157. Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

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1 Sommaire 157. Tumeurs du poumon, primitives et secondaires diagnostic, attitude thérapeutique et suivi

2 Tumeurs primitives Adénocarcinome (dont bronchiolo alvéolaire) et carcinome épidermoïde = les plus fréquent Autres = carcinome à petite cellule, à grande cellule, adénosquameux, sarcomatoïde et tumeurs neuro endocrines Facteurs de risque = tabac, particules chimiques, irradiation, infection (EBV, BK), fibrose pulmonaire

3 Imagerie Diagnostic - Radiographie thoracique en première intention - TDM thoracique avec injection de produit de contraste Bilan d extension - TDM abdomino pelvien (plus performant que l échographie) - TDM et/ou IRM cérébrale avec injection de produit de contraste, scintigraphie osseuse et clichés centrés en fonction de l examen clinique et/ ou du projet thérapeutique - PET scan en fonction du projet thérapeutique (bonne valeur prédictive négative pour les adénopathies, métastases et nodule pulmonaire solitaire ; pas si métastases au scanner) - IRM thoracique pour le syndrome de Pancoast Tobias (envahissement médullaire, vasculaire) si le scanner est insuffisant

4 Aspect radiologique Nodule ou masse (>3 cm) +- excavée (parois épaisses, irrégulières, niveau hydro aérique) consolidation +- bronchogramme aérique, opacités en verre dépoli

5 Masse excavée adénocarcinome Consolidations, forme pseudo pneumonique carcinome bronchiolo alvéolaire

6 Aspect radiologique Atélectasie obstruction complète (tumeur, adénopathie) opacité systématisée, rétractile avec attraction de la coupole, du médiastin et due hile, pincement costal, redistribution vasculaire Pneumonie obstructive en association avec broncho mucocoèles, bronchectasie, condensation, bronchogramme liquidien Hyper clarté si obstruction incomplète (trappage et/ou vasocontriction localisée) Atélectasie du lobe supérieur droit

7 Aspect radiologique Envahissement hilaire, mediastinal Impactions mucoïdes, épaississement péri bronchique Syndrome de Pancoast Tobias : tumeur apicale avec envahissement costal, médullaire, vasculaire TDM : masse apicale envahissant le canal rachidien Syndrome de Pancoast Tobias

8 TNM Tx Non évaluable ou cellules malignes dans l'expectoration ou liquide de lavage bronchique mais non visualisée T0 Pas de tumeur primitive décelable Tis Cancer in situ (biopsie, immunofluorescence) T1 3 cm, n'atteignant pas la bronche souche T2 > 3 cm et/ou envahissement de la plèvre viscérale et /ou association à un trouble ventilatoire n'atteignant pas tout le poumon T3 extension directe paroi thoracique (apex), diaphragme, plèvre médiastinale, péricarde pariétal ; atteinte bronche souche mais carène respectée ; trouble ventilatoire de tout un poumon T4 atteinte médiastin, cœur, gros vaisseaux, œsophage, corps vertébral, carène ; lésions tumorales satellites dans le même lobe ; pleurésie maligne Nx non évaluable N0 absence d adénopathie métastatique N1 adénopathies homolatérales péribronchiques et/ou homolatérales hilaires N2 adénopathies médiastinales homolatérales et/ou sous-carénaires N3 adénopathies hilaires controlatérales, scalèniques homolatérales ou controlatérales ou susclaviculaires Mx non évaluable M0 Pas de métastase à distance M1 Métastases à distance incluant les lésions tumorales nodulaires dans des lobes différents

9 Tumeurs secondaires Voie hématogène Site métastatique de 30% des néoplasies (chez l enfant : rhabdomyosarcome, sarcome d Ewing, osteosarcome, néphrobastome) Nodules multiples de tailles différentes («lâcher de ballons») micro nodules multiples (miliaire) Nodule pulmonaire solitaire +- calcification, nécrose, cavitation, remaniements hémorragiques Nodules multiples Métastases d un cancer gastrique

10 Biopsie sous scanner Radiologie interventionnelle Indication = suspicion de néoplasie (avec souvent une fibroscopie non contributive), surtout si lésion périphérique Contre indication = troubles sévères de l hémostase, fonction respiratoire altérée, HTAP, mauvaise compliance, pneumonectomie controlatérale Complications = pneumothorax, hémorragie alvéolaire, embolie gazeuse Radiofréquence Thermo ablation Indication = lésion primitive ou secondaire localisée, sans adénopathie, de moins de 35 mm de diamètre, accessible, à distance structures «noble» (cœur, artère pulmonaire, veine pulmonaire, bronche lobaire, aorte)

11 Sommaire Hamatochondrome Tumeur bénigne pulmonaire la plus fréquente Aspect typique (50% des cas) - Contours réguliers - Taille < 2,5 cm - Densités graisseuses au scanner (entre 120 et 40 UH) - Calcifications en «pop corn» TDM : nodule parenchymateux avec calcifications en «pop corn»