Retentissement de l étude EPIPPAIN (douleur des gestes chez le nouveau-né) au sein d une équipe de réanimation : «Étude des retraits d adhésifs»

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1 Retentissement de l étude EPIPPAIN (douleur des gestes chez le nouveau-né) au sein d une équipe de réanimation : «Étude des retraits d adhésifs» Marie-Christine Nanquette*, Dr Paul Nolent**, Patricia Cimerman***, Dr Ricardo Carbajal****, Pr Sylvain Renolleau***** *Cadre puéricultrice, **Pédiatre réanimateur, ***Infirmière de recherche clinique (CNRD), ****Pédiatre (CNRD), *****Pédiatre réanimateur, chef de service de réanimation, Hôpital d enfants A. Trousseau, Paris En 2005, notre service a participé à l étude EPIPPAIN. Il sʹagissait dʹune étude épidémiologique prospective concernant le recueil, au lit des malades, de tous les gestes douloureux et inconfortables, pratiqués chez les nouveau nés du 1 er au 14 e jour dʹhospitalisation. Cette étude a été réalisée dans 13 services de réanimation néonatale et pédiatrique de la région Île de France pendant une période de 2 mois. Au total, gestes ont été répertoriés chez 430 nouveau nés, répartis en pour les gestes douloureux et pour les gestes inconfortables. Parmi les gestes douloureux, retraits d adhésifs ont été répertoriés (soit 17,9 % du total des gestes douloureux). À l hôpital Armand Trousseau, 37 enfants ont été inclus et 881 retraits dʹadhésifs ont été effectués. Ce chiffre important nous a mis en tête de liste des réanimations d Île de France quant au nombre dʹadhésifs par enfant et nous a fortement questionnés. Soucieux d améliorer notre prise en soins et de faire évoluer nos pratiques, nous avons réalisé, en mars 2007, une nouvelle enquête sur le retrait des adhésifs afin de connaître les caractéristiques de ces actes et de savoir pourquoi nous effectuions autant de retraits d adhésifs. Contexte Le pôle de périnatalité de l est parisien a été créé en juin 2007 avec l arrivée de la maternité de l hôpital Rothschild et le transfert des services de réanimation et de néonatologie de l hôpital Armand Trousseau, dans des nouveaux locaux de ce même site. Cette restructuration nous situe dorénavant au niveau III dans la classification des maternités. Les résultats de l étude EPIPPAIN nous ont fortement inquiétés car nous allions devenir centre de référence avec un recrutement important de nouveau nés. Notre désir était d optimiser notre pratique dans les soins donnés à ces enfants. Un groupe d infirmières et de puéricultrices s est intéressé au problème très rapidement. S il fallait changer nos pratiques, voire les prescriptions, il était important que cela puisse se faire avant l augmentation du recrutement d enfants nouveau nés. But de l'étude Le but de cette étude est de relever les différents types d adhésifs retirés dans le service et de connaître les pratiques dʹanalgésie et de sédation associées à ces retraits ainsi que les techniques infirmières réalisées lors de ces gestes. 67

2 Questionnaires aux soignants Matériels et méthodes En novembre 2006, un groupe de cinq infirmières, puéricultrices et le cadre puéricultrice sensibilisés au problème de la douleur provoquée par les soins s est constitué. Afin que toute l équipe soignante parle le même langage, une enquête par questionnaire a été réalisée afin de comprendre ce que représente un retrait d adhésif dans les soins. Une liste, la plus exhaustive possible, a été proposée (28 types dʹadhésifs différents). Chaque soignant devait : nommer les modalités de retrait de lʹadhésif : sur prescription, de façon systématique, avec protocole, sans protocole, suivant l évaluation de l infirmière/puéricultrice ; donner son opinion sur la douleur et lʹinconfort selon le type dʹadhésif. Résultats Ce questionnaire a été rempli par 33 infirmières/puéricultrices sur un total de 40 personnes (soit 82,5 %), Cette enquête a permis dʹidentifier une liste de retraits dʹadhésifs les plus fréquemment réalisés dans le service : Tégaderm Adhésif Surduoderm Sparadrap sans Duoderm Patch EMLA Mépore Saturation Électrodes EEG Duoderm PCO2 transcutanée Poche de stomie Stéristrip Champ collant troué Poche urinaire Électrodes du BIS (Index bispectral) Nous avons voulu mettre en évidence les 4 retraits dʹadhésifs les plus fréquemment réalisés dans notre service : retrait de Tégaderm, Sparadrap sans Duoderm («moustaches»), poche de stomie, poche urinaire. Les figures ci dessous représentent les différentes modalités de retrait pour ces 4 adhésifs et lʹopinion des soignants sur la douleur et l inconfort liés au geste. 68

