RTC 3D ORGANE Radiothérapie conformationnelle. au curage axillaire

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1 RTC 3D ORGANE Radiothérapie conformationnelle du cancer du sein Envahissement massif des ganglions axillaires Envahissement massif des ganglions axillaires au curage axillaire

2 Recommandations de Saint Paul de Vence Radiothérapie et irradiation du creux axillaire N- et curage suffisant : JAMAIS de radiothérapie axillaire Radiothérapie du creux axillaire discutée en RCP : GS+ sans reprise de curage axillaire CA insuffisant (< 7N prélevés) é : N+ : tenir compte du ratio ganglions atteints / prélevés Le nombre de rupture capsulaire n intervient pas dans la décision N- : tenir compte du nombre total de ganglions g prélevés et des autres facteurs pronostiques locaux et généraux CA suffisant > 7 : en cas d envahissement massif et tenant compte du ratio entre le nombre de N+/prélevés Accord de professionnels

3 POSITIONNEMENT DE LA PATIENTE Positionnement sur un plan incliné (MedTec) Scanner: pas de 2 à 4 mm Bille sur centre tg = mi-longueur entre lim inf et lim sup Racine interne (clinique) Limite sup (tête clavicule, l glande mammaire) Racine externe (clinique) Limite inf (1,5 cm sous sillon mammaire)

4 CONTOURAGE

5 CONTOURAGE Aires ganglionnaires

6 Aire ganglionnaire sus-claviculaire Le CTV est délimité par: - En avant: 5 mm en dessous du contour cutané - En arrière: apophyses p vertébrales latérales et plèvre - En dedans: tendon du muscle sterno-cléido-mastoidien, bord externe du lobe thyroidien, la trachée et l œsophage - En dehors: 2/3 interne de la clavicule - En haut: plan parallèle à la clavicule à 3 cm de celle-ci - En bas: plan parallèle à la clavicule, à hauteur de son bord inférieur

7 Aire ganglionnaire g sus-claviculaire

8 Aire ganglionnaire sous-claviculaire Il correspond au drainage lymphatique allant de la dissection axillaire chirurgicale jusqu au sommet de l aisselle. Le CTV est délimité par: - En avant: muscle pectoral - En arrière: muscle de la fosse antérieure de l omoplate - En dedans: paroi thoracique - En dehors: aire axillaire - En haut: bord inférieur de la clavicule E b li it é i d ill i é é d li - En bas: limite supérieure du curage axillaire, repéré par des clips chirurgicaux

9 Aire ganglionnaire sous-claviculaire

10 Aire ganglionnaire axillaire Le CTV est délimité par: - En avant: muscle pectoral - En arrière: muscle de la fosse antérieure de l omoplate - En dedans: paroi thoracique (muscle grand dentelé, côtes et plèvre) - En dehors: plan allant du muscle dorsal au pectoral (5mm en dedans du contour cutané) - En haut: bord inférieur de la clavicule - En bas: limite supérieure du prolongement axillaire de la glande mammaire

11 Aire ganglionnaire axillaire

12 Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne Elle se situe autour des vaisseaux de la chaine mammaire interne. Le CTV est délimité par: - En avant: face postérieure du muscle pectoral - En arrière: plèvre pariétale - En dedans: bord externe du sternum - En dehors: angle du triangle cellulo-graisseux formé par le muscle pectoral et la paroi thoracique - En haut: bord inférieur de la tête de la clavicule - En bas: 3 ème espace intercostal t

13 Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne

14 CONTOURAGE Organes à risque 1- Poumons: contourage automatique 2- Cœur

15 Cœur Le contour est délimité par: - En haut: artère pulmonaire - En bas: pointe cardiaque 5

16 PRESCRIPTION DE RADIOTHERAPIE

17 Dose prescrite volume axillaire: 50 Gy en 25 fractions Sus-claviculaire antérieur: DSA à mi-épaisseur, bras incliné de 10-15º Limites: Sup= sommet de la clavicule (1 cm sous bord libre du trapèze) Inf= 1 cm sous l articulation sterno-claviculaire Int= en dedans de la tête clavicule (1 cm en dehors de LM) Ext= déborde de 5mm sur la tête humérale Caches: le reste de la tête humérale, articulation omoscapulaire, laryngé, thyroide, moelle épinière Photons de 6MV

18 Dose prescrite volume axillaire: 50 Gy en 25 fractions Axillaire postérieur: DSA à mi-épaisseur, Pas d inclinaison du statif (bras à 0 ) Limites: Sup= sommet de la clavicule (1 cm sous bord libre du trapèze) Inf= 1 cm sous l articulation sterno-claviculaire Int= 1cm en dedans du parenchyme pulmonaire Ext= déborde de 5mm sur la tête humérale Caches: le reste de la tête humérale, articulation omoscapulaire, laryngé, thyroide, moelle épinière, poumon Photons de 6MV

19 Prescription axillo sus-claviculaire -À mi-épaisseur - Inclinaison de l angle du faisceau antérieur +/- 10 à 15 ; - Collimateur multilames

20 Dose prescrite volume CMI: 50 Gy en 25 fractions DSP à 100, bras incliné de 10-15º Limites: sup=0,5cm peau sous le volume sus-clav antérieur inf= 4 ème espace intercostal ext= jointif avec tangentiel interne int= 1 cm en dehors LM/côté opposé Largeur minimale 4-5 cm Photons de 6MV/ Electrons 6-14 MeV

21 Prescription - CMI - Balistique adaptée et personnalisée en tenant compte des recoupes avec les TGI et TGE (limiter les points chauds) - Mixage électrons / Photons à adapter en fonction du DVH cardiaque et pulmonaire - Inclinaison de l angle +/- 10 à 15 ; Collimateur multilames

22 Dose prescrite volume sein: 50 Gy en 25 fractions MEP en DSP ou en DSA RTE conventionnelle : CLD : central lung distance = maximum 2 cm (isodose 80%) MHD : maximum heart distance = 1cm Limites - sup= 0,5 cm peau/susclav - inf= 1à2cmsousGM - ext= 1cm en dehors de la racine externe de la GM - int= jointif à la CMI ou 1 cm en dehors de la racine interne de GM

23 Prescription sein -Balistique adaptée et personnalisée en prenant un volume pulmonaire et cardiaque très limité. - Inclinaison de l angle +/- 40 à 60 ; Collimateur multilames et filtres en coins (15 à 45 )

24 DVH Contraintes dosimétriques

25 Volume cible (paroi + aires ganglionnaires): prescription ICRU 100% isodose de prescription +/- 5% Organes à risque (7): Poumon homolatéral: V20 15 % V30 10 % Cœur: dose moyenne et maximale la plus faible possible: cœur total 35 Gy

26

27 TOXICITE Aigus: épidermites, oesophagite Tardifs: cutanés: télangiectasie fibrose mammaire Fibrose pulmonaire pneumopathie radio-induite BOOP cancer radio-induit

28 BIBLIOGRAPHIE 1. EBCTCG, Lancet 2005; 366: Nielsen JCO DBCCG 82b, M. Overgaard NEJM DBCCG 82c, M. Overgaard Lancet Madu CN. Radiology Nov;221(2): Dijkema IM. Radiother Oncol Jun;71(3): GUIDE DES TUMEURS SFRO

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