Traitements du diabète

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1 Diabète de type 1 : Insuline Diabète de type 2 : Antidiabétiques oraux Diabète gestationnel : Insuline Hypoglycémie : Hyperglycémiants Traitements du diabète I] Diabète de type 1 : Insuline : hormone hypoglycémiante produite naturellement par les cellules b du pancréas (ilôts de Langerhans) La production d insuline/ analogue animale a quasiment disparue Produite par biotechnologie Analogues :modification de la séquence en aa ADME modifiée Conservation : Non ouverte : au frigo Ouverte : 1 mois à température ambiante Ne jamais congeler Effets indésirables: Réaction au point d injection Risque allergique Hypokaliémie Hypoglycémie si surdosage Lipodystrophie (Syndrome de Lawrence) Posologie: En règle générale 0.5 à 1 unité d insuline par kilo patient Injection : Réchauffement avant utilisation Agiter toujours vivement les insulines retard avant injection ( car suivant leur durée d action le poids est différent) Toujours à la même heure Changer d endroit (distance de 1-3 cm) L endroit dépend du moment de la journée: Matin abdomen, car absorption plus rapide Midi ou souper les bras Coucher cuisses SC (IV réservée aux urgences seulement action rapide) Désinfecter avant administration Se laver les mains Changer l aiguille 1

2 En avant : parties basses et externes de l'abdomen (sauf autour de l'ombilic), parties supérieures et externes des bras, parties antérieures et externes des cuisses. En arrière : partie haute des fesses. Cinétique : 2

3 Insulines et analogues à action rapide ou ultra rapide: Injection avant le repas Lors de l injection, le patient doit manger rapidement sinon hypoglycémie Insulines et analogues à action retardée: NPH = insuline isophane Injection le soir pour éviter l hypoglycémie du matin 1 à 2 injection par 24h LANTUS : Pas de pic d action Suppression de l hyperglycémie matinale 1 injection pour 24h (dans de rares cas 2) 3

4 Le nombre correspond au % d insuline rapide Evite de piquer plusieurs fois 1 à 2 injections par 24h Stylo injecteur : Dénomination PEN Fonctionnent avec des cartouches ou non (90% jetables) Remboursement 1 stylo par patient et par an pour ceux avec cartouches Les jetables sont par boites de 5 Chaque laboratoires possède sont stylo et ses cartouches Stylos spéciaux pour les enfants Le stylo permet de se piquer partout, discrètement, à l abri des regards et se transporte facilement 4

5 Insuline ordinaire pour pompe : INSUPLANT : Insuline de porc Très concentrée à ne pas mélanger aux autres Pompe à insuline : Autonomie totale : fini les piqures Hypo et hyperglycémie rares Administration en continu d insuline avec la possibilité de faire des bolus Programmation de l insuline en fonction de son rythme de base Utilise insuline ultra rapide Remboursement à 100% par sécurité sociale Personne ayant les capacité de gérer une programmation Autoévaluation du traitements : Contrôles de la glycémie vérifier si l insulinothérapie est adaptée Hba1C doit être < 7,5% Utilisation de stylo autopiqueur et de lecteur de glycémie et de bandelettes 5

6 II] Diabète de type II Les anti diabétiques oraux sont prescrits dans le diabète de type II lorsque les mesures diététiques, l activité physique, le contrôle des facteurs de risques (surpoids, tabagisme, dyslipidémie ) ne sont pas suffisants Ils peuvent être associés a une insulinothérapie. Antidiabétiques oraux Biguanides Sulfamide Glinides Glitazones (thiazolidinediones) Inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales Cible des différents ADO : Biguanides : Metformine GLUCOPHAGE STAGID La seule commercialisée est la metformine Les autres ont été retirés du marché 1 ière intention dans le diabète type 2 Metformine =diméthylbiguanide Mécanismes d action : Anti-hyperglycémiante par réduction de la néoglucogenèse hépatique Augmentation de l utilisation périphérique du glucose 6

7 Retardant l absorption intestinale du glucose Posologie: 3 prises par jour pendant ou après les repas Maximum : 3g/jour EI: Digestifs: anorexie, nausées, troubles du transit, diarrhée Troubles du goût Acidose lactique favorisée par insuffisance rénale Diminution de l absorption de vitamine B12 CI : Grossesse, allaitement Insuffisance rénale Alcool Anesthésie générale( stop 2 jours avant et après) Produits de contraste iodé ( stop 2 jours avant et après) Insuffisances cardiaque, respiratoire, hépatique, déshydratation, fièvre, infarctus du myocarde récent, maladie infectieuse risque accru acidose Sulfamides = sulfonylurées Glipizide MINIDIAB OZIDIA Gliméripide AMAREL Glibenclamide DAONIL EUGLUCAN Glibornuride GLUTRIL Gliclazide DIAMICRON Carbutamide GLUCIDORAL Mécanisme d action : Hypoglycémiant par stimulation de l insuline endogène 7

