de ces médicaments, consultez le site Web de l INSPQ : dans la section Mises à jour sur les nouveaux contraceptifs. 2

3 CONTRE-INDICATION Ne pas appliquer l ordonnance collective en présence de contre-indications (Annexe 2). LIMITES/ORIENTATIONS VERS LE MÉDECIN Arrêt de la contraception hormonale et évaluation par un médecin ou une infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (IPSPL) en présence de signes ou symptômes (Annexe 3). Spécifications : L ordonnance collective ne permet pas de renouveler, à l échéance, une ordonnance collective qui a permis d initier une contraception hormonale pour un an ou un stérilet. L ordonnance collective ne permet pas de renouveler une ordonnance individuelle. DIRECTIVES Si l usagère n a pas accès à un médecin de son choix ou à une IPSPL, l infirmière offre à l usagère un rendez-vous avec l un des médecins signataires de l ordonnance collective dans un délai d un an et l oriente pour la prise de rendez-vous, le cas échéant. Dans l éventualité de l initiation d un stérilet, l infirmière doit : o s assurer qu un des médecins signataires, le médecin traitant ou l IPSPL est disponible pour poser un stérilet; o faire un dépistage de l infection à Chlamydia et de la gonorrhée chez les usagères de moins de 25 ans et chez celles qui sont à risque d infections transmissibles sexuellement; o télécopier le résultat du dépistage au médecin ou à l IPSPL qui posera le stérilet; o orienter l usagère pour une prise de rendez-vous pour la pose du stérilet; o s assurer que l usagère utilisera une méthode contraceptive efficace d ici la pose de son stérilet; Dans l éventualité de la pose d un stérilet au cuivre, l infirmière doit : o vérifier, avec le médecin ou l IPSPL qui posera le stérilet, le type de stérilet au cuivre à inscrire sur le formulaire de liaison; o si le médecin ou l IPSPL a déjà en sa possession des stérilets au cuivre, informer l usagère du type de stérilet qui sera inséré et de son coût. L infirmière doit signer et remettre à la personne le formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective à l intention du pharmacien. ANNEXES Annexe 1 : Annexe 2 : Annexe 3 : Annexe 4 : Annexe 5 : Tableau des répondants au CSSS de l Énergie. Contre-indications de la contraception hormonale ou du stérilet. Signes ou symptômes nécessitant l arrêt de la contraception hormonale ou le retrait du stérilet et l évaluation par un médecin ou une IPSPL. Évaluation de l infirmière pour initier la contraception hormonale ou le stérilet Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective. 3

4 BIBLIOGRAPHIE Documents : Fédération des Médecins omnipraticiens du Québec et Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Rapport du Groupe de Travail OIIQ/FMOQ sur les rôles de l infirmière et du médecin omnipraticien de première ligne et les activités partageables, octobre Guide d application de la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers et de la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, OIIQ, avril 2003, page , 28, Black, A., Francoeur, D., et Rowe, T., Consensus canadien sur la contraception, JOGC, février 2004, no 143, page OIIQ, FMOQ, Activité de formation conjointe, la collaboration médecin-infirmière, Loi 90 ordonnances collectives, Guide : OIIQ, OPQ, CMQ, INSPQ, MSSS, Guide de rédaction d une ordonnance collective de contraception hormonale et de stérilet, novembre

5 SIGNATURES ÉLABORATION : Sylvie Cloutier, infirmière clinicienne, clinique de prévention en sexualité Josée Lacoursière, infirmière clinicienne en jeunesse Carolle Paquin-Trudel, assistante au supérieur immédiat COLLABORATION : Caroline Bellemare, chef du département de pharmacie Véronique Biron, conseillère cadre en soins infirmiers MÉDECIN SIGNATAIRE : Original signé Dr Maude Gagnon, chef médical de la clinique de prévention en sexualité Date : VALIDATION PAR LA DIRECTRICE DES SOINS INFIRMIERS : Original signé Karine Lampron, directrice des soins infirmiers Date : ANNULE ET REMPLACE : OC Initier une contraception hormonale pour une période de 6 cycles (mois), version no 2. PROS Initier une contraception hormonale pour une période de six cycles (mois), version no 1. ADOPTÉ PAR : Original signé Président du CMDP Date :