3 Selon l'évaluation de l'infirmière 51 % Sur prescription 5 % De façon systématique 12 % Avec protocole 24 % Sans protocole 8 % Fig. 1 : Différentes modalités de retrait des adhésifs. Inconfortable 37 % Douloureux 63 % Fig. 2 : Opinion des soignants sur la douleur et l'inconfort des 4 gestes les plus fréquemment réalisés. Tégaderm Moustaches sans duoderm Poche de stomie Poche urinaire Fig. 3 : Taux de soignants (%) considérant le retrait de ces 4 adhésifs comme douloureux. 69

4 Tégaderm Moustaches sans duoderm Poche de stomie Poche urinaire Fig. 4 : Taux de soignants (%) considérant le retrait de ces 4 adhésifs comme inconfortables. Le retrait d adhésif fait principalement référence à l évaluation de l infirmière/puéricultrice et à son ressenti. Le retrait des adhésifs se fait de façon systématique lors des «grands tours» afin de profiter du moment d éveil de l enfant lié aux stimulations lors des soins. Certains adhésifs sont considérés comme douloureux par les soignants tels que le retrait de sparadrap sans Duoderm (collé directement sur la peau) et d autres uniquement inconfortables. On constate que peu de gestes sont réalisés en rapport avec une prescription médicale mais uniquement en fonction d un protocole de soins comme ceux concernant les pansements de cathéter central, les patchs d EMLA mis en prévision des bilans sanguins et les capteurs de PCO2 transcutanées. Étude sur le retrait des adhésifs Matériels et méthodes Cette nouvelle étude a été réalisée en collaboration avec le Centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD), notre but étant de retrouver la même démarche que celle réalisée lors de l étude d EPIPPAIN. Ce travail a été mis en place sur une période de 6 semaines dʹavril à mai 2007, juste avant le déménagement du service de réanimation. Étaient inclus les nouveau nés à terme ou prématurés. Chaque enfant possédait un livret de recueil où était noté : son nom et son prénom ; sa date de naissance ; la date de son hospitalisation et sa durée ; son poids ; son terme de naissance ; le ou les types de ventilation durant son séjour ; son traitement antalgique en continu. Les 14 feuillets suivants, un par jour, permettaient à l infirmière/puéricultrice de noter toutes les heures sur 24 h le type de gestes qu elle réalisait en y associant lʹanalgésie utilisée pour le geste. Sept types d analgésie ont été répertoriés suivant les habitudes du service : IVC : traitement continu ; IVC B : traitement continu + bolus ; B : bolus ; S : saccharose ; 70

5 T : tétine ; ST : saccharose + tétine ; A : astuces (correspondant aux techniques infirmières relevant de leur rôle propre). Résultats Vingt cinq enfants ont été inclus, ils sont nés entre le 30 janvier 2007 et le 20 avril L arrivée dans le service s est faite, pour certains, en deuxième intention après transfert d une autre réanimation. Plus de la moitié étaient des filles, 14, contre 11 garçons. L âge gestationnel se situait entre 27 et 42 semaines d aménorrhée. Le poids des enfants variait entre 840 et g. Les moyennes ± DS pour lʹâge gestationnel, le poids de naissance et la durée de jours de participation ont été de 35,76 ± 3,83 SA, 2 621,60 ± 1 012,72 g, 7,52 ± 4,78 jours. Quatre enfants présentaient trois diagnostics et 13 enfants deux diagnostics. Les diagnostics retrouvés les plus fréquents étaient : prématurité ; souffrance fœtale aiguë ; inhalation du liquide méconial ; détresse respiratoire ; hypoxémie réfractaire ; occlusion digestive ; cardiopathie congénitale ; acidose métabolique ; convulsions ; canal artériel persistant ; malformations digestives ; choc septique ; HTAP ; maladie des membranes hyalines ; ictère. Quatre enfants étaient encore hospitalisés à J14 et 1 enfant est décédé durant la période de l enquête. Mille trois cent neuf retraits dʹadhésifs ont été répertoriés pendant la période de lʹétude. On remarque que 72 % (985) sont des retraits de capteur de saturation. Le nombre de retraits dʹadhésifs en excluant le capteur de saturation est de

