Thésaurus régional harmonisé des protocoles de gynécologie

Transcription

1 Thésaurus régional harmonisé des protocoles de gynécologie Ce référentiel a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels regroupant le Réseau Onco-normand (RON) et l'observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'innovation Thérapeutique de Haute-Normandie (OMéDIT). Il fera l'objet d'une mise à jour annuelle prenant en compte les recommandations nationales de pratique clinique. Le prescripteur se réserve le droit d'adapter la posologie et le rythme d'administration si l'état physiologique, la tolérance et/ou les traitements antérieurs reçus par le patient le justifient. Le nombre de cycles est indiqué lorsque des données de la littérature ont été établies. La chronologie d'administration des molécules de chimiothérapie correspond à l'ordre d'apparition des molécules dans les tableaux. Références : Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7 ème édition, décembre 2013, XXXIV, 5-6; Vidal Hoptimal 2015; Dorosz 2014; Référentiel de bon usage (RBU) ; Revue pluridisciplinaire en oncologie Nice Saint Paul de Vence 2012 Cancer de l'ovaire (Onko+, vol.5 cahier 2 n 41, octobre 2013), Recommandations de l'european Society of Medical Oncology ( référentiel SFOG ( Protocoles antiémétiques : AFSOS 2013 ; OMEDIT Centre 2015 ; Vidal Hoptimal 2015 ; ASCO 2006; MASCC 2007; National Comprehensive Cancer Network Clinical (NCNN) : practice Guidelines in Oncology Antiemesis 2011; J.- P. Durand, I. Madeleine, F. Scotté : Recommandations pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie, Bull Cancer 2009, 96: Niveau émétisant des protocoles de chimiothérapie : Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7 ème édition, décembre 2013, XXXIV, 5-6 et Thérapeutiques antiémétiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse, OMEDIT Centre (The Oncologist 2007 ; 12 : : Directives pour le traitement antiémétique des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie : recommandations antérieures, actuelles et futures. Ce référentiel a été élaboré par un groupe de travail multidisciplinaire de professionnels issus du Réseau Onco-normand (RON) et de l'omédit : Dr. Nicolas ALBIN, Dr. Cécile GUILLEMET, Dr. Marianne LEHEURTEUR, Dr. Marc BARON, Dr Benoît RESCH, Dr. Florence BASUYAU, Dr. Bernard CHERU, Dr. Doreya MONZAT, Dr. Anaïs BRETEAU, Mr Nicolas HENRY - 1 -

2 Cancer de l'ovaire Polythérapies Bevacizumab Doxorubicine liposomale pegylée Bevacizumab - Gemcitabine Carboplatine Bevacizumab Paclitaxel Bevacizumab Paclitaxel - Carboplatine Bevacizumab Topotécan BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine) Docétaxel Carboplatine Doxorubicine liposomale pegylée - Carboplatine Doxorubicine liposomale pegylée Trabectédine 5-FU - Carboplatine Gemcitabine - Carboplatine Gemcitabine - Cisplatine GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine) Paclitaxel - Carboplatine Paclitaxel Carboplatine 3 semaines sur 4 Paclitaxel - Cisplatine Monothérapies Bevacizumab - consolidation Carboplatine J1 = J22 Doxorubicine liposomale pegylée Gemcitabine Paclitaxel 3 semaines sur 4 Topotécan Topotécan 3 semaines sur 4-2 -

3 Cancer du col de l'utérus Polythérapies Bevacizumab Paclitaxel - Cisplatine Bevacizumab Paclitaxel - Topotécan 5-FU - Carboplatine 5-FU Cisplatine + Radiothérapie Gemcitabine - Cisplatine Paclitaxel - Carboplatine Paclitaxel - Cisplatine Topotécan - Carboplatine Topotécan - Cisplatine Monothérapies Bevacizumab - consolidation Carboplatine hebdo + Radiothérapie Cisplatine J1 = J22 Cisplatine hebdo + Radiothérapie Cancer de l'endomètre Polythérapie Doxorubicine - Cisplatine Paclitaxel - Carboplatine Monothérapies Doxorubicine Cancer des trompes de Fallope Polythérapies Bevacizumab Doxorubicine liposomal pegylée Bevacizumab - Gemcitabine Carboplatine Bevacizumab Paclitaxel Bevacizumab Paclitaxel - Carboplatine Bevacizumab Topotécan GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine) Paclitaxel - Cisplatine Monothérapies Bevacizumab - consolidation Carboplatine J1 = J22 Gemcitabine Paclitaxel 3 semaines sur 4 Topotécan 3 semaines sur 4 Autres cancers gynécologiques Cancer de la vulve : 5-FU - Carboplatine 5-FU - Cisplatine 5-FU Cisplatine + Radiothérapie 5-FU Mitomycine C + Radiothérapie Cancer du vagin : Cisplatine hebdo + Radiothérapie 5-FU - Cisplatine 5-FU Cisplatine + Radiothérapie - 3 -