6 ANNEXE 1 TABLEAU DES RÉPONDANTS AU CSSS DE L ÉNERGIE MÉDECIN RÉPONDANT MÉDECINS RÉPONDANTS POUR LE CLSC NOM DU MEDECIN NO PERMIS Dre Marie Bonner Dre Maude Gagnon Dre Louise Lacombe Dre Marie-Claude Pinard Dr Marc Trottier IPSPL RÉPONDANTE IPSPL RÉPONDANTES POUR LE CSSS DE L ÉNERGIE NOM DE L IPSPL Julie Bourque Mélanie Cloutier Marie-Pier Pagé Peggy Richard NO DE PRESCRIPTEUR PL PL PL PL 6

7 ANNEXE 2 CONTRE-INDICATIONS DE LA CONTRACEPTION HORMONALE OU DU STERILET DANS LE CADRE DE L ORDONNANCE COLLECTIVE Il est recommandé de diriger vers le médecin ou l IPSPL les femmes dont l état de santé soulève une hésitation quant à l initiation d une des méthodes contraceptives ci-dessous, par exemple celles qui ont subi une chirurgie bariatrique, ou encore celles qui présentent une pathologie rare ou de multiples pathologies. Contraceptifs oraux combinés Contre-indications Grossesse. Inférieur à 6 semaines post-partum (voir encadrés aux pages 10 et 11). Hypertension artérielle nouvelle (systolique supérieure ou égale à 140 mmhg, diastolique supérieure ou égale à 90 mmhg) ou hypertension artérielle maîtrisée par un médicament. Antécédents de thrombo-embolie veineuse, thrombophilie. Thrombo-embolie veineuse et anticoagulothérapie. Antécédents de thrombo-embolie veineuse chez un parent du premier degré (père, mère, frère, sœur). Cardiopathie ischémique. Antécédents d accident vasculaire cérébral. Cardiopathie valvulaire compliquée. Migraine avec aura ou accompagnée de symptômes neurologiques. Antécédents personnels de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Lupus érythémateux. Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. Hépatite aiguë, cirrhose grave, affection vésiculaire symptomatique, antécédents de cholestase sous contraception hormonale combinée. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Antécédents de pancréatite ou d hypertriglycéridémie. Opération chirurgicale avec immobilisation prolongée. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Femmes de 35 ans et plus : qui fument; qui sont obèses (indice de masse corporelle supérieur à 30); qui présentent des migraines de toute nature. Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec les contraceptifs oraux combinés : anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne, lamotrigine; antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase) : amprénavir, atazanavir, lopinavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir; antibiotiques : rifampicine, rifabutine; autre : millepertuis. Timbre contraceptif Contre-indications Identiques à celles des contraceptifs oraux combinés. Femme dont l indice de masse corporelle est supérieur ou égal à 30. Trouble cutané généralisé. 7

8 Anneau vaginal contraceptif Contre-indications Identiques à celles des contraceptifs oraux combinés. Sténose vaginale. Anomalie structurelle du vagin. Prolapsus utéro-vaginal. Contraceptif oral à progestatif seul Contre-indications Grossesse. Antécédents personnels de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Thrombo-embolie veineuse actuelle. Cardiopathie ischémique actuelle. Accident vasculaire cérébral actuel. Lupus érythémateux. Cirrhose grave. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec le contraceptif oral à progestatif seul : anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne; antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase) : amprénavir, atazanavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir; antibiotiques : rifampicine, rifabutine; autre : millepertuis. Injection contraceptive Contre-indications Grossesse. Antécédents personnels de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Thrombo-embolie veineuse profonde actuelle. Cardiopathie ischémique actuelle. Accident vasculaire cérébral actuel. Lupus érythémateux. Cirrhose grave. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. Diabète non compliqué, mais d une durée de plus de 20 ans. Hypertension artérielle (systolique supérieure ou égale à 160 mmhg, diastolique supérieure ou égale 100 mmhg). Cumul de plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (âge élevé, tabagisme, diabète, hypertension artérielle). Saignement vaginal inexpliqué. 8

