INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË- ANURIE. Christophe Vinsonneau Service de Réanimation Polyvalente Hôpital Marc Jacquet, Melun

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1 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË- ANURIE Christophe Vinsonneau Service de Réanimation Polyvalente Hôpital Marc Jacquet, Melun

2 Principales fonctions du rein Fonctions glomérulaire/tubulaires Elimination des pdts du catabolisme azoté Homéostasie hydro-ionique Equilibre acido-basique Fonctions Hormonales Synthèse érythropoïétine Vitamine D Contrôle volémie/pression art. Urines

3 Insuffisance rénale aiguë Définition Arrêt brutal des fonctions d épuration des deux reins caractérisé par une diminution brutale voire un arrêt de la filtration glomérulaire. S accompagne d une perte de régulation du milieu intérieur (homéostasie) portant sur : L épuration des métabolites azotés (urée, créatinine) Les éléctrolytes (sodium, potassium,..) L équilibre acido-basique L eau (troubles de l hydratation) Absence d atteinte des fonctions endocrines du rein (érythropoïétine, vitamine D, SRAA)

4 Insuffisance rénale aigue Accumulation des déchets azotés : Urée (nutrition +++) Créatinine (catabolisme musculaire +++) Acide urique Perturbations hydro-electrolytiques : Hyperkaliemie Acidose métabolique Hyponatremie Surchage hydrique Défaut d élimination de toxiques à élimination rénale

5 Epidémiologie de l IRA Incidence et mortalité IRA acquise à l hôpital 5% (facteurs iatro. 55%) sur 2000 admissions consécutives Hou SH. Am J Med ,9 à 25 % en réanimation suivant les critères diagnostiques Metnitz, Crit Care Med 2002; Menasche, Crit Care Med Mortalité 46% à 3 mois, 66% à 2 ans (indépendants de l âge) Feest TG. BMJ Mortalité hospitalière - patients hors réanimation : 40-50% - patients de réanimation médicale : 60-80% Liano F. Semin in Nephrol 1998; Guérin C. Am J Respir Crit Care Med 2000.

6 Prevalence Prévalence : 5-40 % Dépend de la définition Hoste EA et al. Crit Care Med, 2008

7 IRA et Sepsis Sepsis = Première cause d IRA en Réanimation Choc septique: %, habituellement 45 % Groeneveld, Nephron 1991; Brivet, Crit Care Med 1996; De Mendoça, Intensive Care Med 2000; Guérin, AJRCCM Sepsis sans choc : % Brivet, Crit Care Med 1996, Neveu, Nephrol Dial Transplant 1996

8 IRA = facteur de risque indépendant patients, 30 Réa (Autriche), nécessité d EER Après ajustement sur la severité, la mortalité est (IRA / pas d IRA) : 62.8% vs. 38.5% Metnitz P. Crit Care Med, 2002.

9 DIAGNOSTIC

10 Critères Diagnostiques Non validé en réa

11 Creatinine Creatinine J1 J2 J3 J4 J5 DFG J1 J2 J3 J4 J5

12 Autres critères Urée : faible spécificité Diurèse : faible spécificité Nouveaux biomarqueurs Cystatin C : Marqueur de DFG Neutrophil gelatinase associated Lipocalin (NGAL) : marqueur tubulaire

13 Diagnostic Plus de 30 definitions dans la litterature Serum creat (> 25 %, > 50 %), Oligurie, EER Relation entre definition et mortalité

14 Vers une standardisation RIFLE Classification AKIN Classification

15 Vers une standardisation Joannidis et al. Intensive Care Med 2009

16 PRÉSENTATION CLINIQUE ET CLASSIFICATION

17 «Syndrome urémique» Retention azotée: Elévation de l Urée (nutrition +++) Elevation de la créat (catabolisme musculaire +++) Hydro-electrolytic abnormalities : Hyperkaliemie Acidosis Metabolique Hyponatremie, hyperhydratation globale Aspects cliniques Syndrome hémorragique Vomissements, asthénie, anorexie, hypothermie Troubles neurologiques, épilepsie, coma

18 Classification Renal Blood Flow Glomerular and vascular injury Low perfusion Tubular injury Bowman Glomerular artery Dist. tubule Prox tubule GFR Collecting duct Obstruction Henle Interstitial injury Urine concentration

19 Etiologies Insuffisance rénal aigue 70 % 20 % 10 % Pre rénal Rénal Post rénal 5 % 10 % 85 % 50 % 35 % Lameire N et al. Lancet, 2005

20 Etiologie IRA en Réanimation Etiologies habituelles Nephrotoxiques fréquents Dennen P et al. Crit Care Med 2010

21 PATHOPHYSIOLOGIE

22 Filtration glomérulaire Artère afférente DFG = Filtration coef. x PFU PFU = Δ P - Δ π P cap π cap Δ P Δ π P bow π bow Urine Artère efférente Espace de Bowman

23 Pré rénale Schrier R et al. NEJM

24 Nécrose tubulaire aiguë Lameire N et al. Lancet, 2005

25 Histoire naturelle de l IRA Sutter et coll. Kidney Int, 2002

26 Post renale Artère afférente PFU = 0 DFG = 0 Δ P = 0 P cap P bow Urine π cap Δ π π bow Espace de Bowman Artère efférente

27 APPROCHE DIAGNOSTIQUE

28 Première Analyse Confirmer le diagnostic d IRA Critères biologiques, situation clinique Absence d IRC Evaluation de la tolérance clinique Oedeme Pulmonaire, atteinte neuro, epilepsie Hyperkaliemie = risque vital = Urgence +++ Analyse du mécanisme Post-rénal : echographie +++ Pré-renal Rénal

29 Pre renal vs Acute Tubular Necrosis [Na] u x [Creat] p [Na] p x [Creat] u Lameire N et al. Lancet, 2005

30 Principes du traitement - Rechercher des facteurs pré-rénaux et post rénaux - Corriger les facteurs pré-rénaux et post-rénaux - Arrêter les traitements néphrotoxiques si possible - Améliorer le débit cardiaque et le débit sanguin rénal - Monitorer la balance entrée/sortie, le poids - Rechercher et traiter les complications - Apport nutritionnel satisfaisant - Traiter les foyers infectieux - Soins infirmiers de qualité - Débuter l EER avant la survenue de complications - Adapter les doses de médicaments à la fonction rénale Lameire N et al. Lancet, 2005