6 Tableau 1 : Répartition des adhésifs selon le type. Type d adhésif Effectif % Tégaderm 58 4,2 Sur Duoderm 47 3,4 Sparadrap sans Duoderm 65 4,7 Patch EMLA 11 0,8 Mépore 5 0,4 Saturation , ECG 85 6,2 Duoderm 22 1,6 PCO2 transcutanée 24 1,8 Poche stomie 2 0,1 Stéristrip 24 1,8 Champ troué 8 0,6 Poche urinaire 23 1,7 Patch température 10 0,7 TOTAL Total_adhesifs_patient Fig. 5 : Total des retraits d'adhésifs par enfant durant la période de l'étude chez 25 nouveau-nés. Les boîtes indiquent les intervalles interquartiles, les barres horizontales indiquent les médianes et les barres verticales les valeurs extrêmes. 72

7 Total adhesifs par patient en excluant la saturation Fig. 6 : Total des retraits d'adhésifs par enfant durant la période de l'étude chez 25 nouveau-nés en excluant le retrait du capteur de saturation Les boîtes indiquent les intervalles interquartiles, les barres horizontales indiquent les médianes et les barres verticales les valeurs extrêmes J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 Fig. 7 : Total des retraits d'adhésifs par enfant et par jour d'hospitalisation durant la période de l'étude chez 25 nouveaunés. Les boîtes indiquent les intervalles interquartiles, les barres horizontales indiquent les médianes et les barres verticales les valeurs extrêmes 73

8 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 Fig. 8 : Total des retraits d'adhésifs par enfant et jour d'hospitalisation durant la période de l'étude chez 25 nouveau-nés en excluant le retrait du capteur de saturation. Les boîtes indiquent les intervalles interquartiles, les barres horizontales indiquent les médianes et les barres verticales les valeurs extrêmes. Type d adhésif Tableau 2 : Analgésie administrée spécifiquement pour le retrait d'adhésif en fonction du type d'adhésif. Aucun traitement Bolus Saccharose Tétine Saccharose + tétine Astuces Bolus + saccharose Bolus + tétine Astuce + saccharose Astuce + tétine Total Tégaderm Sur Duoderm Sparadrap sans Duoderm Patch EMLA Mépore Saturation ECG Duoderm PCO2 transcutanée Poche stomie Stéristrip Champ troué Poche urinaire Patch température TOTAL

9 Saccharose + tétine 36 % Astuces 2 % Aucun traitement 35 % Tétine 2 % Saccharose 11 % Bolus 14 % Type d adhésif Fig. 9 : Répartition des traitements spécifiques lors du retrait de Tégaderm. Aucun traitement Tableau 3 : Analgésie en continu en fonction du type d'adhésif. Morphine Midazolam Fentanyl Morphine + midazolam Midazolam + fentanyl Fentanyl + curares Midazolam + fentanyl + curares Tégaderm Sur Duoderm Sparadrap sans Duoderm Patch EMLA Mépore Saturation ECG Duoderm PCO2 transcutanée Poche stomie Stéristrip Champ troué Poche urinaire Patch température TOTAL Sur les 384 retraits dʹadhésifs, hors capteurs de saturation, 35 % (134) sont réalisés sans analgésie/sédation ni en continu, ni spécifiquement lors du retrait. Total 75

10 Midazolam + fentanyl 22 % Midazolam + fentanyl + curares 10 % Aucun traitement 41 % Morphine + midazolam 2 % Fentanyl 7 % Morphine 17 % Fig. 10 : Répartition des traitements en continu lors du retrait de Tégaderm. Discussion Conclusion Tout d abord cette nouvelle étude nous a sensibilisés sur notre pratique et sur le nombre de retraits d adhésifs que nous réalisons pour chaque enfant. Même si le retrait ne génère pas de douleur, il peut être perçu par l enfant comme étant inconfortable. Les limites de l enquête que nous pouvons énoncer se situent sur le type des adhésifs et sur la modalité de mise en place de l étude. Lors de l enquête EPIPPAIN, le type d adhésif n était pas stipulé. Les soignants avaient libre choix de noter l adhésif qu ils pensaient devoir noter. Dans cette nouvelle enquête, chaque adhésif était nommé, chaque soignant consultait la liste établie lors des gestes effectués. Même si le geste n était pas considéré par lui comme étant un retrait d adhésif, le soignant devait quand même le noter. Si l on ne considère pas le retrait du capteur de saturation comme un adhésif, le chiffre retrouvé lors de cette nouvelle enquête est inférieur à celui retrouvé lors de l étude EPIPPAIN. On peut penser que lors de la première enquête, certaines infirmières de Trousseau avaient considéré ce capteur comme un adhésif, ce qui a fait augmenter considérablement notre total. Les soignants considèrent le retrait du capteur de saturation comme étant très inconfortable dans plus de 50 % des cas. Dans l enquête, on constate que ce geste est fréquent (72,2 % du total des retraits dʹadhésifs). Il est par ailleurs associé à une sédation/analgésie telle qu un bolus ou une technique infirmière spécifique (astuce). Ces résultats nous montrent que l infirmière/puéricultrice est très sensible à l inconfort de l enfant lors des gestes de retraits d adhésifs quels que soient le geste réalisé, la pathologie, le mode respiratoire et l âge gestationnel de l enfant. Soucieuse de la douleur engendrée par ses soins, et avant leur réalisation, elle anticipe en effectuant un bolus ou en mettant en place une action relevant de son rôle propre lors des soins dispensés au moment des «grands tours» (toutes les 3 heures). Il est important de souligner que les infirmières/puéricultrices développent leur rôle propre et le travail en binôme avec les aides soignants, auxiliaires de puériculture. Lors de la réalisation des gestes de retrait d adhésif, des «astuces» ont été mises en place (techniques infirmières en rapport avec leur rôle propre) : humidifier une compresse pour décoller un sparadrap ou un Duoderm ; tendre la peau autour de l adhésif lorsque celui ci doit être décollé ; utiliser plus fréquemment des compresses imbibées d antiadhésif suivant le terme de l enfant ; caresser l enfant lors des gestes douloureux ; 76