9 Post-partum pour la contraception hormonale Contre-indications Inférieur à 6 semaines post-partum pour les contraceptifs oraux combinés, le timbre et l anneau. Note : Chez la femme qui n allaite pas : les contraceptifs à progestatif seul (contraceptif oral à progestatif seul et injection contraceptive) peuvent être commencés sans restriction après l accouchement ou la césarienne. Entre 3 et 6 semaines post-partum, une femme sans facteur de risque (p. ex., supérieure ou égale à 35 ans, thrombo-embolie antérieure, thrombophilie, transfusion lors de l accouchement, indice de masse corporelle supérieur ou égale à 30, hémorragie post-partum, césarienne, prééclampsie, tabagisme) peut être dirigée vers son médecin de famille ou une IPSPL pour une ordonnance individuelle de contraception hormonale combinée. La contraception hormonale combinée ne peut être amorcée par l infirmière et le pharmacien qu à partir de 6 semaines post-partum. Chez la femme qui allaite : les contraceptifs à progestatif seul (contraceptif oral à progestatif seul et injection contraceptive) peuvent être commencés sans restriction après l accouchement ou la césarienne seulement si la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales. Entre 4 et 6 semaines post-partum, une femme sans facteur de risque (p. ex., supérieure ou égale à 35 ans, thromboembolie antérieure, thrombophilie, transfusion lors de l accouchement, indice de masse corporelle supérieur ou égale 30, hémorragie post-partum, césarienne, prééclampsie, tabagisme) peut être dirigée vers son médecin de famille ou une IPSPL pour une ordonnance individuelle de contraception hormonale combinée. La contraception hormonale combinée ne peut être amorcée par l infirmière et le pharmacien qu à partir de 6 semaines post-partum et seulement si la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales. Stérilet au cuivre Contre-indications Grossesse. Septicémie puerpérale. Avortement septique. Lupus érythémateux. Saignement vaginal anormal inexpliqué. Maladie trophoblastique (antécédents de môle hydatiforme). Antécédents personnels de cancer du col. Antécédents personnels de cancer de l endomètre. Anomalie anatomique connue de l utérus. Antécédents personnels de transplantation d organe. Infection pelvienne actuelle. Infection à Chlamydia trachomatis et/ou gonorrhée actuelle. Syndrome d immunodéficience acquise (sida). Tuberculose pelvienne. Hypersensibilité au cuivre. 9

10 Stérilet au lévonorgestrel Contre-indications Grossesse. Septicémie puerpérale. Avortement septique. Lupus érythémateux. Saignement vaginal anormal inexpliqué. Maladie trophoblastique (antécédents de môle hydatiforme). Antécédents personnels de cancer du col. Antécédents personnels de cancer du sein. Antécédents personnels de cancer de l endomètre. Anomalie anatomique connue de l utérus. Antécédents personnels de transplantation d organe. Infection pelvienne actuelle. Infection à Chlamydia trachomatis et/ou gonorrhée actuelle. Syndrome d immunodéficience acquise (sida). Tuberculose pelvienne. Cirrhose grave. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Hypersensibilité au lévonorgestrel. Post-partum pour le stérilet Contre-indications Septicémie puerpérale. Note : Chez la femme qui n allaite pas : le stérilet au cuivre ou au lévonorgestrel peut être inséré sans restriction après l accouchement ou la césarienne. Chez la femme qui allaite : le stérilet au cuivre peut être inséré sans restriction après l accouchement ou la césarienne. Le stérilet au lévonorgestrel peut être inséré sans restriction après l accouchement ou la césarienne seulement si la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales. 10

11 ANNEXE 3 SIGNES OU SYMPTOMES NECESSITANT L ARRET DE LA CONTRACEPTION HORMONALE OU LE RETRAIT DU STERILET ET L EVALUATION PAR UN MEDECIN OU UNE IPSPL Contraceptifs oraux combinés/timbre contraceptif/anneau vaginal contraceptif Douleur abdominale sévère. Douleur thoracique sévère, pouvant être accompagnée de toux, de dyspnée et de douleur s exacerbant à la respiration. Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non), trouble du langage. Douleur sévère dans un membre inférieur (cuisse ou mollet). Contraceptif oral à progestatif seul Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non), trouble du langage. Injection contraceptive Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. SIGNES OU SYMPTOMES NECESSITANT L EVALUATION PAR UN MEDECIN OU UNE IPSPL Stérilet au cuivre/stérilet au lévonorgestrel Impression que la longueur du fil du stérilet a changé. Impression de sentir le stérilet dans le vagin. Douleur et/ou saignement pendant les relations sexuelles. Saignement vaginal abondant inhabituel. Impression d être enceinte. Besoin d un traitement pour l infection à Chlamydia trachomatis ou pour la gonorrhée. Douleur pelvienne et/ou abdominale inhabituelle. Fièvre et frissons inexpliqués. Douleur thoracique sévère. 11

