Place de la MPR dans la Prise en charge de l AVC.

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1 Place de la MPR dans la Prise en charge de l AVC. Jacques Pélissier *, Isabelle Laffont Véronique Carre, Flavia Coroian, Jérome Froger, Emilie Viollet, Frédéric Pellas Fédération HU de MPR. Montpellier-Nîmes Michel Enjalbert **, Catherine Leblond CRF Bouffard-Vercelli, Cerbère UFR Médecine Montpellier-Nîmes Jacques Pélissier * = Coordination SSR régionale LR Mihel Enjalbert **= Coordination SSR 66

2 Prise en charge de l AVC: de l urgence au domicile 1 Imagerie ± Thrombolyse 2 Orientation SSR - HAD Domicile / Institution Phase préhospitalière Phase hospitalière 3 Phase post AVC Alerte Hôpital Sortie 1 an

3 1 1- De l alerte à la prise en charge en ES Pour toute suspicion d AVC % recours au 15 (1) Délai symptôme / 1 er contact médical / Imagerie (2-3) %Expertise neuro vasculaire (% appel) (4) % évaluation neurologique (5) % réalisation IRM (6) % Interprétation imagerie (7) Pour tout AVC confirmé %orientation en UNV (8) AVC éligible à la TL & infarctus cérébral confirmé Délai expertise neuro vasculaire (9) % thrombolyse (10) 2 2- Prise en charge hospitalière à la phase aiguë Aspirine (12) Evaluation, diagnostic et prise en charge en rééducation/réadaptation (taux, délai) (13-14) Explorations fonctionnelles complémentaires (15) Recherche troubles cognitifs (16) Pneumopathie d inhalation (17) Héparine (18) Délai explorations vaisseaux cou pour AIT (19) Projet de soins / Projet de vie (20-24) Proposition orientation par évaluation médicale pronostic et besoins (21) Structure d orientation (taux, délai) (22-23) Contact avec professionnels libéraux (25) TTT appropriés (26) Courrier de sortie (27) 2013 HAS Dr Leperre- Desplanques Pour tout service Organisation de la prise en charge (11) 3 3 Des IPC sur les 3 étapes de la prise en charge des AVC 3- Prise en charge 1ère année post AVC En SSR Formation patient entourage au suivi du TTT (28) Projet de Vie/Soins adaptés (29) Court Terme Information recours au 15 (30) Mesure PA (31) Evaluation observance / tolérance au TTT (32) Exposition au tabac (33) Moyen terme Bilan lipidique (34) Hygiène de vie (alimentation, poids) (35-36) Long terme TTT approprié : aspirine, statines à un an (37-38) Consultation neurologue 1 ère année (39) Correspondance Médecin traitant Neurologue (40) Evaluation Qualité de vie/handicap (41)

4 1 1- De l alerte à la prise en charge en ES Pour toute suspicion d AVC % recours au 15 (1) Délai symptôme / 1 er contact médical / Imagerie (2-3) %Expertise neuro vasculaire (% appel) (4) % évaluation neurologique (5) % réalisation IRM (6) % Interprétation imagerie (7) Pour tout AVC confirmé %orientation en UNV (8) AVC éligible à la TL & infarctus cérébral confirmé Délai expertise neuro vasculaire (9) % thrombolyse (10) 2 2- Prise en charge hospitalière à la phase aiguë Aspirine (12) Evaluation, diagnostic et prise en charge en rééducation/réadaptation (taux, délai) (13-14) Explorations fonctionnelles complémentaires (15) Recherche troubles cognitifs (16) Pneumopathie d inhalation (17) Héparine (18) Délai explorations vaisseaux cou pour AIT (19) Projet de soins / Projet de vie (20-24) Proposition orientation par évaluation médicale pronostic et besoins (21) Structure d orientation (taux, délai) (22-23) Contact avec professionnels libéraux (25) TTT appropriés (26) Courrier de sortie (27) 2013 HAS Dr Leperre- Desplanques Pour tout service Organisation de la prise en charge (11) 4 3 Des IPC sur les 3 étapes de la prise en charge des AVC 3- Prise en charge 1ère année post AVC En SSR Formation patient entourage au suivi du TTT (28) Projet de Vie/Soins adaptés (29) Court Terme Information recours au 15 (30) Mesure PA (31) Evaluation observance / tolérance au TTT (32) Exposition au tabac (33) Moyen terme Bilan lipidique (34) Hygiène de vie (alimentation, poids) (35-36) Long terme TTT approprié : aspirine, statines à un an (37-38) Consultation neurologue 1 ère année (39) Correspondance Médecin traitant Neurologue (40) Evaluation Qualité de vie/handicap (41)