4 Liste des cytotoxiques en polythérapie Liste des cytotoxiques en monothérapie Protocoles antiémétiques - 4 -

5 Cytotoxiques en polythérapie Bevacizumab Doxorubicine liposomal pegylée Bevacizumab - Gemcitabine Carboplatine Bevacizumab Paclitaxel Bevacizumab Paclitaxel - Carboplatine Bevacizumab Paclitaxel - Cisplatine Bevacizumab Paclitaxel - Topotécan Bevacizumab Topotécan BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine) Gemcitabine - Carboplatine Gemcitabine - Cisplatine GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine) Docétaxel Carboplatine Doxorubicine Cisplatine Doxorubicine liposomale pegylée - Carboplatine Doxorubicine liposomale pegylée Trabectédine 5-FU - Carboplatine 5-FU - Cisplatine 5-FU Cisplatine + Radiothérapie 5-FU Mitomycine C + Radiothérapie Paclitaxel - Carboplatine Paclitaxel Carboplatine 3 semaines sur 4 Paclitaxel - Cisplatine Topotécan - Carboplatine Topotécan - Cisplatine - 5 -

6 J1 = J22 Bevacizumab Paclitaxel - Carboplatine Bévacizumab 15mg/kg J1 100 ml NaCl 0,9% IV 1 ère cure : 1h30 2 ème cure : 1h Cures suivantes : 30 min Paclitaxel 175mg/m² J1 500 ml NaCl 0,9% ou G 5% IV 3h Carboplatine AUC5 J1 500 ml G 5% IV 1h Indication : Traitement de 1 ère ligne des stades avancés (stades FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique) III B, III C et IV) du cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif chez les patientes adultes pendant 6 cycles, suivi de bévacizumab en monothérapie en continu jusqu'à progression de la maladie ou jusqu'à 15 mois maximum ou jusqu'à toxicité inacceptable, selon ce qui survient en premier. Traitement des rechutes platino-sensibles du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif (hors AMM 1, prescription à justifier dans le dossier patient). Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL. Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1 er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite. Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ; Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/ml. Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m² Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm. Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 3 1 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence

7 J1 = J22 Bevacizumab - Gemcitabine Carboplatine Bévacizumab 15mg/kg J1 100 ml NaCl 0,9% IV 1 ère cure : 1h30 2 ème cure : 1h Cures suivantes : 30 min Gemcitabine 1000mg/m² J1 J8 100 ml NaCl 0,9% IV 30min Carboplatine AUC4 J1 250 ml G 5% IV 1h Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en première récidive, sensible aux sels de platine et qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF pendant 6 cycles, et jusqu'à 10 cycles, suivi de bévacizumab en monothérapie en continu jusqu'à progression de la maladie. Bévacizumab : dilution dans 100ml NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL. Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1 er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite. Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ; Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL. Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 3-7 -

8 Bevacizumab Paclitaxel J1 = J29 Bévacizumab 10mg/kg J1 J ml NaCl 0,9% IV 1 ère cure : 1h30 2 ème cure : 1h Cures suivantes : 30 min Paclitaxel 80mg/m² J1 J8 J ml NaCl 0,9% IV 1h Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute, résistant aux sels de platine, qui n'ont pas reçu plus de deux protocoles antérieurs de chimiothérapie et qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF. Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable. Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL. Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1 er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite. Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ; Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/ml. Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m² Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm. Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 2-8 -