12 ANNEXE 4 SH0380- SH0380 Nom : Dossier : ÉVALUATION DE L INFIRMIÈRE POUR INITIER LA CONTRACEPTION HORMONALE OU LE STÉRILET Prénom : D.D.N. : / / AAAA MM JJ Âge : ans Raison de la consultation : Parents au courant de la démarche (*S applique pour évaluation du contexte familial) : Oui Non S/O A) PROFIL CONTRACEPTIF Contraception actuelle : Oui : Non Contraception antérieure : Cessée depuis le : Raison de l arrêt : Régime d assurance : privé public aucune ne sait pas B) BILAN DE SANTÉ Médication en cours : Antécédents médicaux : Antécédents chirurgicaux : Allergies ou intolérances : Date du dernier examen gynécologique : / / Date du dernier Pap Test : / / AAAA MM JJ AAAA MM JJ TA : / Poids : Taille : IMC : Notes : Vaccination Hépatite B : complétée Non En cours : Vaccination virus du papillome humain (VPH) : complétée Non En cours : ÉVALUATION DE L INFIRMIÈRE POUR INITIER LA CONTRACEPTION HORMONALE OU LE STÉRILET 1 sur 6 Date : Source : DEJFSP OC Initier une contraception hormonale et un stérilet une période de 12 cycles (mois)

13 C) HISTOIRE MENSTRUELLE ET SEXUELLE Oui Non Ménarche : ans Cycle menstruel : jours Régulier Durée des menstruations : jours Abondantes Saignements inter-menstruels: Non Oui Dysménorrhées Date des dernières menstruations (DDM) : / / AAAA MM JJ Menstruation normale Oui Non Gravida (G) : Para (P) : Aborda spontané (A(s)) : Aborda provoqué (A(p)) : Aborda ectopique (A(e)) : Coîtarche : ans Partenaire stable depuis : Utilisation du condom : Relations orales : Nombre de partenaires dans les 12 derniers mois : Relations sexuelles non protégées (RSNP) depuis les dernières menstruations : Non Oui Date de la dernière RSNP : / / Heure : AAAA MM JJ Autre RNSP depuis la DDM : Non Oui D) HABITUDES DE VIE Alimentation : Activité physique : Régulièrement À l occasion Jamais Tabac : cigarettes/jour Alcool : Drogues : Violence physique, verbale ou sexuelle : Autres : ÉVALUATION DE L INFIRMIÈRE POUR INITIER LA CONTRACEPTION HORMONALE OU LE STÉRILET 2 sur 6

14 SH0380- Dossier : Nom, prénom : Il est recommandé de diriger vers le médecin ou l IPSPL, les usagères dont l état de santé soulève une hésitation quant à l initiation d une méthode contraceptive énumérée ci-dessous, par exemple celles qui ont subi une chirurgie bariatrique, celles qui présentent une pathologie rare ou de multiples pathologies. E) CONTRE-INDICATIONS DE LA CONTRACEPTION HORMONALE DANS LE CADRE DE L ORDONNANCE COLLECTIVE Contraceptifs oraux combinés Oui Non Grossesse Inférieur à 6 semaines à la suite d un accouchement Hypertension artérielle nouvelle (systolique supérieure ou égale à 140 mmhg diastolique supérieure ou égale à 90 mmhg), hypertension artérielle maîtrisée par une médication Antécédents de thrombo-embolie veineuse, thrombophilie Thrombo-embolie veineuse et anticoagulathérapie Antécédents de thrombo-embolie veineuse chez un parent du premier degré (père, mère, frère, sœur) Cardiopathie ischémique Antécédents d accident vasculaire cérébral Cardiopathie valvulaire compliquée Migraine avec aura ou accompagnée de symptômes neurologiques Antécédents personnels de cancer du sein ou cancer du sein actuel Lupus érythémateux Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie Hépatite aigue, cirrhose sévère, affection vésiculaire symptomatique, antécédent de cholestase sous contraception hormonale combinée Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome) Antécédents de pancréatite ou d hypertriglycéridémie Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée Hypersensibilité à l une des composantes du médicament Femmes de plus de 35 ans : Qui fument Qui sont obèses (indice de masse corporelle supérieur à 30) Qui présentent des migraines de toute nature Anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne lamotrigine Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec les contraceptifs oraux combinés Antirétroviraux : - Inhibiteurs de la protéase : amprénavir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, indinavir, saquinavir Antibiotique : rifampicine, rifabutine Autre : millepertuis Timbre contraceptif Oui Non Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés Femme avec indice de masse corporelle supérieur ou égal à 30 Trouble cutané généralisé Anneau vaginal contraceptif Oui Non Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés Sténose vaginale Anomalie structurelle du vagin Prolapsus utéro-vaginal ÉVALUATION DE L INFIRMIÈRE POUR INITIER LA CONTRACEPTION HORMONALE OU LE STÉRILET 3 sur 6

