A BOUCHEZ-BUVRY MCU-PH PARIS XIII

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1 A BOUCHEZ-BUVRY MCU-PH PARIS XIII ABB 2 1

2 Muqueuse Glandes = sécrétion Glandes annexes exocrines = digestion endocrines = homéostasie Musculeuse Muscle strié : 1/3 sup œsophage Muscle lisse en 2 ou 3 couches Innervation ABB 3 EXTRINSEQUE +++ muscle strié glandes, vaisseaux, muscle lisse CHOLINERGIQUE 1/2 colon : X sacré ADRENERGIQUE D1 L2 NANC INTRINSEQUE +++ muscle lisse coordination de activité motrice plexus sous muqueux de Meissner plexus myentérique d Auerbach ABB 4 2

3 Parasympathique crânien Sympathique dorsolombaire Ganglion cœliaque Ganglion mésent sup Ganglion mésent inf Parasympathique sacré ABB 5 Muqueuse Sous-muqueuse Couche musculaire interne Couche musculaire externe Séreuse Terminaisons libres Plexus sous muqueux De Meissner (sensitif) Plexus myentérique D Auerbach (moteur) SN extrinsèque ABB 6 3

4 Neurones entièrement contenus dans la paroi (corps, axone et dendrites) La plus importante anatomiquement et fonctionnellement Activité modulée par le SNA (extrinsèque) ABB 7 Plexus s/s muqueux de Meissner Sensitif Contrôle sécrétions et débit sanguin Plexus myentérique d Auerbach Moteur Entre la longitudinale externe et la circulaire interne ABB 8 4

5 Rôle Broiement, écrasement, homogénéisation Education et sensation du goût Masséters, temporaux, ptérygoïdiens Mécanismes nerveux réflexe : inhibition de la contraction tonique par stimulation mécanique volontaire : morsure 135KG entre molaires 25 à 90 Kg entre canines 11 à 25Kg entre incisives centre : cortex moteur ABB 9 Temps volontaire buccal Projection en AR dans le pharynx Appui sur voûte palatine Contraction muscles de la langue et des joues mâchoire fermée Sélection du contenu buccal Propriétés physiques (volume, goût, poids, ) Temps réflexe ABB 10 5

6 Temps volontaire buccal Temps réflexe : séquence stéréotypée temps pharyngé : 1sec Modification forme pharynx Fermeture oropharynx : face post langue Fermeture nasopharynx : élévation voile palais Fermeture orifice respiratoire Déplacement os hyoïde (Haut et Avant) Ascension du larynx Contraction CV VE Contraction paroi post et latérale pharynx pousse bol vers œsophage temps œsophagien ABB 11 Temps volontaire buccal Temps réflexe temps pharyngé : 1sec ABB 12 6

7 Temps volontaire buccal Temps réflexe temps pharyngé : 1sec temps œsophagien : 5 à 10 sec vitesse 2 à 4 m/s rapidité : liquides>solides 5 à 15 ml/déglutition déglutition sèche : ouverture de la trompe d Eustache ABB 13 Sphincter supérieur (SSO) Contraction tonique cricopharyngien Innervation extrinsèque 20 cm H 2 O Corps de l œsophage Ppl<P B insp, exp Sphincter inférieur (SIO) Zone de haute pression, 2 à 4 cm H 2 O Contraction couche circulaire Ach et Gastrine ABB 14 7

8 SSO Relaxation puis onde de pression Corps œsophage Ondes de pression = 40 cm H 2 O Pas d ondes rétrogrades SIO Lors de la déglutition Relaxation dès début déglutition Suivie d une onde de pression (20 cm H 2 O) ABB 15 Augmentation de P Neuromédiateurs Ach, α + Hormones Gastrine, PgF2, motiline, bombésine Médicaments β - Anti vomitifs??? Aliments Protides, glucides Diminution de P Neuromédiateurs VIP, NO Dopa, Sérotonine, α -, β + Hormones Glucagon, CCK, Pg E1, E2 Progestérone, œstrogènes Médicaments Atropine, Théo, Contraceptifs, Morphine Aliments Lipides, Chocolat, Menthe Alcool, Caféine, Tabac ABB 16 8

9 Stimuli Mécanorécepteurs voile palais et piliers Voies afférentes Glossopharyngien (IX), laryngé sup (X), Maxillaire sup Centres Bulbe Organisation préfigure chronologie Voies efférentes X, XII ABB 17 Fibres sensitives Mécano-R Langue Voile Langue Voile Pharynx SIO ABB 18 9