9 J1 = J22 Bevacizumab Topotécan Bévacizumab 15mg/kg J1 100 ml NaCl 0,9% IV 1 ère cure : 1h30 2 ème cure : 1h Cures suivantes : 30 min Topotécan 1,5mg/m² J1, J2, J3, J4 et J5 100 ml NaCl 0,9% IV 30min J1 = J29 Bévacizumab 10mg/kg J1, J ml NaCl 0,9% IV 1 ère cure : 1h30 2 ème cure : 1h Cures suivantes : 30 min Topotécan 4mg/m² J1, J8, J ml NaCl 0,9% IV 30min Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute, résistant aux sels de platine, qui n'ont pas reçu plus de deux protocoles antérieurs de chimiothérapie et qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF. Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable. Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL. Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1 er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite. Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ; Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique Topotécan : concentration finale comprise entre 25 et 50 µg/ml. Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 2-9 -

10 Bevacizumab Doxorubicine liposomale pegylée J1 = J29 Bévacizumab 10mg/kg J1 J ml NaCl 0,9% Doxorubicine liposomale pegylée 40mg/m² J1 Si dose < 90 mg : 250 ml G5% Si dose 90 mg : 500 ml G5% IV 1 ère cure : 1h30 2 ème cure : 1h Cures suivantes : 30 min IV 1 ère cure : vitesse < 1 mg/min Cures suivantes : 1 heure Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute, résistant aux sels de platine, qui n'ont pas reçu plus de deux protocoles antérieurs de chimiothérapie et qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF. Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL. Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1 er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite. Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ; Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité). Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

11 Bevacizumab Paclitaxel Cisplatine IV 1 Bévacizumab 15mg/kg J1 100 ml NaCl 0,9% cure : 1h30 2 ème cure : 1h J1 = J22 Cures suivantes : 30 min Paclitaxel 175mg/m² J1 500 ml NaCl 0,9% IV 3h Cisplatine 50mg/m² J1 250 ml NaCl 0,9% IV 1h Indication : Traitement des patientes adultes atteintes d'un carcinome du col de l'utérus persistant, en rechute ou métastatique (extension AMM européenne bévacizumab mai 2015). Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL. Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1 er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite. Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ; Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/ml. Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m² Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm. Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 ml/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes. Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

12 J1 = J22 Bevacizumab Paclitaxel - Topotécan Bévacizumab 15mg/kg J1 100 ml NaCl 0,9% IV 1 ère cure : 1h30 2 ème cure : 1h Cures suivantes : 30 min Paclitaxel 175mg/m² J1 500 ml NaCl 0,9% IV 3h Topotécan 0,75mg/m² J1, J2 et J3 100 ml NaCl 0,9% IV 30min Indication : Traitement des patientes adultes atteintes d'un carcinome du col de l'utérus persistant, en rechute ou métastatique, et ne pouvant pas recevoir un traitement à base de sels de platine (extension AMM européenne bévacizumab mai 2015). Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL. Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1 er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite. Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ; Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/ml. Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m² Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm. Topotécan : concentration finale comprise entre 25 et 50 µg/ml. Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

13 Gemcitabine Carboplatine J1 = J22 Gemcitabine 1000mg/m² J1 J8 100 ml NaCl 0,9% IV 30min Carboplatine AUC4 J1 250 ml G5% IV 1h Indication : Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, en association avec le carboplatine, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois après un traitement en 1 ère ligne à base de sels de platine. Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL. Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

14 Gemcitabine Cisplatine Gemcitabine 1000mg/m² J1, J8 100 ml NaCl 0,9% IV 30min J1 = J22 Cisplatine Cancer du col de l'utérus : 50mg/m² J1 Cancer de l'ovaire : 75mg/m² J1 250 ml NaCl 0,9% IV 1h Indication: Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois, en association au cisplatine en cas d'allergie au carboplatine (hors AMM 2, prescriptions à justifier dans le dossier patient). Traitement de 1 ère ligne chez les patientes atteintes d'un carcinome du col de l'utérus, localement avancé ou métastatique (hors AMM 3, prescriptions à justifier dans le dossier patient). Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL. Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 ml/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes. Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 4 2 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence Bradley J., Monk and al, JCO, octobre