15 Contraceptif oral à progestatif seul Oui Non Grossesse Antécédents personnels de cancer du sein ou cancer du sein actuel Hypersensibilité à l une des composantes du médicament Thrombose veineuse profonde actuelle Cardiopathie ischémique actuelle Accident vasculaire cérébral actuel Lupus érythémateux Cirrhose sévère Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec le contraceptif oral à progestatif seul : Anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénytoïne, phénobarbital Antirétroviraux : -Inhibiteurs de la protéase : amprénavir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, indinavir, saquinavir Antibiotique : rifampicine, rifabutine Autre : millepertuis Injection contraceptive Oui Non Grossesse Antécédents personnels de cancer du sein ou cancer du sein actuel Hypersensibilité à l une des composantes du médicament Thrombose veineuse profonde actuelle Cardiopathie ischémique actuelle Accident vasculaire cérébral actuel Lupus érythémateux Cirrhose sévère Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome) Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie Diabète non compliqué mais d une durée de 20 ans et plus Hypertension artérielle (systolique supérieure ou égale à 160 mmhg, diastolique supérieure ou égale à 100 mmhg) Cumul de plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (âge élevé, tabagisme, diabète, hypertension artérielle) Saignement vaginal inexpliqué Stérilet au cuivre Oui Non Grossesse Septicémie puerpérale Avortement septique Lupus érythémateux Saignement vaginal anormal inexpliqué Maladie trophoblastique (antécédents de môle hydatiforme) Antécédents personnels de transplantation d organe Infection pelvienne actuelle Infection à Chlamydia trachomatis et/ou gonorrhée actuelle Syndrome d immunodéficience acquise (sida) Tuberculose pelvienne Hypersensibilité au cuivre Stérilet au lévonorgestrel Oui Non Grossesse Septicémie puerpérale Avortement septique Lupus érythémateux Saignement vaginal anormal inexpliqué Maladie trophoblastique (antécédents de môle hydatiforme) ÉVALUATION DE L INFIRMIÈRE POUR INITIER LA CONTRACEPTION HORMONALE OU LE STÉRILET 4 sur 6

16 SH0380- Dossier : Nom, prénom : Stérilet au lévonorgestrel (suite) Oui Non Antécédents personnels de cancer du col Antécédents personnels de cancer du sein Antécédents personnels de cancer de l endomètre Anomalie anatomique connue de l utérus Antécédents personnels de transplantation d organe Infection pelvienne actuelle Infection à Chlamydia trachomatis et/ou gonorrhée actuelle Syndrome d immunodéficience acquise (sida) Tuberculose pelvienne Cirrhose grave Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome) Hypersensibilité au lévonorgestrel F) ÉVALUATION Contre-indications à la contraception temporaire Oui Non Hypothèse clinique : G) INTERVENTIONS Informations et explications transmises à l usager Test de grossesse : Oui Non Résultat : Positif Négatif Remise de la pilule contraceptive d urgence (PCU) : Délai depuis dernière RSNP : Autres RSNP depuis la DDM : Si oui, quand? Contre-indication relative : Grossesse confirmée Oui Non Hypersensibilité à un ingrédient du produit Oui Non 2 comprimés de lévonorgestrel de 0,75 mg nom : à : heures Référence à un médecin : Clinique de prévention en sexualité (CPES) Clinique jeunesse Médecin traitant Remise du formulaire de liaison Oui Non Contraceptif : À débuter le : Orientation pour pose de stérilet : PCR Chlamydia trachomatis Gonnorhée fait le : Orientation pour stérilet d urgence : Remise d échantillons : Rendez-vous avec un médecin de la CPES/Clinique jeunesse le / / Dr AAAA MM JJ ÉVALUATION DE L INFIRMIÈRE POUR INITIER LA CONTRACEPTION HORMONALE OU LE STÉRILET 5 sur 6

