ITEM 282 : SPONDYLARTHROPATHIE

Transcription

1 ITEM 282 : SPONDYLARTHROPATHIE CLINIQUE Terrain Atteinte axiale = Sd pelvirachidien Atteinte articulaire périphérique Entésopathies périphériques Atteinte extraarticulaire Efficacité des AINS - ATCD familiaux de SPA / Psoriasis - HLAB27 (/!\ 8% de la population HLA B7) - ATCD infectieux récent si arthrite réactionnelle : Urétrite Cervicite - Diarrhée Dorsolombalgies inflammatoires chroniques 3 mois - Horaire inflammatoire Raideur matinale par le repos par l exercice - Début à la charnière thoraco-lombaire Extension descendante puis ascendante - Raideur axiale (mesurée par l indice de Schöber) - Puis ankylose rachidienne (Disparition de la lordose lombaire, mesurée par la distance L3 mur = 1 er signe) avec ampliation thoracique limitée Sacroiliite : - Douleurs fessières inflammatoire - Unilatérale Bilatérale ou à bascule (évocateur ++) - Déclenchée par le cisaillement des sacroiliaques Signe du trépied = Douleur à la pression du sacrum Manœuvre d écartement en décubitus dorsal / rapprochement en décubitus ventral Test de cisaillement vertical et horizontal par appui sur genou à 90 de flexion Appui monopodal Test de Patrick - Signes négatifs : Pas de trajet radiculaire Pas de caractère neurogène Oligoarthrite des MI : Touche les grosses articulations (genou puis cheville) Coxite Main : - Arthrite des IPD : Rhumatisme psoriasique - Arthrite MP et IP + synovite = Dactylite = Doigt/orteil «en saucisse» - MI - Talalgie +++ bilatérale ou à bascule Horaire inflammatoire Débute le matin au lever (1 er pas) - pdt la journée Localisation : Plantaire inf (sous le calcanéus) Post (achilléen +/- bursite) - Rechercher systématiquement d autres enthésites : Palpation de la tubérosité tibiale antérieure Epine ischiatique Grand trochanter Oculaire : Uvéite antérieure aiguë Uni ou bilatérale ou à bascule Digestive : MICI Cutanée : Psoriasis Cardiaque : IAo TdC TdR Péricardite Myocardite rapide des douleurs sous AINS Réapparition rapide à l arrêt Radio Rachis CTL F + P Bassin Face Pieds Profil PARACLINIQUE - Signe de Romanus : Vertèbre carré (érosion du rebord antérieur du CV) - Syndesmophytes - Colonne bambou (ossification des ligaments intervertébraux) Sacro-iliite - Stade 0 : Sacro-iliaque normale - Stade 1 : Pseudo-élargissement des berges par déminéralisation - Stade 2 : Erosion des berges Aspect en timbre poste - Stade 3 : Condensation des berges - Stade 4 : Fusion des berges (Ankylose) Entésopathies - Stade 0 : Infra-radiologique (Enthèse inflammatoire Visible en écho) - Stade 1 : Erosion/irrégularité du cortex Ostéopénie sous-chondrale sur la zone d insertion osseuse de l enthèse - Stade 2 : Erosion + Apposition périostée débutante sur la zone d insertion