15 GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine) J1 = J15 Gemcitabine 1000mg/m² J1 J8 250 ml NaCl 0,9% IV 30min Oxaliplatine 100mg/m² J1 250 ml G5% IV 2h Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute, résistant aux sels de platine ou en cas d'allergie au carboplatine (hors AMM 4, prescription à justifier dans le dossier patient). Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL. Oxaliplatine : concentration finale de la solution comprise entre 0,2mg/mL et 0,7 mg/ml. Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 3 4 Ray-Coquard I, Weber B. and al, British Jounal of Cancer,

16 BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine) Cisplatine 20mg/m² J1, J2, J3, J4 et J5 250 ml NaCl 0,9% IV 30min J1 = J22 Etoposide 100mg/m² J1, J2, J3, J4 et J ml NaCl 0,9% IV lente 1h Bléomycine 30mg DT J1, J8 et J ml NaCl 0,9% IV 30min Indication : Tumeur maligne rare de l'ovaire : - germinale - des cordons sexuels Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 ml/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes. Hydratation : cf protocole régional Etoposide : concentration préconisée comprise entre 0,2mg/mL et 0,4mg/mL. Les solutions de concentrations supérieures précipitent en 24/48 heures. Bléomycine : avec 5mL de NaCl 0,9%. Surveiller la fonction pulmonaire (mesure de l'efr avec évaluation de la DLCO) avant et après chaque cure ; arrêter la bléomycine quand la DLCO est diminuée de plus de 40% par rapport à la mesure initiale. Dose cumulée maximale = 300mg. Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

17 Doxorubicine - Cisplatine J1 = J22 Doxorubicine 60mg/m² J1 100 ml NaCl 0,9% IV 15min Cisplatine 50mg/m² J ml NaCl 0,9% IV 1h10 Indication : Traitement du cancer de l'endomètre chez les patientes à risque élevé de récidive (hors AMM 5, prescription à justifier dans le dossier patient). Doxorubicine : dose cumulative maximale de doxorubicine = 550mg/m² Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 ml/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes. Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 4 5 recommandations professionnelles de l'inca, Cancer de l'endomètre, novembre

18 Doxorubicine liposomale pegylée (CAELYX ) Carboplatine J1 = J29 Doxorubicine liposomale pegylée 30mg/m² J1 Si dose < 90 mg : 250 ml G5% Si dose 90 mg : 500 ml G5% IV 1 ère cure : vitesse < 1 mg/min Cures suivantes : 1 heure Carboplatine AUC5 J1 500 ml G5% IV 1h Indication : Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois (hors AMM 67, prescription à justifier dans le dossier patient). Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité). Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 3 6 Pujade-Lauraine E, Wagner U and al, JCO, recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence

19 Doxorubicine liposomale pegylée (CAELYX ) Trabectédine (YONDELIS ) J1 = J22 Doxorubicine liposomale pegylée Trabectédine 30mg/m² J1 1,1mg/m² J1 Si dose < 90 mg : 250 ml G5% Si dose 90 mg : 500 ml G5% 500 ml NaCl 0,9% Ou G5% IV 1 ère cure : vitesse < 1 mg/min Cures suivantes : 1 heure IV 3h Indication : Traitement du cancer de l'ovaire récidivant, sensible au platine. Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité). Trabectédine : reconstitution avec 5mL d'eppi (flacon de 0,25mg de trabectidine) et avec 20 ml d'eppi (flacon de 1mg de trabectidine) ; Dilution dans du G 5% ou NaCl 0,9%. Volume (V) du solvant de dilution = [SC (mg/m²) x dose (mg/m²)] / 0,05mg/mL. Si l'administration se fait au moyen d'un cathéter veineux central, prélévement de la quantité appropriée de solution reconstituée et dilution dans 50 à 500mL de NaCl 0,9% ou G5%. Concentration finale < 0,03mg/mL. Si administration par voie périphérique, prélévement de la quantité appropriée de solution reconstituée et dilution dans 1000mL de NaCl 0,9% ou G 5%. Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

20 5-FU Cisplatine + Radiothérapie 5-Fluorouracile (5-FU) 1000mg/m²/j de J1 à J4 (soit 4000mg/m²) G5% ou NaCl 0,9% IV continue J1 = J29 Cisplatine 50mg/m² J1 250 ml NaCl 0,9% IV 1h Radiothérapie Semaine 1 et Semaine 5 Indication : Cancer du col utérin Cancer de la vulve, cancer du vagin (hors AMM 8, prescription à justifier dans le dossier du patient). Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 ml/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes. Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 4 8 M. Morris and al, N Engl J Med

