HEMOSTASE PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION

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1 HEMOSTASE PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION

2 DEFINITION HEMOSTASE Ensemble des différents mécanismes assurant: -la prévention des saignements spontanés -l arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire -le maintien de la fluidité sanguine -une participation dans les phénomènes de cicatrisation

3 PHYSIOLOGIE L Hémostase: processus localisé et rapide, en équilibre physiologique entre processus coagulant et fibrinolyse, régulés eux-même par des inhibiteurs et des activateurs Ce processus nécessite la coopération entre: -la paroi des vaisseaux sanguins -les protéines plasmatiques, facteurs de la coagulation et de la fibrinolyse -les cellules sanguines et en particulier les plaquettes

4 PHYSIOLOGIE L Hémostase: 3 étapes inter-dépendantes qui se déroulent de façon concomitante - Hémostase primaire: aboutit à la formation d un agrégat plaquettaire («thrombus blanc»), permet seul l arrêt des saignements dans les capillaires les plus fins - Coagulation plasmatique: aboutit par la formation d un réseau de fibrine, à la consolidation de l agrégat plaquettaire - Fibrinolyse: permet la lyse du caillot fibrino-érythroplaquettaire, et le maintien de la perméabilité vasculaire, une fois la cicatrisation du vaisseau achevée

5 HEMOSTASE PRIMAIRE

6 Les acteurs en présence 2 éléments cellulaires: cellules endothéliales et plaquettes 2 éléments plasmatiques: facteur von willebrand et fibrinogène

7 Rôle des cellules endothéliales Fonctions antithrombotiques: interface sang / substances pro-coagulantes sous endothéliales Fonctions prothrombotiques: support des réactions de la cascade de la coagulation Synthèse des facteurs de coagulation

8 Plaquettes - Les plus petits éléments figurés du sang - Lignée mégacaryocytaire (production médullaire) - «Thrombus blanc»

9 Facteur von willebrand Synthétisé par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes Interaction paroi du vaisseau lésé et plaquettes Lié au facteur VIII qu il protège de la protéolyse

10 Mécanisme HEMOSTASE PRIMAIRE Objectif : formation d un agrégat plaquettaire (thrombus blanc)

11 Mécanisme UN TEMPS VASCULAIRE et UN TEMPS PLAQUETTAIRE Facteurs mis en jeu: -paroi vasculaire -plaquettes -protéines plasmatiques

12 plaie vasculaire Temps vasculaire Vasoconstriction localisée Plaq: Libération vasoconstricteurs (S, A, NA) et proaggrégants plaquettaires (PL, TA2, AA) Cell endo: régulatrices (vwf, NO, prostacycline)

13 plaie vasculaire Temps plaquettaire Adhésion au sous endothélium (vwf) Agrégation (GlycoP IIb IIIa, Ca, Fibrinogène) Modification morphologique

14 Déroulement de l hémostase primaire LESION VASCULAIRE VASOCONSTRICTION ADHESION PLAQUETTAIRE ACTIVATION PLAQUETTAIRE AGREGATION PLAQUETTAIRE

15 VASOCONTRICTION : immédiate dès la rupture du vaisseau -Petits vaisseaux uniquement -Passive (élasticité paroi) puis active par contraction réflexe (sympathique) des muscles lisses -Prolongée et accrue par substances libérées par les plaquettes: adrénaline, sérotonine, TXA2, Diminution jusqu à 40% du Ø du vaisseau Ralentissement du débit sanguin favorisant les interactions entre plaquettes et endothélium

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17 ACTIVATION PLAQUETTAIRE: Changement de forme : discoïdes initialement, PLT deviennent sphériques et volumineuses, et émettent des pseudopodes. Relargage du contenu des granules plaquettaires : centralisation des granules et fusion avec les systèmes canaliculaires ouverts sur l extérieur. Ces substances, notamment ADP et TXA2, stimulent le recrutement et l activation de PLT voisines, qui subissent les mêmes modifications morphologiques et métaboliques Remaniements mb : mécanisme flip-flop des phospholipides anioniques accessibilité de GPIIb/IIIa (capable aussi fixer vwf)

18 AGREGATION PLAQUETTAIRE GP IIb/IIIa mb : récepteur au Fibrinogène permet la formation de ponts «fibrinogène» en présence de Ca2+, entre PLT voisines assurée par l enchevêtrement des pseudopodes dernier stade: fusion des mb PLT entre elles Dernière phase: la rétraction du caillot après coagulation, les PLT interviennent encore par l activité de leur protéines contractiles, pour contracter agrégat & exsuder sérum retenu

19 COAGULATION

20 cascade de réactions enzymatiques visant à former le caillot définitif consolidation du clou plaquettaire Transformation du fibrinogène en fibrine

21 Acteurs de la coagulation Eléments cellulaires: Cellules endothéliales (facteur tissulaire) Plaquettes (phospholipides) Eléments non cellulaires: Facteurs de coagulation: pro-enzymes, synthèse hépatique, +/- vitamine K Inhibiteurs (protéines C et S) Calcium

22 Conception classique Voie intrinsèque = endogène éléments présents dans le plasma sans apport extérieur Voie extrinsèque = exogène éléments tissulaires pour être activée (thromboplastine tissulaire ). Phénomènes in vitro Utile pour l exploration

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24 Voies d activation de l hémostase secondaire Thrombus blanc : hémostase imparfaite la plupart du temps Consolidation par un caillot supplémentaire plus résistant IFSI Bichat Anatomie - Physioloie

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27 FIBRINOLYSE

28 Empêche l installation & extension du caillot en détruisant les polymères de fibrine Reperméabilisation vasculaire

29 Les acteurs de la fibrinolyse Facteurs plasmatiques Plasminogène / plasmine (enzyme protéolytique, synthèse hépatique) Activateurs tissulaires du plasminogène (t-pa) Pro-urokinase (U-PA) / urokinase (synthèse rénale) Systèmes inhibiteurs

30 Fibrinolyse Facteur tissulaire Urokinase antiplasmine Plasminogène Plasmine fibrine (caillot) fibrinolyse

31 Les inhibiteurs de la coagulation Antithrombine (ATIII) Action sur les facteurs II, IX, X XI Système protéine C - protéine S Action sur Va et VIIa TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) Inhibe l activation du FX par le complexe FT- FVII

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34 EXPLORATION Hémostase primaire TS: méthode d Ivy Numération plaquettaire

35 Coagulation TCA 30-50s TCK TP % TT 12-16s Fibrinogène 2-4g/L

36 Tests complémentaires Thrombopénie Contrôle sur tube citraté TP diminué et / ou TCA allongé TT Facteurs II, V, VII,X Fibrinogène Allongement isolé du TCA Facteurs VIII, IX, X, XI Anticoagulant circulant Diminution isolée du TP Facteur VII

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38 Seuls les déficits en facteurs VII, VIII, IX, XI sont associés à un risque hémorragique Les déficits en facteurs XII, kininogène, prékallicréine sont asymptomatiques Les anticoagulants circulants sont associés à un risque thrombotique (terme mal choisi!)

39 Fibrinolyse PDF (fibrinolyse) D dimères (activation de la coagulation) <10g/ml < 0,5ng/ml

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