5 Phase Hospitalière MCO = UNV ou USINV Intervention précoce de la MPR mais aussi Médecine Gériatrique, Médecine. Issu du concept de Stroke Unit Trialists Collaboration How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative systematic review of the randomised trials. Stroke Unit Trialists Collaboration. Stroke 1997 ; 28 : Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database of systematic Reviews. 2007, Issue 4. CD DOI: / CD pub2. Pour la MPR, les éléments retenus comme importants sont: prise en charge rééducative précoce, mobilisation précoce, même pour les AVC les plus sévères ; intensité de la rééducation individuelle ; prise en charge multidisciplinaire coordonnée grâce à des temps en réunion de synthèse ; équipes formées spécifiquement à la prise en charge de l accident vasculaire cérébral ; patient et famille inclus dans le processus. Langhorne P and Legg L. Evidence behind stroke rehabilitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74;18-21

6 Pourquoi? Quel bénéfice en terme de résultat fonctionnel et de résultat économique? Gains significatifs pour les patients sévèrement atteints (NIHS >16) Gains pour patients avec déficit modéré ou intermédiaire (prévient les complications!) Préparation du retour au domicile pour les moins sévèrement touché (NIHS <6) Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database of systematic Reviews. 2007, Issue 4. CD DOI: / CD pub2. Guidelines European Stroke Organisation (ESO). J Rehabil Med 2009; 41:99-111

7 Phase Hospitalière MCO = UNV ou USINV mais aussi Médecine Gériatrique, Médecine. Intervention précoce de la MPR Bilans précoces en vue d une optimisation des orientations Dépistage et prévention des complications Encadrement des rééducateurs/évolution des pratiques Orientation

8 UNV avec intervention de l équipe de MPR UNV «tête de réseau» de la prise en charge précoce et réactive de l AVC pour un territoire Circulaire DHOS/DGS/DGAS n du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Para 2.2 médecine physique et de réadaptation ( son intervention dès la phase aiguë de la maladie est indispensable pour mettre en place précocement l'activité de rééducation et l'orientation de la réadaptation et prévenir les surcomplications fonctionnelles) ; un kinésithérapeute disponible pendant la journée pour débuter très précocement la rééducation et éviter les complications posturales et de décubitus ; Guidelines European Stroke Organisation (ESO). J Rehabil Med 2009; 41: Importance ergothérapeute et orthophoniste.. Plan AVC Axe 2 : mettre en œuvre des filières de prise en charge et les systèmes d information adaptés.

9 Le plan AVC Axe 2 : mettre en œuvre des filières de prise en charge et les systèmes d information adaptés Concrètement pour chaque UNV: Une structure de rééducation précoce: désordres moteurs (posture, préhension, marche), désordres cognitifs (aphasie, négligence), désordres viscéraux (déglutition), prévention troubles orthopédiques et complications de l immobilité = kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes coordonnée par un médecin MPR. Une filière active d aval dont la fluidité est assurée par une régulation médicale efficace (médecin de MPR et gériatre). Constitution de la filière fonction de l offre et charte de fonctionnement.

10 Phase Hospitalière SSR = SSR Neurologique, SSR Personnes Agées Intervention effective de la MPR mais aussi SSR Non spécialisé. o Rééducation = Récupération des déficiences cognitives, motrice (posture, marche, préhension) et viscérales (déglutition, éxonération). Prévention des complications neuroorthopédiques, viscérales (pneumopathie, infection urinaire), cutanées (escarre). o Réadaptation et Réinsertion = conforme au projet de vie. Apprentissages des techniques de suppléance, aménagement du domicile, accompagnement social (aide humaine, intervention médico-sociale ). o Education Thérapeutique du Patient (ETP) : prévention secondaire, contrôle du risque neuro-cardio-vasculaire, lutte contre la sédentarité.

11 Plasticité cérébrale Récupération péri lésionnelle plus favorable Rupture de balance inter hémisphérique Stimuler hémisphère lésé Inhiber hémisphère sain Neuro dévelopmentale Part périphérique Non transfert des acquis Implication/motivation Importance du feedback Non utilisation acquise Théories de l apprentissage

12 Réadaptation et Réinsertion Quels Enjeux Technologiques? Simulateur de conduite (Grau du Roi) Détection des désordres moteurs et cognitifs rendant difficile la conduite automobile Apprentissage en situation. Adaptations

