A.! PULCINI CHU NICE. A Pulcini 10

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1 A.! PULCINI CHU NICE

2 Faciles mais connaissance anatomique Bénéfice / risque élevé En complément d un bloc proximal Place de l infiltration Apport majeur de l échographie

3 NERFS PROXIMAUX Cluniaux Génitofémoral et I-Hypogastrique Cutané latéral de cuisse Saphène NERFS CENTRAUX Saphène Fibulaire NERFS DISTAUX Blocs de cheville (ou du pied)

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5 Jochum 2002

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17 ECHOGRAPHIE

18 Ropi 0,15 ml/kg Miller BR Pediatric Anesthesia 2010

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22 Douleurs Post opératoires Chroniques

23 Technique souvent discutée Très superficiel (aiguille 25 mm) En stimulation: 2 réponses possibles En échograhie: se centrer sur le col Injection : 10 à 12 ml Risque potentiel neurologique Attention au garrot

24

25 NERF SCIATIQUE Double NERF FEMORAL Fémoral Sciatique Saphène Fibulaire Tibial Saphène Antérieur Postérieur

26 Superficiels TERRITOIRES DU PIED Profonds Saphène Fibulaire superficiel Fibulaire profond Tibial Sural Tibial Fibulaire

27 TOUT LE PIED PEUT ETRE ANESTHESIE PAR CINQ BLOCS AU NIVEAU DE LA CHEVILLE

28 Anesthésiques locaux Courte durée : lidocaïne mépivacaïne 1-1,5% Longue durée: ropivacaïne 0,5-0,75% Adjuvants Clonidine Adrénaline à discuter Un bloc sensitif suffit le plus souvent

29 1 Malléole interne 2 Bord antérieur tendon d Achille 3 4 cm en amont de la malléole 4 En arrière de l artère tibiale 1 Point de ponction 5 Direction céphalique, profondeur 15 mm D Moore

30 Nerf postérieur : Tibial ( et plantaires ) tibial alrf Saphène Fibulaire Sural Tibial

31 alrf Recherche par neurostimulation Réponse : flexion plantaire des orteils

32 Repères Ponction alrf Profondeur Injection Injection lente ( douloureuse ) 5 à 8 ml

33 Ponction plus haute? 7 cm au dessus de la malléole Approche en stimulation patients Lévobupi 0,625% Analyse des réponses La ponction distale est plus efficace Doty R. Anesth Analg 2006

34 Tibial en échographie Dalens

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36 5-Tendon Calcanéen 2-Tendon m. T post. 1-Tibia 3-Tendon m.t. post 4- Tendon m. LF orteils 6- Vx Tibiaux 7-N. Tibial

37 Mise en place de cathéter péri nerveux Pose par stimulation et /ou échographie Perfusion continue par pompe électrique ( + bolus ) Ou élastomérique, à domicile Durée 48 heures maximum Indication: Hallux valgus

38 Protocole écrit obligatoire Débit: 4 à 5 ml / h, bolus possible 4ml ( 30 min ) Produit: Ropivacaïne 0,2 % ( 2 mg/ml) Associé à un traitement per os «rescue» Prévoir réseau infirmière à domicile et Centre d appel

39 Cathéter à domicile Macaire - Sfar 2001 échecs incidents Fémoral 1/21 0 Tibial 2/29 0 Sciatique poplité 0/7 0 Ropivacaïne 0,2% 5 ml/ h 40 patient Hallux valgus Ropi 0,375% 5 ml/ h 48 heures Mêmes résultats patients très satisfaits Ferrer Gomez C. Rev Esp anest rean 2007

40 alrf Ponction et stimulation alrf Montée du cathéter 10 mm

41 alrf Final Pompe élastomérique ( 5 ml / h )

42 Bloc du nerf Fibulaire superficiel alrf Dalens D Moore

43 BLOC DU NERF FIBULAIRE SUPERFICIEL Saphène Fibulaire superficiel REPERES Ligne inter malléolaire basse Tendon fléchisseur hallux INJECTION Infiltration sous dermique Direction latérale vers malléole ext. 4 à 6 ml Ponction injection alrf

44 BLOC DU NERF FIBULAIRE SUPERFICIEL Utiliser des aiguilles à biseau court alrf

45 Dalens

46 SPN ATA N. Fibulaire superficiel ( profondeur 8-10 mm) Artère Tibiale antérieure

47 Fibulaire profond Trajet profond Zone profonde osseuse T. Extenseurs communs T. jambier antérieur T. Extenseur hallux D Moore

48 BLOC DU NERF FIBULAIRE PROFOND Les repères 1 1- La ligne inter malléolaire 2- Tendon extenseur hallux 5 3- Tendon extenseur commun 4- Artère pédieuse 4 5- Tendon jambier antérieur 3 2 Ponction Même point d entrée que le Fib. Superficiel

49 BLOC DU NERF FIBULAIRE PROFOND Aiguille à biseau court de 25 mm En profondeur, mm Contact osseux, retirer avant injection 3 4 ml

50 Fibulaire profond en échographie D Moore Dalens

51 Fibulaire profond en échographie Bloc d installation plus rapide 18 patients randomisés 5 ml de Chloroprocaïne Début d installation 10 min Antonakakis JG Reg Anesth Pain Med 2010 D Moore

52 Bloc du nerf sural Sural D Moore

53 BLOC DU NERF SURAL REPERES alrf Partie basse de la malléole latérale Bord latéral du pied

54 BLOC DU NERF SURAL alrf Injection lente sous cutanée 4 ml

55 Arrivée de l échographie

56 Voie para veineuse 5 ml Installation plus rapide 94% à 10 min versus 56% Redborg KE Reg Anesth Pain Med 2009 D Moore

57 BLOC DU NERF SAPHENE 15-20% Injection vers partie basse de la malléole latérale Point d entrée = fibulaire 4 5 ml alrf

58

59 En pratique 3 POINTS DE PONCTION = 5 BLOCS Tibial 2- Fibulaire superficiel et profond - Saphène 3- Sural ml

60 Blocs du pied et Ambulatoire Perte de la proprioception plantaire résiduelle possible Béquilles La persistance d un bloc sensitif permet la sortie Anticiper la levée des blocs Traiter une douleur (systémique, bloc S. sous écho) Information écrite au patient

61 CONCLUSIONS Blocs faciles, d apprentissage rapide Rapport bénéfice risque élevé Intérêt du repérage échographique Place en ambulatoire

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