2 Rx thorax IRM rachis DL + sacroiliaque Scinti osseuse - Echographie EFR ECG ETT - Stade 3 : Ossification cicatricielle de l enthèse (= enthésophyte) Fibrose pulmonaire tardive - Diagnostic précoce - Plateaux vertébraux Interlignes articulaires post Berges sacroiliaques HypoT1/HyperT2 Gado + homogène - Diagnostic d enthésites - Scinti très sensible / peu spécifique - Echo : Œdème de l enthèse Trouble ventilatoire restrictif tardif par ankylose TdR TdC - IAo COMPLICATIONS Rénale Respiratoire Cardiaque Os Iatrogène - Amylose AA - Néphropathie à IgA secondaire Syndrome restrictif Fibrose pulmonaire Dysplasies bulleuses kystiques des apex TdC Iao Ostéoporose +/- fracture Complications des TTT CRITERES DIAGNOSTIQUES Critères d Amor Diagnostic de spondylarthropathie si > 6 points Signes cliniques ATCD Douleurs nocturnes et/ou raideur matinale lombaires ou dorsale 1 Douleurs fessières uni ou bilatérales 1 Douleurs fessières à bascule 2 Oligo-arthrite asymétrique 2 Doigt ou orteil «en saucisse» 2 Talalgie ou autre entésopathie 2 Iritis 2 Urétrite non gonoccoccique ou cervicite < 1 mois avant le début de l arthrite 1 Diarrhée < 1 mois avant le début de l arthrite 1 Présence ou ATCD de psoriasis et/ou balanite et/ou entérocolopathie chronique 2 Radio Sacro-iliite radiologique : - Stade 2 si bilatérale - Stade 3 si unilatérale Génétique HLAB27 + Ou ATCD familiaux de pelvispondylite Sd de Reiter Psoriasis- Entérocolopathies chroniques Sensibilité au TTT Amélioration en 48h des douleurs par AINS et/ou rechute en 48h des douleurs après leur arrêt Critères de l ESSEG Diagnostic de spondylarthropathie si un critère majeur + un critère mineur Critères majeurs Critères mineurs - Douleurs rachidiennes inflammatoires avec raideur matinale - Amélioration par l exercice - Début avant 45 ans - Durée > 3 mois Synovites asymétriques ou prédominantes aux MI ATCD familiaux de spondylarthropathie d uveite d entérocolopathie Psoriasis Maladie inflammatoire intestinale Urétrite Cervicite Diarrhée aiguë < 1 mois avant le début de l arthrite 3 2 2

3 Diarrhée aiguë Douleurs fessières à bascule Enthésopathie Sacroiliite radiologique - Stade 2 si bilatérale - Stade 3 si unilatérale TRAITEMENT MEDICAMENTEUX MTX Bilan pré-thérapeutique NFS BHC Créatininémie - βhcg CI - Hépatopathies - I. rénale - Allaitement/Grossesse - Vaccins vivants EI - Cytopénies - PNP interstitielle - Hépatite - Infections - Autre : Tb digestifs Alopécie Surveillance NFS BHC Créatininémie Si toux ou dyspnée : Arrêt du MTX Cs Rx+/- TDM thorax AntiTNFα Indications - Patient sous MTX à dose maximale tolérée pendant 3 mois + PR active ou évolutive : DAS 28 > 5,1 ou > 3,2 + corticodépendance - PR vierge de TTT de fond si atteinte structurale précoce sévère /!\ Toujours en association avec le MTX Bilan pré-thérapeutique CI EI - NFS EPP - βhcg - BHC - Sérologie VHB VHC VIH après accord - AAN Si + : Ac antiadn natifs - Rx thorax IDR ou Quantiféron - Mise à jour des vaccinations + Grippe et pneumocoque - Eradication des foyers infectieux : BU Panoramique TDM sinus - Infection évolutive - Néoplasie ou hémopathie actuelle ou < 5 ans - I. cardiaque NYHA III ou IV - Maladie démyélinisante (SEP) - Grossesse/allaitement - Infections - Néoplasies - Allergie Eruption au point d injection - Lupus induit Surveillance NFS - Transaminase AINS CI - Allergie - UGD récent ou évolutif - Grossesse > 6 ème mois Allaitement - Insuffisance rénale Hépatique Cardiaque sévère - Asthme à l aspirine et/ou allergie croisée aux autres AINS (syndrome de Widal) - Erysipèle Cellulite infectieuse - Diverticulite - Foyers infectieux dentaires IM EI - Gastrotoxicité corticoïdes et aspirine - Risque hémorragique avec AVK Thrombolytiques Antiagrégants plaquettaires - Risque d hypoglycémie avec sulfamides hypoglycémiants - Risque de surdosage en lithium et en phénytoïne - effets hypotenseurs des diurétiques IEC - AEAII - Gastrotoxicité : UGD