17 Rendez-vous avec un médecin traitant : Dr Doit prendre rendez-vous d ici : Rendez-vous avec l infirmière au besoin : / / AAAA MM JJ Counselling fait : Mode d action, utilisation, effets secondaires, gestion des oublis du contraceptif choisi avec le feuillet remis Informations sur le renouvellement du contraceptif Double protection Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) ressources dépistage ITSS Informations sur contraception orale d urgence Remise de condoms : Remise de documentation : / / Signature de l infirmière AAAA MM JJ ÉVALUATION DE L INFIRMIÈRE POUR INITIER LA CONTRACEPTION HORMONALE OU LE STÉRILET 6 sur 6

18 ANNEXE 5 FORMULAIRE DE LIAISON OC , version no 3 : Initier une contraception hormonale ou un stérilet pour une période de 12 cycles (mois) Date : / / AAAA MM JJ Nom et prénom de la personne : Date de naissance : / / AAAA MM JJ J ai procédé à l évaluation de la personne ci-haut mentionnée. Elle est une candidate à la prise de contraceptifs hormonaux. Aucune des contre-indications énoncées dans l ordonnance collective n est présente. Cette personne a reçu l enseignement relatif à l utilisation du contraceptif hormonal indiqué cidessous (cocher un seul produit). Contraceptif oral combiné : présentation 21 comprimés présentation 28 comprimés présentation 91 comprimés MONOPHASIQUES MULTIPHASIQUES Alesse MD /Aviane MD /Belesse MD / Minestrin MD 1/20 Linessa MD Miranova MD Brevicon MD 0,5/35/Ortho MD 0,5/35 Min-Ovral MD /Portia MD Lolo MD Brevicon MD 1/35/ Natazia MD Ortho MD 7/7/7 Ortho MD 1/35/Select MD 1/35 Cyclen MD /Previfem MD Seasonale MD Synphasic MD Demulen MD 30 Seasonique MD Tri-Cyclen MD /Tri-Previfem MD Loestrin MD 1,5/30 Yasmin MD /Palendra MD Tri-Cyclen Lo MD Marvelon MD /Apri MD /Marfem MD / Ortho-Cept MD Yaz MD /Eloine MD Triquilar MD /Enpresse MD Certains contraceptifs oraux inscrits dans le tableau ci-dessus peuvent ne pas encore être sur le marché. Timbre contraceptif : Evra MD Anneau vaginal contraceptif : Nuvaring MD Contraceptif oral à progestatif seul : Micronor MD Injection contraceptive : Dépo-Provera MD /Suspension injectable d acétate de métroxyprogesterone Stérilet cuivre : lévonorgestrel : Nom et prénom de l infirmière : Téléphone : Signature de l infirmière : No de permis : Nom du médecin répondant ou de l IPSPL : No de permis du médecin : Téléphone : No de prescripteur de l IPSPL : Téléphone : VERSO

19 Résumé de l ordonnance collective de contraception hormonale ou de stérilet À l intention de l infirmière et du pharmacien ORDONNANCE COLLECTIVE Initier une contraception hormonale ou un stérilet pour une période de 12 cycles (mois) OC version no 3 Référence à un protocole : non Date d entrée en vigueur : / / Date de révision prévue : / / Professionnels visés par l ordonnance et secteurs d activités Les infirmières habilitées qui possèdent la formation, les connaissances et les compétences nécessaires et qui travaillent dans les secteurs suivants du CSSS de l Énergie : Infirmières à la clinique de prévention en sexualité; Infirmières en milieu scolaire. Les pharmaciens communautaires exerçant leur profession sur le territoire du Québec. Groupe de personnes visées ou situation clinique visée Usagères en bonne santé qui ont besoin de contraception hormonale ou d un stérilet. ORDONNANCE COLLECTIVE ADOPTÉ PAR Présidente du CMDP No de permis Date Dr Sylvie-Sonia Tremblay 97307