21 5-FU Mitomycine C + Radiothérapie J1 = J29 5-Fluorouracile (5-FU) 1000mg/m²/j de J1 à J4 (soit 4000mg/m²) à C1 et C2 uniquement G5% ou NaCl 0,9% IV continue Mitomycine C 50mg/m² à C1J1 uniquement 40 ml d'eppi ou de NaCl 0,9% 3 min Radiothérapie Semaine 1 et Semaine 5 Indication : Cancer de la vulve en cas de contre-indication au cisplatine (hors AMM 9, prescription à justifier dans le dossier patien,). Mitomycine C : si ECBU ou bandelette urinaire datant de moins de 15 jours négatifs Restriction hydrique pendant les 6 heures précédent l'instillation Vérifier que le ph urinaire est supérieur à 6 au moment de l'administration car sinon la mitomycine C n'est pas efficace (dégradation du produit) Alcalinisation des urines (boire de l'eau de Vichy, Badoit, administration de gélules de bicarbonate de sodium Hyperhydratation per os pendant 24 à 48 heures après l'instillation Après l'instillation, il est recommandé d'attendre au moins 2 heures avant d'autoriser une miction évacuatrice Surveillances hématologique et rénale AVANT et APRES chaque cycle. Adapter les posologies si besoin. Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 2 9 Han SC, Kim DH, Higgins SA et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, Jul 15;47(5):

22 5-FU - Cisplatine J1 = J22 5-Fluorouracile (5-FU) 750mg/m²/j de J1 à J5 (soit 3750mg/m²) G5% ou NaCl 0,9% IV continue Cisplatine 50mg/m² J1 250 ml NaCl 0,9% IV 1h Indication : Cancer de la vulve, cancer du vagin localement avancé, en rechute ou métastatique (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier du patient). Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 ml/min Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes. Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

23 5-FU - Carboplatine J1 = J22 Carboplatine AUC5 J1 500 ml G5% IV 1h 5-Fluorouracile (5-FU) 750mg/m²/j de J1 à J5 (soit 3750mg/m²) G5% ou NaCl 0,9% IV continue Indication : Cancer de l'ovaire en dernière intention, cancer du col de l'utérus, cancer de la vulve (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier du patient). Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

24 Paclitaxel Cisplatine Paclitaxel 175mg/m² J1 500 ml NaCl 0,9% IV 3h J1 = J22 Cisplatine Cancer de l'ovaire : 75mg/m² J1 Cancer du col de l'utérus : 50 mg/m² J1 250 ml NaCl 0,9% IV 1h Indication : Traitement de 1 ère ligne du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, sensible aux sels de platine et en cas d'allergie au carboplatine. Traitement de 1 ère ligne du cancer du col de l'utérus localement avancé ou métastatique (hors AMM 10, prescription à justifier dans le dossier patient). Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/ml. Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m² Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm. Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 ml/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes. Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 4 10 Bradley J., Monk and al, JCO, octobre

25 J1 = J22 Paclitaxel - Carboplatine Paclitaxel 175mg/m² J1 500 ml NaCl 0,9% ou G5% IV 3h Carboplatine AUC5 J1 500 ml G5% IV 1h Indication : Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, sensible aux sels de platine, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois (hors AMM 11, prescription à justifier dans le dossier patient). Traitement du cancer de l'endomètre métastatique ou en rechute, localisé à haute risque de récidive (hors AMM 1213, prescription à justifier dans le dossier patient). Traitement du cancer du col utérin métastatique ou en rechute, en cas de contre-indication au cisplatine (hors AMM 14, prescription à jusitifer dans le dossier patient). Paclitaxel : dilution La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/ml. Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m² Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm. Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 3 11 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence Nomura H., Aoki D. and al, Annals of Oncology, Hogberg T, Signorelli M. and al, Eur J Cancer, Kitagawa R., Katsumata N. and al, J Clin Oncol,