8 Utilisation: Ne jamais prendre au coucher risque majeur d hypoglycémie Prescrire à dose progressives EI: Hypoglycémie Le risque d hypoglycémie est plus majoré chez les patients âgés (75%), chez les malades dénutris et les insuffisants rénaux Prise de poids modérée Troubles digestifs Effets antabuse avec le glibenclamide, le glipizide Interactions: très nombreuses Associations Ci: miconazole, glinides Associations déconseillées : alcool, phénylbutazone, danazol, IMAO non sélectif, kétotifène CI : Grossesse et allaitement Allergie aux sufamides L insuffisance rénale L insuffisance hépato-cellulaire et l alcoolisme Diabète insulino-dépendant L association à certains antifongiques azolés (augmentation du taux plasmatique) : surtout miconazole Association aux glinides Sujets de plus de 65 ans (produits à très longue durée d action). Glinides : Répaglinide NOVONORM Mécanisme d action : Hypoglycémiant par stimulation de l insuline endogène Utilisation posologie: A prendre avant les repas (jusqu à 30 min avant) La dose initiale recommandée est de 0,5 mg. Adaptation si besoin au bout de 1-2 semaines Max de 4 g avant les repas (16mg par jour) EI: Hypoglycémie modérée Possibilité de réactions allergiques cutanées Troubles digestifs CI: Grossesse allaitement Diabète type 1 Insuffisance hépatique sévère Certaines associations MTB importante par les CYP 3A4 et 2C8 Association CI: 8

9 Fibrate dont gemfibrozil Sulfamides hypoglycémiants Inhibiteurs et inducteurs enzymatiques Produits augmentant l hypoglycémie: AINS et salicylés, béta bloquant, IEC, IMAO, octréotide, stéroïdes anabolisants, alcool, clarythromycine, azolés, ciclosporine Produits réduisant l hypoglycémie: Contraceptifs oraux Corticostéroïdes Danazol Diurétiques thiazidiques Hormones thyroïdiennes sympathomimétiques Glitazones : Pioglitazone ACTOS Rosiglitazone AVANDIA Mécanisme d action: Diminuent la résistance tissulaire à l insuline au niveau du muscle, du foie, et du tissus adipeux Effets secondaires Prise de poids Œdèmes par rétention hydro-sodée Troubles visuels. Infections respiratoires (Rhume, Sinusites...) Insomnie Anémie Hypoglycémie Troubles digestifs: nausées, dyspepsie, flatulences, douleurs abdo Céphalées Contre indications Grossesse allaitement Insuffisance hépatique. Insuffisance cardiaque. Insuffisance rénale sévère Traitement par insuline Inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales : Acarbose GLUCOR Miglitol DIASTABOL Mécanisme d action: Inhibition compétitive et réversible de l'alpha-glucosidase intestinale(dernier stade de la digestion des sucres) les sucres non absorbés continuent dans l'intestin et 9

10 subissent la fermentation colique bactérienne en acides gras volatiles ou sont éliminés dans les selles. Prise: Au début des repas Effets secondaires : atténuation au cours du traitement. Troubles digestifs : météorisme, flatulence, inconfort intestinal, diarrhée Élévation isolée et asymptomatique des transaminases réversible à l arret Éruptions cutanées. CI : Grossesse et allaitement Hypersensibilité Insuffisance rénale sévère Maladies du tube digestif Interactions médicamenteuses déconseillées: Adsorbant intestinaux et enzyme digestives Antidiabétiques oraux: insulinosécréteurs : Autre : 10

11 Analogues des incrétines : Exénatide BYETTA Sitaglipine JANUVIA, XELEXIA Mécanisme d action Inhibiteur du GLP1: Exanétide : Augmente la sécrétion glucose dépendante de la sécrétion d insuline Ralentit la vidange gastrique EII nausées vomissements diarrhées, céphalées Réaction allergiques Hypoglycémie Perte de poids en début du traitement CI Monothérapie Hypersensibilité Mécanisme d action: Inhibiteur de la DDP4: Sitaglipine hormones gastro-intestinales stimulant la sécrétion d'insuline lorsque la glycémie est trop élevée (glycémie post-prandiale)en inhibant la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) EII troubles infectieux Troubles gastro-intestinaux Troubles sanguins et lymphatiques CI Insuffisance rénale sévère ADO: antidiabétique oral Insulinosécréteurs : sulfamides + glinides 11

12 III] Diabète gestationnel : 1 ière ligne : le régime 2 ième : activité physique Insuline Auto-surveillance Novorapid est la seule qui a l AMM pour la grossesse mais très peu utilisée IV] Hypoglycémie : Glucagon Sérum glucosé Glucagon : Place dans la stratégie de traitement de l hypoglycémie: En 2 ième intention ou en complément de prise de sucre directe (sucre, sirop, confiture..) Injection: IM plus rapide Augmentation de la glycémie min post injection Injection renouvellée si l augmentation n st pas suffisante Mécanisme d action Permet de libérer du sucre à partir des réserves de glycogène du foie de manière rapide et brève d où la nécessité de faire manger le malade après l injection Sérum glucosé : Injection IV de sérum hypertonique le plus souvent 30% Nécessité de réalisation par personne formée car possibilité de nécrose lors de l injection si injection sous la peau ou dans le muscle Faire manger le patient car le taux perfusé est faible 12