Techniques d Imagerie des perforantes de l artère épigastrique inférieure avant chirurgie de reconstruction mammaire par lambeau DIEP

Transcription

1 Techniques d Imagerie des perforantes de l artère épigastrique inférieure avant chirurgie de reconstruction mammaire par lambeau DIEP S AUBRY (1,2), O LAURENT (1), J PAUCHOT J (2,3), J JEHL (1), E DELABROUSSE (1), B KASTLER (1, 2) (1) PÔLE D IMAGERIE (2) LABORATOIRE I4S (3) CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTRICE CHU BESANÇON, FRANCE

2 Introduction En reconstruction mammaire autologue, la technique de lambeau à partir des perforantes de l artère épigastrique inférieure est de plus en plus utilisée L imagerie pré-opératoire des perforantes de l artère épigastrique inférieure DIEP est essentielle pour le chirurgien car elle permet un gain de temps considérable pendant l opération NB : Lambeau DIEP = Deep Inferior Epigastric Perforators Flap

3 Objectifs Rappel concernant la technique du lambeau DIEP Décrire l anatomie normale de l artère épigastrique inférieure et ses variantes Décrire les techniques d imagerie i pré-opératoire é des perforantes de l artère épigastrique inférieure avant reconstruction mammaire : l échodoppler, l angioscanner et l angioirm Discuter les avantages et les inconvénients de ces trois techniques

4 Technique chirurgicale du lambeau DIEP TRAM Lambeau musculo cutané du muscle droit de l abdomen Prélèvement d un segment de l artère épigastrique inférieur, D une portion du muscle Et de la graisse sous-cutanée Puis anastomose avec l artère mammaire interne DIEP Lambeau à partir des perforantes de l artère épigastrique inférieure Prélèvement de la graisse sous cutanée Dissection d une perforante (ou plusieurs) de l artère épigastrique inférieure jusqu à l artère épigastrique inférieure Muscle droit intact NB : lambeau TRAM = Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap

5 Technique chirurgicale du lambeau DIEP Avant Après

6 Anatomie de l artère épigastrique inférieure Origine : Artère iliaque externe juste avant son passage sous le ligament inguinal Trajet : Ascendant dans la gaine en arrière du grand droit Terminaison i : Anastomose avec l artère thoracique interne homolatérale Anastomoses : Branches ventrales des artères lombaires; Artères intercostales; Artère épigastrique superficielle Branches : Branche crémastérique et pubienne, Cercle artériel péri-ombilical, Branches perforantes

7 Imagerie : TDM Protocole : Acquisition hélicoïdale Temps artériel post injection Hélice de haut en bas avec ROI dans l aorte Ou de bas en haut avec ROI dans l artère fémorale Reconstruction filtre mou, FOV 25cm maxi Topogramme

8 Imagerie : TDM Post traitement : Repérage de la projection cutanée des perforantes de l artère épigastrique inférieure sur une reconstruction en VRT de l abdomen VRT AngioTDM 64 barettes, MIP 10mm

9 Imagerie : IRM Protocole : Acquisition 3D EGT1 FatSat à 20s et 50s après injection de gadolinium Post traitement : Idem VRT IRM 3T, Coupe axiale 3mm

10 Imagerie : Doppler Protocole : Balayage de la paroi abdominale avec un transducteur linéaire haute fréquence (8-15 MHz), et repérage cutané des perforantes Réalisé la veille ou le matin de l opération Repérage cutané Echo-Doppler Couleur

11 Chirurgie À partir du repérage, dissection du lambeau jusqu à la perforante et à l artère épigastrique inférieure

12 Discussion Excellente corrélation entre le repérage par l imagerie et la chirurgie TDM Echo Lambeau

13 Discussion Excellente corrélation entre TDM et IRM TDM IRM

14 Discussion Excellente corrélation entre TDM et US mais l US présente des faux positifs (vaisseaux superficiels non perforants) et nécessite un entrainement

15 Discussion Fusion d images TDM - EchoDoppler

16 Discussion Dissection virtuelle du lambeau

17 Discussion

18 Discussion VRT, face VRT, profil

19 Discussion Lambeau réel de profil Lambeau «virtuel» de profil

20 Discussion Attention aux erreurs techniques! Si les perforantes sont repérées sur une reconstruction axiale MIP de 10mm, il risque d y avoir un décallage d un centimètre dans l axe Z IRM, même patiente TDM Attention au Slip qui déforme l abdomen!

21 Discussion TDM Vs US Meilleure concordance Meilleure précision (Se = %, Sp = %) Réalisé à distance Vs Réalisé la veille ou le jour de l intervention Meilleure sensibilité : VPP = 100% pour les perforantes de gros calibre Meilleure reproductibilité inter-observateur Absence d irradiation Iode Vs Absence d injection Coût TDM US

22 Discussion TDM Vs IRM Meilleure résolution spatiale Absence de RX Iode Vs Gadolinium Temps d acquisition court Vs Apnée de 26 secondes Meilleur contraste entre Muscle et Vaisseaux Sensibilité équivalente Résultats à confirmer : 1 seule étude rétrospective sur 10 cas publiée TDM IRM

23 Conclusion L imagerie pré-opératoire avant lambeau DIEP est désormais indispensable : Diminution de la durée opératoire et du taux de complication L angioscanner est actuellement d examen de référence mais pour des raisons de radioprotection, l IRM devrait être préférée Malgré ses avantages en terme de coût et de toxicité, l EchoDoppler Couleur est dépassée par l imagerie en coupes

24 Remerciements Les auteurs remercient chaleureusement Mme Stéphanie Rognon, manipulatrice en IRM, et M Samuel Bourdenet, manipulateur en TDM pour leur précieuse aide technique Contact : Dr Aubry Sébastien, saubry@chu-besancon.fr,