13 Phase Hospitalière SSR = SSR Neurologique, SSR Personnes Agées Intervention effective de la MPR mais aussi SSR Non spécialisé. o Rééducation = Récupération des déficiences cognitives, motrice (posture, marche, préhension) et viscérales (déglutition, éxonération). Prévention des complications neuroorthopédiques, viscérales (pneumopathie, infection urinaire), cutanées (escarre). o Réadaptation et Réinsertion = conforme au projet de vie. Apprentissages des techniques de suppléance, aménagement du domicile, accompagnement social (aide humaine, intervention médico-sociale ). o Education Thérapeutique du Patient (ETP) : prévention secondaire, contrôle du risque neuro-cardio-vasculaire, lutte contre la sédentarité. Sous action 2.3. : Diffuser aux patients et à leurs aidants des documents d information sur l AVC et sur l accompagnement du handicap. (N+R) Sous action 2.4. : Former les aidants familiaux sur l AVC et à l accompagnement du handicap. (N+R) Action 3 : Développer l éducation thérapeutique du patient (ETP) Sous action 3.1. : Développer l éducation thérapeutique pour les patients à risque d AVC. (N+R) Sous action 3.2. : Développer l éducation thérapeutique pour les patients victimes d AVC. (N+R)

14 Phase au domicile Consultation de suivi mais aussi EPAHD, FAM ou MAS Action 6 : Définir le contenu d une consultation «bilan» post AVC, l expérimenter et la mettre en œuvre. (à titre expérimental= 5 régions, AVC) (N+R) Elle a un double objectif : assurer un bilan clinique Verra-t-elle et cognitif, avec le un jour but d éducation? thérapeutique du patient, de rééducation et réinsertion (sociale et professionnelle) dans le cadre du nouveau projet de vie du patient. améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d AVC en limitant les risques d évolution ou d aggravation des séquelles et en prévenant les récidives, dans le respect de la dignité des personnes. Dans les 2 à 6 mois suivant l accident aigu, au mieux pluridisciplinaire, peut être confiée à un praticien neurologue, cardiologue, gériatre ou médecin de Médecine Physique et Réadaptation (MPR) en fonction de l état et des besoins du patient, à lui de s entourer des avis que l état physique ou fonctionnel du patient impose.

15 Parcours de soin en MPR: la cas de l AVC Le parcours de soins en MPR les besoins du patient, la place et les objectifs d'une prise en charge en MPR, les moyens humains, matériels (grandes lignes), leur chronologie. Il est basé sur la prise en compte : de la sévérité des déficiences ainsi que les facteurs personnels et environnementaux selon le modèle de la Classification Internationale du Fonctionnement.

16 AVC DEFICIENCES LIMITATION ACTIVITE RESTRICTION PARTICIPATION MOTRICES SENSORIELLES COGNITIVES MARCHE PREHENSION AVQ FAMILIALE SOCIALE PROFESSIONNELLE FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX FACTEURS PERSONNELS 4 parcours de soins différents tenant compte de - la sévérité des déficiences, - du pronostic fonctionnel Modulés en fonction de facteurs contextuels selon le modèle de la CIF.

17 Parcours de soin en MPR: la cas de l AVC 4 Catégories : Catégorie 1 : une seule déficience. Catégorie 2 : plusieurs déficiences. Catégorie 3 : Plusieurs déficiences dont au moins des troubles des fonctions cognitives et / ou troubles du comportement Catégorie 4 : AVC gravissime. A : Déficiences sans difficulté ajoutée. B : Environnement matériel inadapté. C : Inadaptation ou insuffisance du réseau médical. D : Difficultés sociales et psychosociales. E : Autre pathologie médicale avec impact fonctionnel. F : Pathologie psychiatrique avec impact fonctionnel.

18 Prise en charge de l AVC: de l urgence au domicile Phase Hospitalière MCO = UNV ou USINV Cas idéal: équipe dédiée MPR (3 fois /sem), kinésithéapeute, ergothérapeute, orthophoniste, diététicienne... Prévue par la Circulaire DHOS/DGS/DGAS n du 3 novembre: Indicateur HAS 13 et 14 : Evaluation, diagnostic et prise en charge en rééducation/réadaptation (taux, délai) Qu en est-il dans la réalité (démographie, moyens humains dédiés?) 1 Imagerie ± Thrombolyse 2 Orientation SSR - HAD Domicile / Institution Phase préhospitalière Phase hospitalière 3 Phase post AVC Alerte Hôpital Sortie 1 an

19 Alerte Hôpital Sortie 1 an Prise en charge de l AVC: de l urgence au domicile Phase Hospitalière SSR = SSR Neurologique Cas proposé: 4 lits de SSR neuro pour 1 lit de soins intensifs. Prévue par la Circulaire DHOS/DGS/DGAS n du 3 novembre: Fluidité de la filière AVC MCO-SSR = Données Trajectoire Enquête HCL Transfert AVC UNV-MPR : Délai = délai AVC-demande 8 j, négociation-échange 1j, délai demande-transfert MPR 5j Transfert SSR = 18% en 1998, 48% en 2010 (Trajectoire). L unité SSR neurologique standard est-elle toujours la plus adaptée? PB de la Rééducation Post Réanimation? 1 Imagerie ± Thrombolyse 2 Orientation SSR - HAD Domicile / Institution Phase préhospitalière Phase hospitalière 3 Phase post AVC