10 Petites cellules mononuclées en amas Entrée de Ca ++ PA Actine + myosine Fibres obliques Cellule musculaire lisse digestive Pas de limite de glissement actine/myosine très grande variation de L Nexus : transfert électrique de information Secousse musculaire lente et récupération très lente (recaptage du Ca ++ par RE) ABB 19 Cellule musculaire lisse digestive Potentiel de repos = -50mv, instable Potentiel de membrane : Ach, étirement Stabilisé par Adr (sortie K + ) Pas de plaque motrice PA Variables en amplitude ( loi du tout ou rien) Apparaissent quand potentiel de membrane atteint une certaine valeur Potentiel à plateau / Rythme électrique de base (REB) ABB 20 10

11 Potentiel à plateau ou rythme électrique de base (REB) Variations oscillantes du potentiel de membrane 2mV, périodiques, lentes, propagées Couche musculaire longitudinale externe > contraction PA survient à l acmée : synchronisation? Cellules pace maker Indépendantes de innervation extrinsèque Variation de pompe Na + Fréquence de estomac vers grêle (3 à 11/min) Motiline :participe ou module ABB 21 Œsophage et estomac proximal Potentiel de pointe Potentiel de repos stable Estomac au dessous du cardia Potentiel de repos instable (REB) Potentiel de pointe Phénomènes mécaniques Potentiel de pointe = Contraction Puissance de contraction = f (amplitude du potentiel à plateau, importance et durée des ondes rapides) ABB 22 11

12 Cellules musculaires lisses : 2 ou 3 couches Longitudinale externe Circulaire interne Oblique (estomac) Innervation intrinsèque et extrinsèque Mouvements de segmentation Mouvements de propulsion ABB 23 Segmentation Sans propulsion Broyage Contraction myogène, indépendante de innervation (intrinsèque et extrinsèque) Contraction circulaire Rôle des potentiels à plateau (REB) Surtout dans le grêle ABB 24 12

13 Contraction des 2 couches musculaires Isolées ou répétées Sens oral-aboral Propagées Onde P transitoire et variable Type I, II ou III Action permissive du potentiel à plateau (REB) Intégrité du SNI Propulsion ABB 25 Propulsion Contraction des 2 couches musculaires Action permissive du potentiel à plateau (REB) Intégrité du SNI Mécanisme réflexe Stimulus mécanique ou chimique (lest) Neurone sensitif : sérotonine, SP, NANC Neurone moteur :Ach ABB 26 13

14 CI LE P Enregistreur Circulaire interne contractée Circulaire interne relaxée Longitudinale externe relaxée Longitudinale externe contractée ABB 27 Fundus : remplissage volume sans pression (relaxation reflexe vago-vagale) accumulation concentrique des aliments prolonge action amylase salivaire Apparition de activité motrice : ½ distale estomac Contractions circulaires Cellules pace maker Propagées vers pylore ABB 28 14

15 Fundus Pas d activité péristaltique Relaxation réflexe NANC (VIP/NO) Pylore Corps et Antre Péristaltisme Type I : non propulsives Type II : propulsives Type III : contractions toniques ABB 29 Contraction couche longitudinale Toutes les 90 à 120 min Phases I, II et III Propagés au grêle Rôle de balai En période de jeûne Complexes Myoélectriques Migrants (CMM) ABB 30 15

16 Complexes Myoélectriques Migrants (CMM) Phase I : dure 35 à 65 min pas d activité propulsive (ondes lentes à EMG) Phase II : dure min ondes irrégulières PA irréguliers contractions irrégulières et propagées Phase III : 5-10 min activité régulière PA/onde lente = 1/1 bouffées de contractions propagées ABB 31 En période post prandiale Phase II : activité électrique irrégulière Persiste tant qu il y a des aliments dans l estomac Coordination électrique gastro-duodénale (SNI) ABB 32 16

17 Fundus Pas d activité péristaltique Relaxation réflexe NANC (VIP/NO) Pylore Corps et Antre Péristaltisme Type I : non propulsives Type II : propulsives Type III : contractions toniques ABB 33 Contrôle myogénique Agents neurocrines, endocrines et paracrines Ach, Gastrine durée et amplitude des potentiels à plateau durée et puissance de contraction Bombésine, enképhalines, SP VIP, NA, sécrétine, neurotensine ABB 34 17

18 Contrôle nerveux Parasympathique Contraction tonique de estomac Péristaltisme antral Atropine relaxation estomac Vagotomie Tronculaire : vidange Sélective stase Suprasélective 0 Sympathique Relaxation estomac péristaltisme ABB 35 Contrôle nerveux Réflexes gastro-intestinaux Fundo-antral (mécanorécepteurs) Duodéno-gastriques (chémorécepteurs) Gastro-entérique (mécanorécepteurs) Intestino-gastrique (mécanorécepteurs) ABB 36 18

19 Contrôle hormonal Gastrine, CCK, VIP, Somatostatine, sécrétine : Estomac proximal : P capacité Pylore : contraction de réservoir Antre Gastrine, CCK : péristaltisme VIP, sécrétine, glucagon, GIP : Motiline : CMM Neurotensine : ABB 37 Pylore Régule le passage dans le grêle «Moulin antral» Evacuation intermittente volume grand vitesse rapide liquide > solide Régulation ABB 38 19