26 Paclitaxel Carboplatine 3 semaines sur 4 J1 = J29 Paclitaxel 60mg/m² J1, J8 et J ml NaCl 0,9% ou G5% IV 1h Carboplatine AUC2 J1, J8 et J ml G5% IV 30min Indication : Traitement de 1 ère intention du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, sensible aux sels de platine, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois, en cas de contre-indication au protocole paclitaxel carboplatine sur 22 jours (hors AMM , prescription à justifier dans le dossier patient). Paclitaxel : dilution La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/ml. Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m² Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm. Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Phase Protocole 3 15 étude MITO 5 chez les personnes âgées : Pignata S. Breda E. and al, Crit Rev Oncol Hematology, recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence étude MITO 7 : Pignata S., Scambia G and al, Lancet Oncol,

27 Docétaxel Carboplatine Docétaxel 75mg/m² J1 J1 = J22 Si dose 200 mg : 250 ml G5% ou NaCl0,9% Si dose > 200 mg : 500 ml G5% ou NaCl0,9% IV 1h Carboplatine AUC5 J1 250 ml à 500 ml G5% IV 30 min à 1h Indication : Cancer de l'ovaire en 1 ère ligne ou récidivant, sensible aux sels de platine, en cas d'allergie/intolérance au paclitaxel (hors AMM 18, prescription à justifier dans le dossier patient). Docétaxel : La concentration finale de la poche ne doit pas excéder 0,74 mg/ml. Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 4 18 Vasey A., Gordon C. and al, J Natl Cancer Inst,

28 J1 = J22 Topotécan - Cisplatine Cisplatine 50mg/m² J1 250 ml NaCl 0,9% IV 1h Topotécan 0,75mg/m² J1, J2 et J3 100 ml G5% ou NaCl 0,9% IV 30min Indication : Traitement chez les patientes présentant un carcinome du col de l'utérus en rechute après radiothérapie ou chez les patientes présentant un stade IV-B de la maladie. Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 ml/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes. Hydratation : cf protocole régional Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/ml. Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

29 J1 = J22 Topotécan - Carboplatine Carboplatine AUC5 J1 250 ml à 500 ml G5% IV 30 min à 1h Topotécan 0,75mg/m² J1, J2 et J3 100 ml G5% ou NaCl0,9% IV 30min Indication : Traitement chez les patientes présentant un carcinome du col de l'utérus en rechute après radiothérapie ou chez les patientes présentant un stade IV B de la maladie, en cas d'intolérance ou de contre-indication au cisplatine (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier du patient). Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (ml/min) Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/ml. Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

30 Cytotoxiques en monothérapie Bevacizumab - consolidation Carboplatine J1 = J22 Carboplatine hebdo + Radiothérapie Cisplatine J1 = J22 Cisplatine hebdo + Radiothérapie Doxorubicine Doxorubicine liposomale pegylée Gemcitabine Paclitaxel 3 semaines sur 4 Topotécan Topotécan 3 semaines sur

31 Bevacizumab Consolidation J1 = J22 Bévacizumab 15mg/kg J1 100 ml NaCl 0,9% IV 1 ère cure : 1h30 2 ème cure : 1h Cures suivantes : 30 min Indication : Traitement de maintenance chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, après induction par une chimiothérapie associant : - en 1 ère ligne : bévacizumab, paclitaxel et carboplatine pendant 6 cycles - en rechute, sensible aux sels de platine : bévacizumab, gemcitabine et carboplatine pendant 6 cycles, (possibilité jusqu'à 10 cycles) - en rechute, résistant aux sels de platine : placlitaxel, doxorubicine liposomale pégylée, topotécan Le traitement sera poursuivi jusqu'à progression de la maladie (et jusqu'à 15 mois maximum en 1 ère ligne) ou jusqu'à toxicité inacceptable. Traitement de maintenance chez les patientes avec cancer du col utérin, en 1 ère ligne, en réponse au traitement et présentant une contreindication à la poursuite de la chimiothérapie. Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL. Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1 er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite. Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ; Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique Potentiel émétisant : très faible Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

32 Cisplatine J1 = J22 J1 = J22 Cisplatine 50mg/m² J1 250 ml NaCl 0,9% IV 1h Indication : Traitement du cancer du col de l'utérus localement avancé ou métastatique en cas de contre-indication à une polychimiothérapie. Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 ml/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes. Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