20 Consultations U U U MCO SSR MS Urgences Domicile HAD Domicile MAS, FAM USLD Domicile Une Filière Dynamique Orientation des patients Ressources d aval Sources de financements réactives (MDPH) Qualité, Sécurité et.proximité Des ruptures (bed-blocker) Absence d aval Source de financements aréactive Autres. (isolement social, deuil de la fonction non fait, famille) Un gâchis Perte pour le patient (structure inappropriée, perte de chance) Perte pour la société (filière bloquée) Perte financière 20

21 c v c v c v c v c v Et en Languedoc Roussillon = 5 UNV UNV CHU Montpellier (16 lits) MPR = 0.5 ETP Kiné = 2 ETP, Ergo=0.5 ETP, Ortho=0.5 ETP CRF: RRN Grau du Roi, Bourgès Castelnau, Sce MPR Lapeyronie, Hop Paul Coste-Floret Lamalou UNV CHU Nimes (10 lits) MPR = 0 ETP, 3hX3 fois /sem Kiné = 1 ETP, Ergo=0.7 ETP, Ortho=0.4 ETP CRF: RRN Grau du Roi, RR Géria Carémeau, Bourgès Castelnau UNV CH Carcassonne (6 lits) MPR = 0 ETP, 3hX2 fois /sem Kiné = 1 ETP, Ergo=0 ETP, Ortho=0.3 ETP CRF: clinique du Sud Carcassonne, SSR neurologique Limoux UNV CH Béziers (6 lits) MPR = 0 ETP? Kiné = 0.2 ETP, Ergo=0.5 ETP, Ortho=0.2 ETP UNV CH Perpignan (8 lits) MPR = 0.5 ETP, (staff pluridisciplinaire avec les médecins des 4 centres spécialisés SSR neuro ) Kiné = 1.3 ETP, Ergo=0.2 ETP,Ortho=0.3 ETP CRF: La Pinède, Saint-Estève - Mer, Air, Soleil, Collioure, Le Floride, Le Barcarès, Centre Bouffard-Vercelli, Cerbère CRF: Hop Paul Coste-Floret et CRf La Petit Paix Lamalou, SSR Polyvalent Béziers.

22 c v c v c v c v c v Et en Languedoc Roussillon = 5 UNV UNV CHU Montpellier (16 lits) MPR = 0.5 ETP Kiné = 1 ETP, Ergo=0.5 ETP, Ortho=0.5 ETP CRF: RRN Grau du Roi, Bourgès Castelnau, Sce MPR Lapeyronie, Hop Paul Coste-Floret Lamalou UNV CHU Nimes (10 lits) MPR = 0 ETP, 3hX3 fois /sem Kiné = 1 ETP, Ergo=0.7 ETP, Ortho=0.4 ETP CRF: RRN Grau du Roi, RR Géria Carémeau, Bourgès Castelnau UNV CH Carcassonne (6 lits) MPR = 0 ETP, 3hX2 fois /sem Kiné = 1 ETP, Ergo=0 ETP, Ortho=0.3 ETP CRF: clinique du Sud Carcassonne, SSR neurologique Limoux UNV CH Béziers (6 lits) MPR = 0 ETP? Kiné = 0.2 ETP, Ergo=0.5 ETP, Ortho=0.2 ETP UNV CH Perpignan (8 lits) MPR = 0.5 ETP, (staff pluridisciplinaire avec les médecins des 4 centres spécialisés SSR neuro Kiné = 1.3 ETP, Ergo=0.2 ETP,Ortho=0.3 ETP CRF: La Pinède, Saint-Estève - Mer, Air, Soleil, Collioure, Le Floride, Le Barcarès, Centre Bouffard-Vercelli, Cerbère CRF: Hop Paul Coste-Floret et CRf La Petit Paix Lamalou, SSR Polyvalent Béziers.

23 Conclusion 1. Le médecin de MPR intervient aux 3 phases de la PEC de l AVC: initiale (UNV), de récupération (SSR Neurologique), de suivi (Médico-Social). 2. Evolution significative des techniques de soin. 3. Organisation en Parcours de Soin. Rôle de la MPR dans l orientation du patient et la coordination des soins. 4. Evolution vers une pratique ambulatoire pour les cas les moins déficients.