4 Prévention par IPP si > 65 ans ou ATCD d UGD - Néphrotoxicité : IRAF (sujet âgé ++) NTI aiguë immunoallergique Hyperkaliémie - Sd hémorragique - Allergie - Gynéco : Tocolyse Fermeture prématurée du CA I. rénale fœtale - Oligoamnios Surveillance - Clinique : Poids TA Signes d UGD : Selles noires Hématémèse Dl épigastriques - Bio : NFS Créat BH Iono ITEM 282 : SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (SPA) CLINIQUE Syndrome pelvirachidien prédominant ++ PARACLINIQUE Biologie - Syndrome inflammatoire peu intense - HLAB27 /!\ Sa négativité n exclut pas le diagnostic Sa positivité n affirme pas le diagnostic Imagerie - Radio rachis CTL F+P Bassin Face Pieds profil Rx thorax Atteinte pelvirachidienne - IRM du rachis DL + sacroiliaques +/- scinti osseuse et échographie des enthèses C - Respiratoire : EFR Bilan préthérapeutique - Cardiaque : ECG +/- ETT MTX : NFS BHC Créatininémie βhcg AntiTNF : - NFS EPP - βhcg - BHC - Sérologie VHB VHC VIH après accord - AAN Si + : Ac antiadn natifs - Rx thorax IDR ou Quantiféron - Mise à jour des vaccinations + Grippe et pneumocoque - Eradication des foyers infectieux : BU Panoramique TDM sinus CRITERES DIAGNOSTIQUES : CRITERES DE NEX-YORK MODIFIES Diagnostic si critère radiologique + 1 critère clinique Critères cliniques Lombalgie avec raideur Chronique > 3 mois - par l effort Non amélioré au repos Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans les plans sagittal et frontal Limitation de l ampliation thoracique par rapport aux valeurs normales corrigées pour l âge et le sexe Critère radiologique Sacro-iliite radiologique : - Stade 2 si bilatérale - Stade 3 si unilatérale Facteur de mauvais pronostic fonctionnel CRITERES PRONOSTIQUES Facteur de handicap important

5 Clinique - Coxite - Dactylite - Début < 16 ans - Résistance aux AINS Paraclinique - Syndrome inflammatoire majeur - Ankylose rachidienne - Ankylose respiratoire (Sd restrictif) - Ankylose sacroiliaque PRISE EN CHARGE Education/Information - Pathologie Evolution TTT : Indications/EI/Observance - RHD : Arrêt du tabac - Dormir sur un plan ferme en décubitus ventral - Pendant les poussées : Repos / Entre les poussées : Activité physique Rééducation 1 ère intention - AINS matin et soir (forme LP) Efficacité < 48h sur les douleurs Rechute < 48h si arrêt Echec à dose maximale pendant 1 semaine : Changement de famille d AINS Echec successif de 3 AINS = Echec des AINS - ATG + Myorelaxant - TTT locaux : Infiltration corticoïde : arthrite atteinte rachidienne - enthésite Synoviorthèse isotopique : arthrite TTT de fond TTT classique : - Indication : réponse insuffisante aux AINS + TTT locaux - Arthrite périphérique : Sulfasalazine ou MTX - Rhumatisme psoariasique : MTX ou léflunomide AntiTNF α : Prescription initiale hospitalière Indication : Forme active + Echec de 3 AINS pdt 3 mois + TTT locaux + TTT classiques TTT associés - Kinésithérapie : Pendant les poussées : Physiothérapie antalgique Hors poussées : Travail en extension du rachis Travail de l amplitude respiratoire Apprentissage d un autoprogramme de lutte contre l enraidissement - Ergothérapie TTT chirurgical - Coxite invalidante résistante au TTT médical : PTH - Ostéotomie rachidienne : Cyphose invalidante - TTT d une fracture rachidienne Pseudarthrose rachidienne Psychosocial - Prise en charge à 100% - ALD30 - Soutien psychologique Association de patients Surveillance Clinique / 3-6 mois - Atteinte axiale : SF : EVA Nbre de réveils nocturnes Cl : Taille Indice de Schober Lordose lombaire Cyphose dorsale Ampliation thoracique Sd restrictif - Atteinte articulaire périphérique SF : NAD Cl : NAG - Enthésopathie : Nbre d enthèses douloureuses - Atteintes extra-articulaires Psoriasis : Surface cutanée atteinte MICI : Diarrhée Poids Syndrome carentiel Uvéites : Nbre Intensité Cardiaque : Signes d I. cardiaque Palpitations Syncope ECG Index d activité BASDAI = Auto-questionnaire sur douleur/fatigue/dérouillage matinal Indice fonctionnel BASFI - Complications : BU Paraclinique - Biologique : VS et/ou CRP si syndrome inflammatoire initial