33 Cisplatine hedbomadaire + Radiothérapie J1 = J8 Cisplatine 40mg/m² J1 250 ml NaCl 0,9% IV 1h Radiothérapie J1 Indication : Traitement du cancer du col utérin, du vagin avec radiothérapie concomitante (hors AMM 19, prescription à justifier dans le dossier patient). Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 ml/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et auditives sont correctes. Hydratation : cf protocole régional Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 3 19 HM. Keys, N Engl J Med

34 Carboplatine J1 = J22 J1 = J22 Carboplatine AUC5 J1 250 ml à 500 ml G5% IV 30 min à 1h Indication : Traitement du carcinome de l'ovaire d'origine épithéliale, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en 1 ère ligne de traitement ou en rechute, sensible aux sels de platine, et en cas de contre-indication à une polychimiothérapie (recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012). Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

35 Carboplatine hebdo + Radiothérapie J1 = J8 Carboplatine AUC2 J1 250 ml à 500 ml G5% IV 30min à 1h Radiothérapie J1 Indication : Traitement du cancer du col utérin, en cas d'intolérance ou de contre-indication au cisplatine, en association à une radiothérapie (hors AMM 20, prescription à justifier dans le dossier patient). Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (ml/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 3 20 Nam EJ, Lee M. and al, the Oncologist,

36 Doxorubicine J1 = J29 Doxorubicine 60mg/m² J1 100 ml G5% IV 15min Indication : Cancer de l'endomètre (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier patient). Doxorubicine : dose cumulative maximale de doxorubicine = 550mg/m² Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

37 Doxorubicine liposomale pegylée (CAELYX ) J1 = J29 Doxorubicine liposomale pegylée 40mg/m² J1 Si dose < 90 mg : 250 ml G5% Si dose 90 mg : 500 ml G5% IV 1 ère cure : vitesse < 1 mg/min Cures suivantes : 1 heure Indication : Traitement du cancer de l'ovaire avancé, après échec d'une chimiothérapie de 1 ère intention à base de sels de platine. Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité). Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

38 Gemcitabine J1 = J29 Gemcitabine 1000mg/m² J1, J8 et J ml NaCl 0,9% IV 30min Indication : Traitement du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, résistant aux sels de platine (hors AMM 21, prescription à justifier dans le dossier patient). Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL. Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 2 21 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence

39 Paclitaxel 3 semaines sur 4 J1 = J29 Paclitaxel 80mg/m² J1, J8 et J ml NaCl 0,9% ou G5% IV 1h Indication : Traitement du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, résistant aux sels de platine (hors AMM 22, prescription à justifier dans le dossier patient). Produits: Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/ml. Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m² Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm. Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 2 22 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence

40 Topotécan J1 = J22 Topotécan 1,5mg/m²/j de J1 à J5 100 ml NaCl 0,9% ou G5% IV 30min Indication : Traitement du carcinome de l'ovaire en rechute, résistant aux sels de platine. Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/ml. Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Protocole

41 Topotécan 3 semaines sur 4 J1 = J29 Topotécan 4mg/m² J1, J8 et J ml NaCl 0,9% ou G5% IV 30min Indication : Traitement du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, résistant aux sels de platine (hors AMM 2324, prescription à jsutifer dans le dossier patient). Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/ml. Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : Protocole 2 23 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence J. Sehouli and al, J Clin Onc, ASCO

42 Thérapeutiques antiémétiques Protocoles antiémétiques selon le potentiel émétisant de la chimiothérapie : Protocole 1 : Potentiel émétisant très faible Protocole 2 : Potentiel émétisant faible Protocole 3 : Potentiel émétisant moyen Protocole 4 : Potentiel émétisant haut

43 Protocole 1 : Potentiel émétisant très faible Aucune prophylaxie primaire n'est recommandée. En cas de nausées ou vomissement pendant la cure de chimiothérapie : o Traitement de secours : Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois A la prochaine cure, appliquer le protocole suivant : 1h avant la chimiothérapie : o Métoclopramide per os : 1comprimé à 10mg, 1 à 3 fois par jour. Phase retardée : RIEN Durant tout le cycle : o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j. o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour

