Tests de diagnostic rapide de la tuberculose
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- Antoinette Bibeau
- il y a 7 ans
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1 Tests de diagnostic rapide de la tuberculose Point de vue du clinicien Hélène Ferrand Service de maladies infectieuses et tropicales Hôpital Bichat-Claude Bernard
2 Tests de diagnostics rapides de la tuberculose pulmonaire 1) Trois cas cliniques 2) Performance des tests 3) Quelle place en routine? 4) Perspectives
3 Tuberculose : oui ou non? Cas clinique 1 Homme de 38 ans Sénégalais, VIH négatif Toux/Expecto/Sueurs 3 BK crachats, 3 BK tubages, aspi bronchique, LBA et BK post-fibro: Examen direct négatif
4 Tuberculose: oui ou non Délai diagnostique +++ Risques: Perdu de vue, contagiosité et retard au traitement Intérêt des tests moléculaires de diagnostic rapide?
5 Tuberculose chez le patient VIH +? Cas clinique 2 Homme de 43 ans VIH+ CD4=8 Fièvre, AEG Toux BK tubage : BAAR+ M. non tuberculosis? Test moléculaire de diagnostic rapide?
6 Prévalence du VIH pour les nouveaux cas de TB dans le monde en 2011 (OMS) Il faut développer un test diagnostic rapide et performant de la tuberculose
7 Suspicion de TB multi-résistante Cas clinique 3 Homme de 19 ans Tchéchène ATCD TB traitée VIH négatif Toux/Expecto/Sueurs 3 BK crachats Examen microscopique négatif Test moléculaire de diagnostic et détection de résistance?
8 Emergence des TB multi-résistantes Prévalence mondiale : cas en 2011 Mortalité TB-MDR élevée: décès en 2010 (surtout si co-infection VIH ou TB-XDR) Raccourcir le délai diagnostique: - Eviter un traitement inapproprié - Réduire la contagiosité - Améliorer la survie Rapports OMS 2011 et 2010
9 Diagnostic bactériologique de la tuberculose Stratégie classique Microscopie négative Microscopie positive CULTURE Milieu solide 3 à 6 semaines Milieu liquide 5 jours à 4 semaines Antibiogramme (méthode des proportions) 4 à 8 semaines Antibiogramme 7 à 12 jours Résultats en 21 jours en moyenne
10 Limites des techniques classiques Examen microscopique Non spécifique BAAR Mycobactéries non tuberculeuses? (Terrain immunodéprimé ou insuffisant respiratoire chronique) Peu sensible Robert Koch 1882 Crachats - Sensibilité: 50-70% - Sensibilité très diminuée chez VIH+: 20-50% Getahun, Lancet 2007 Theron, AJRCCM 2011
11 Limites des techniques classiques Culture et antibiogramme Laboratoire de niveau 3 Techniciens qualifiés Lenteur des résultats Nombreux pays n ont pas accès aux cultures
12 Nouveautés dans le diagnostic bactériologique de la tuberculose Progrès technologiques ces dernières années: Identification plus rapide de M. tuberculosis Détection rapide de la résistance aux antituberculeux Tests moléculaires de diagnostic rapide Techniques d amplification des acides nucléiques
13 Diagnostic bactériologique de la tuberculose Nouveaux outils diagnostiques Microscopie négative CULTURE Milieu solide 3 à 6 semaines Milieu liquide 5 jours à 4 semaines Antibiogramme (méthode des proportions) 4 à 8 semaines Antibiogramme 7 à 12 jours
14 Xpert MTB/RIF Détection simultanée de M. tuberculosis et de la résistance à la rifampicine > 96% souches résistantes à la rifampicine: mutation sur gène rpob Résistance à la rifampicine = marqueur de MDR++
15 Boehme, NEJM 2010 Xpert MTB/RIF
16 16 jours 20 jours Xpert MTB/RIF réduit le délai diagnostique Boehme, Lancet 2011