11 contenir l enfant durant le geste et développer le travail en binôme ; décoller les poches de stomie ou le Duoderm dans le bain durant la toilette ; faire glisser la crème EMLA vers l extérieur du patch pour permettre la préhension du Tégaderm ; tirer le Tégaderm à l horizontale pour le décoller doucement sans tirer sur la peau ; décoller les poches urinaires en utilisant du gel de vaseline de type KY ; décoller les sparadraps avec du Benjouin ; couper les capteurs de saturation en cas de changement. En revanche le changement des prescriptions que nous avions envisagé n est pas significatif mais il est peut être important de revoir notre pratique quant à la systématisation de nos gestes. L organisation du service avec la mise en place de «grands tours» toutes les 3 heures pourrait être étalée sur une plus longue période en rapport avec le rythme du sommeil des enfants, soit toutes les 4 ou 6 heures. Le respect des rythmes de l enfant tel que le sommeil (besoin fondamental) est indispensable dans la mise en place des soins de développement en rapport avec le projet de soins et le projet médical. Remerciements Remerciements au groupe de travail pour le travail réalisé lors de l élaboration du questionnaire et de l analyse : Maud Mortas, Séverine Moisan, Élodie Delespine, Sandrine Champrenault, infirmières ; Emmanuelle Ackermann, puéricultrice. Bibliographie [1] Carbajal R, Rousseau A, Marchand B, Coquery S, Nolent P, Ducrcq S, Saizou C, Lapillonne A, Granier M, Durand P, Lenclen R, Coursol A, Hubert P, De Saint Blanquat L, Cimerman P, Shankland R., Annequin D. Gestes invasifs et traitements analgésiques chez les nouveaux nés en réanimation. Arch Pédiatr 2007 ; 14 (6) : 800. [2] Minart N, Boëlle PY, Dervillers M, Marchand B, Debuche V, Sgaggero B, Delespine M, Gasq E, Rose C, Pouvelle K, Ferreira AM, Nanquette MC, Riquier L, Laigle G, Cimerman P, Chabernaud JL, Ayachi A, Kessous K, Larzul V, Lavaud J, Carbajal R. Opinion du personnel de réanimation sur la douleur du nouveau né. Arch Pédiatr 2007 ; 14 (6) : 800. [3] Carbajal R, Nolent P, Danan C, Saizou C, Granier M, Lenclen R, Hubert P, Rousset A, Coquery S, Ducrocq S, Huon C, Durand P, Coursol A, De St Blanquat L, Cimerman P, Annequin D. Sédation, analgésie et curarisation chez les nouveau nés en ventilation mécanique. Arch Pédiatr 2007 ; 14 (6) : 801. [4] Biran V, Rose C, Pouvelle K, Ferreira AM, Nanquette MC, Riquier L, Laigle G, Sgaggero B, Marchand B, Gasq E, Dubuche V, Delespine M, Minart N, Dervillers M, Thibault P, Carbajal R. Sondes gastriques chez les nouveau nés en réanimation : pratiques analgésiques. Arch Pédiatr 2007 ; 14 (6) : 801. [5] Sgaggero B, Debuche V, Marchand B, Minart N, Dervillers M, Delespine M, Gasq E, Rose C, Nanquette MC, Pouvelle K, Ferreira AM, Laigle G, Riquier L, Cimerman P, Carbajal R. Ponctions au talon et pratiques analgésiques en réanimation néonatale. Arch Pédiatr 2007 ; 14 (6) :