6 - Radio / 2-3 ans : Rachis cervical P Lombaire F + P Bassin de Face ITEM 282 : RHUMATISME PSORIASIQUE Clinique Bio Imagerie TTT Forme périphérique Forme axiale - Femme > Homme - Homme > Femme - Indépendant de HLAB27 - Liée à HLAB27 - Atteinte distale Asymétrique - Sacroiliite asymétrique peu - Touche les IPD symptomatique - Onychopachydermopériostite = - Rachialgies inflammatoires Pathognomonique cervicodorsales = Onychose psoriasique + Epaississement douloureux des parties molles + ostéopériostite Loca : Hallux Autres orteils - Syndrome inflammatoire +/- élevé - FR négatif (DD pour la forme périphérique) +/- Hyperuricémie +/- HLAB Lésions destructrices : Erosion marginale Ostéolyse - Lésions reconstructrices : Hyperostose Appositions périostées Enthésiophytes Ankylose - Talon : Erosion + Reconstruction = Epine - Sacroiliite asymétrique calcanéenne - Rachis : - Orteils/Doigts : Syndesmophystes grossiers asymétriques Pincement de l interligne Elargissement de Ossification en «agrafe» l interligne par ostéolyse Ankylose Résorption de la houppe phalangienne (aspect en pointe de crayon de la dernière phalange) - Pas d ostéophyte - Symptomatique : AINS ATG Corticothérapie - TTT locaux : Infiltrations de corticoïdes articulaires - Kinésithérapie : Physiothérapie ATG Renforcement musculaire Travail des amplitudes articulaires - Kiné respiratoire - Ergothérapie Podologie - TTT de fond : MTX +++ : Efficacité cutanéo-articulaire AntiTNF : Efficacité cutanéo-articulaire + ralentissement de la progression des lésions radio Sulfasalazine - Leflunomide ITEM 282 : ARTHRITE REACTIONNELLE Terrain Sujet jeune HLAB27 + ATCD récent d infection génitale (urétrite/cervicite) ou digestive Clinique - Signes généraux : Début brutal - Fièvre - Atteinte articulaire : Oligoarthrite asymétrique des MI - Atteinte extra-articulaire Oculaire : Conjonctivite bilatérale Uvéite antérieure Cutané : Pustulose palmo-plantaire Kératodermie EN Muqueuse : Erosions du gland col cavité buccale - Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter = Syndrome oculo-urétro-synovial = Oligo-arthrite Urétrite Conjonctivite - Kératodermie blénorragique de Vidal et Jacquet = Oligoarthrite Urétrite Kératodermie palmo-plantaire Biologie - Bactériologie : Hémoculture BU-ECBU Coproculture si diarrhée - Bilan IST (+partenaire) : Sérologie chlamydia, mycoplasme, VIH, VHB, VHC, TPHA- VDRL PCR chlamydia sur 1 er jet d urine

7 Ponction articulaire TTT Liquide inflammatoire Stérile Pas de micro-cristaux - TTT symptomatique : AINS - TTT ATB : Si infection active - IST : Dépistage/TTT des partenaires Education Proposer vaccin VHB et contraception ITEM 282 : AUTRES SAPHO MICI Spondylarthropathie indifférenciée Synovite Acné Pustulose Hyperostose - Ostéite Atteinte périphérique évoluant en parallèle de l atteinte digestive Atteinte axiale évoluant indépendamment Enthésite périphérique = Manifestation la plus fréquente