17 Temps d initiation du traitement anti-tb avant (en vert) et durant l utilisation de Xpert MTB/RIF (en rouge) Xpert MTB/RIF réduit le délai de mise en route des anti-tb pour les TB à microscopie négative Boehme, Lancet 2011
18 18 études et prélèvements Sensibilité de Xpert MTB/RIF dans le diagnostic de TB pulm Sensibilité de 99% chez M+ et 75% chez M- Chang J Infect 2012
19 Spécificité de Xpert MTB/RIF dans le diagnostic de TB pulm Chang J Infect 2012
20 Performance de Xpert MTB/RIF dans la détection de la résistance à la rifampicine Chang, J Infect 2012
21 4 études et 5851 prélèvements Performance de Xpert MTB/RIF chez les VIH+ Pour M+, même sensibilité du test que chez VIH- Pour M-, réduction de sensibilité du test chez VIH+ Pas d impact du taux de CD4 Chang, J Infect 2012 O Grady, CID 2012 Carriquiry, PLoS One 2012
22 GenoType MTBDRplus Identification de M. tuberculosis et résistance à la rifampicine et l isoniazide (haut et bas niveau de résistance) Sur prélèvement respiratoire positif à l examen direct ou après mise en culture Nécessite des techniciens formés aux manip de PCR Spécificité excellente et sensibilité: - 77% pour la résistance à l isoniazide Mutations de résistance non détectées sur katg - 97% pour la rifampicine - 92% pour la détection de MDR Drobniewski,, Int J Tuberc Lung Dis 2012
23 Comparaison entre Xpert MTB/RIF et les autres tests moléculaires Sensibilité diagnostique de Xpert MTB/RIF par rapport aux autres test moléculaires: Sens globale Sens VIH+ Sens M- C+ Xpert MTB/RIF 86% 84% 61% MTBDRplus 76% 70% 28% LCTB 76% 70% 22% Test Xpert MTB/RIF est plus performant et plus simple à utiliser Scott, PLoS Med 2011
24 Sélectionner les indications de Xpert MTB/RIF dans la TB pulm sur crachat Recommandations OMS 2011
25 Valeurs prédictives de TB avec XpertMTB/RIF - VPN >99% dans les pays de forte et de faible prévalence: => Xpert négatif exclut la TB - VPP très aléatoire dans un contexte de faible prévalence OMS 2011
26 Place de ces tests en routine pour le diagnostic de TB pulmonaire en France Réserver ces tests aux patients ayant une probabilité prétest élevée de tuberculose. Etablir un score composite fondé sur des caractéristiques socio-démographiques et la présentation clinico-radiologique. Jarlier, Rev Mal respir 2004 Yazdanpanah, Lettre Infectiol 2012
27 Place de ces tests en routine pour dépistage de la résistance aux antituberculeux en France France, pays à faible prévalence de résistance : Environ 50 cas de TB-MDR/an (1% des cas de TB) En France en 2009, chez les cas déjà traités : - 17% résistance à l isoniazide - 14% résistance à la rifampicine => Intéressant dans cette population ++ ECDC 2011
28 Conclusion sur les tests de diagnostic rapide de la TB pulmonaire Plus performants que l examen microscopique Simples à utiliser (pas besoin de L3) Délai diagnostique de TB et de MDR raccourci Xpert MTB/RIF recommandé par l OMS en première intention si suspicion de TB chez VIH+ ou de TB-MDR Coût Xpert MTB/RIF en France : 40 le test Aujourd hui, la culture reste la méthode de référence Evaluer l utilisation des tests moléculaires en pratique courante en France
29 Perspectives Validation de Xpert MTB/RIF pour le diagnostic de TB extrapulmonaires: Premiers résultats encourageants selon les localisations Coût-efficacité de Xpert MTB/RIF pour le diagnostic de TB avant l initiation des antirétroviraux: Stratégie coût-efficace Tortoli, ERJ 2012 Andrews, AIDS 2012
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