44 Protocole 2 : Potentiel émétisant faible Phase aiguë : J1, 1h avant la chimiothérapie : o Corticoïde : o Prednisone 20mg : 2 à 4 comprimés o ou Methylprednisolone 16mg : 2 à 4 comprimés o ou Dexaméthasone 6 à 12mg Si échec : o Traitement de secours : Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois. A la prochaine cure, appliquer le protocole suivant : 1h avant la chimiothérapie : o Corticoïde : o Prednisone 20mg : 2 à 4 comprimés o ou Methylprednisolone 16mg : 2 à 4 comprimés o ou Dexaméthasone 6 à 12mg o Ajout d'un sétron : o Ondansétron 8mg à 16mg IV (ou 16 à 24mg par voie orale), renouvelable à 4h et à 8h après la première prise o ou Granisétron 1mg IV (ou 2 mg par voie orale), renouvelable à 12h après la première prise Phase retardée : RIEN Durant tout le cycle : o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j. o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour

45 Protocole 3 : Potentiel moyennement émétisant Phase aiguë : J1, 1h avant la chimiothérapie : o Aprépitant : 1 gélule de 125mg (ou 1 gélule de 80mg si protocole contenant du cyclophosphamide, de l'ifosfamide ou de la trabectédine) o Sétron : o Ondansétron 8mg à 16mg IV (ou 16 à 24mg par voie orale), renouvelable à 4h et à 8h après la première prise o ou Granisétron 1mg IV (ou 2 mg par voie orale), renouvelable à 12h après la première prise o Corticoïde : o Dexaméthasone : 12mg o ou Prednisone 20mg : 4 comprimés o ou Methylprednisolone 16mg : 4 comprimés Si échec : o Traitement de secours : o Renouveler la dose de sétron o Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois. A la prochaine cure, appliquer le protocole suivant : o Augmentation de la posologie d'ondansétron à 16mg 1h avant la chimio (puis 8mg à 4h puis à 8h après la première prise si besoin) ou changement de sétron (palonosétron 0,25mg IV, plus efficace car demi-vie plus longue) o et/ou ajout Alizapride 2 à 5mg/kg/24h, jusqu'à 20mg/kg/24h, en perfusion continue o et/ou ajout d'une benzodiazépine de demi-vie courte (ex : Alprazolam 0,25mg 1 à 3/j) Phase retardée : o J2 J3 : Aprépitant : 80mg +/- Corticoïdes Durant tout le cycle : o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j. o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour. o +/- Olanzapine 10 mg : 1 comprimé par jour

46 Protocole 4 : Potentiel hautement émétisant Phase aiguë : J1, 1h avant la chimiothérapie : o Aprépitant : 1 gélule de 125mg (ou 1 gélule de 80mg si protocole contenant du cyclophosphamide, de l'ifosfamide ou de la trabectédine) o Sétron : o Ondansétron 8mg à 16mg IV (ou 16 à 24mg par voie orale), renouvelable à 4h et à 8h après la première prise o ou Granisétron 1mg IV (ou 2 mg par voie orale), renouvelable à 12h après la première prise o Corticoïde : o Dexaméthasone : 12mg o ou Prednisone 20mg : 4 comprimés o ou Methylprednisolone 16mg : 4 comprimés Si échec : o Traitement de secours : o Renouveler la dose de sétron o Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois. A la prochaine cure, appliquer le protocole suivant : o Augmentation de la posologie d'ondansétron à 16mg 1h avant la chimio (puis 8mg à 4h puis à 8h après la première prise si besoin) ou changement de sétron (palonosétron 0,25mg IV, plus efficace car demi-vie plus longue) o et/ou ajout Alizapride 2 à 5mg/kg/24h, jusqu'à 20mg/kg/24h, en perfusion continue o et/ou ajout d'une benzodiazépine de demi-vie courte (ex : Alprazolam 0,25mg 1 à 3/j) Phase retardée : o J2 J3 : Aprépitant : 80mg o J2 J3 J4 : Corticoïde par voie orale : o Dexaméthasone 8mg o ou Prednisone 20mg : 3 comprimés o ou Methylprednisolone 16mg : 3 comprimés Durant tout le cycle : o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j. o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour. o +/- Olanzapine 10 mg : 1 comprimé par jour