20 Régulation Stimulus duodénal : Osmorécepteurs [H + ] Graisses Viscosité Effecteur hormonal : sécrétine ABB 39 Position en position allongée Cycle circadien Plus rapide le matin Volume et composition du repas Taille des aliments, AG ralentit la VG Composition du chyme P osmotique, ph, AG, viscosité Stress Age ABB 40 20

21 Période interprandiale: CMM Contraction couche longitudinale Rôle de balai Phases I, II et III I : dure 35 à 65 min, pas d activité contractile (ondes lentes à EMG) II : dure min, ondes irrégulières, PA irréguliers, contractions irrégulières et propagées III : 5-10 min, activité régulière, PA/onde lente =1/1, bouffées de contractions propagées ABB 41 Période postprandiale Mouvements de segmentation contraction circulaire interne rôle fragmentation SNI Activation/désactivation des neurones mésentériques par les mécanorécepteurs Mouvements péristaltiques ABB 42 21

22 CI Mouvements péristaltiques contraction longitudinale puis circulaire propagation orale-aborale stimulus mécanique, distension LE P Enregistreur ABB 43 Myogène Ondes lentes, fréquence duodénum iléon Nerveux SNI Segmentation (circulaire interne) Péristaltisme (circulaire et longitudinale) SNE Parasympathique (X): Sympathique : Réflexes extrinsèques Hormonal Motiline : CMM ABB 44 22

23 Prédominance Musculature Circulaire et Lenteur A jeun Activité aléatoire, périodes de silence Bouffées de contraction segmentaires non propulsives Période post prandiale Mouvements segmentaires soutenus, prolongés, non propagés haustra stimulés par étirement 5HT, Ach, Hn, SP Mouvements propulsifs en masse «réflexe gastro-colique (gastrine)» ou spontané (le matin) ou stimulation extrinsèque (SNE, SNC) ABB 45 Lenteur et Musculature Circulaire Prédominante Nycthémère Nuit : silence 5h : pic activité segmentaire et péristaltique Matinée : activité modérée Repas de midi : pic moteur (2h) Après midi = matinée Repas du soir = repas de midi ABB 46 23

24 Myogène Ondes lentes : naît de la circulaire, fréquence oral-aboral Activité électrique rapide SSB (short spike bursts) : 1,5 à 3 s non propagées LSB (long spike bursts) : 10-20s contractions segmentaires ou ondes péristaltiques ABB 47 Nerveuse SNI : segmentation, péristaltisme SNE Parasympathique excitateur X : colon proximal Nerf pelvien : colon descendant Sympathique inhibiteur Réflexes extrinsèques : ou Intestino-colique Colo-colique Colo-colique Hormonale Controversée Gastrine et CCK ABB 48 24

25 Arc réflexe Sensitif : nerf honteux (S2, S3, S4) Sensation de besoin : nerf pelvien Sensation douloureuse : nerf hypogastrique Moteur Strié : nerf honteux (SNS) Végétatif nerf hypogastrique(l1- L4) nerf pelvien (S2-S4) SNI Rectum Sphincter interne Sphincter externe R. recto-rectal excitateur Nerf hypogastrique Nerf pelvien Nerf honteux R. recto-anal inhibiteur Anus R. recto-anal excitateur ABB 49 Continence sphincter interne lisse Myogène SNE : hypogastrique et racines sacrées Tonus auto-entretenu (moëlle) sphincter externe strié et releveur de l anus : (MNα) sacrés angulation rectum/canal anal (muscles rectopubaux). Angle anorectal Coccyx Spincter interne Muscle releveur de l anus Pubis Spincter externe 25

26 Moëlle lombaire Nerf hypogastrique Rectum R. recto-rectal excitateur Nerf pelvien Moëlle sacrée Sphincter interne Sphincter externe R. recto anal inhibiteur Anus Nerf honteux R. recto-anal excitateur ABB 51 Remplissage ampoule distension sensation de réplétion et besoin (20 ml) tenso-récepteurs contraction rectale propulsive (reflexe rectorectal excitateur) SI (reflexe recto anal inhibiteur : RRAI) SE (reflexe recto anal excitateur : RRAA) Réflexe d accomodation Si volume > SI puis relaxation SE et expulsion Rectum Sphincter interne Sphincter externe R. recto-rectal excitateur Nerf hypogastrique Nerf pelvien Nerf honteux R. recto-anal inhibiteur Anus R. recto-anal excitateur ABB 52 26

27 Expulsion facilitée par augmentation de la pression abdominale contraction du plancher pelvien position qui efface l angle canal anal/rectum. ABB 53 27