Hypotension orthostatique. Hypotension orthostatique. Deux situations. Situation symptomatique. Situation symptomatique. Définition.

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Luc Grenier
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1 Deux situations Symptomatique Asymptomatique J.O. Fortrat : Explorations Fonctionnelles Vasculaires CHU d Angers Comment Comment la mettre la prendre en évidence? en charge? Situation symptomatique Situation symptomatique Bilan initial Définition de l hypotension orthostatique Recherche négative Conduite à tenir Démonstration de l hypotension orthostatique Diagnostics différentiels Bilan initial Définition Perte de connaissance Lipothymies Interrogatoire Examen clinique TA couché/debout ECG Symptôme accompagnant Suspicion de syncope cardiaque Emporte pièce Palpitations Douleurs précordiales ECG anormal Exercice Consensus international Chute PAS 20 mmhg et/ou PAD 10 mmhg dans les 3 premières minutes d orthostatisme C est un signe physique et non une maladie Neurology 1996;46:1470 Autres

2 Méthode Après au moins 5 min de décubitus Mesure Une mesure de PA couché Une mesure par minute debout Au moins 3 min Sauf en cas d intolérance Bilan initial Perte de connaissance Lipothymies Interrogatoire Examen clinique TA couché/debout ECG Symptôme accompagnant Suspicion de syncope cardiaque Emporte pièce Palpitations Douleurs précordiales ECG anormal Exercice Autres Perte de connaissance inexpliquée (50%) L interrogatoire Évoque une hypotension orthostatique Évoque un diagnostic différentiel 1 er cas L interrogatoire évoque une hypotension orthostatique Optimiser la recherche d HoTA Savoir répéter la recherche Tenir compte de» L horaire des épisodes» La durée du décubitus précédant les épisodes Savoir évoquer : Sténose TSA?» Recherche HoTA symptomatique sans chute de PA Hypotension post-prandiale Hypotension post-prandiale prandiale Prévalence? Diagnostic (pas de consensus) Chute PAM 20 mmhg dans les 90 min suivant le repas Une mesure / 15 min Traitement (fractionnement des repas) 1. Caféine per-prandiale 2. Indocid 3. Somatostatine 2 ème cas L interrogatoire évoque un diagnostic différentiel Syncope vaso-vagale Y compris chez la personne âgée! Syncope de situation Mesure de PA de situation! Hypersensibilité du sinus carotidien PC à l emporte pièce (Syndrome de tachycardie posturale)

3 Syncope vaso-vagale vagale Diagnostic différentiel HoTA / Vagal Place du tilt test Mais limites du test! Place du tilt test Hypersensibilité du sinus carotidien Y penser devant une PC à l emporte pièce du sujet âgé Mais aussi devant toute forme de PC du sujet âgé (>60 ans) Diagnostic par le massage du sinus carotidien Sous scope (ECG et PA) Couché (sensibilisé si effectué aussi debout!) Positif si Pause 3s (indication de PM) Chute de PAS 50 mmhg Situation asymptomatique Situation asymptomatique Est-ce si grave? Causes Est-ce si grave? Risque de perte de connaissance / chute : Problème du maintien à domicile Traumatismes lié à la chute Handicap social Tolérance symptomatique très bonne MAIS : morbi-mortalité Circulation 1998;98:2290-5

4 Est-ce si grave? Morbi-mortalité directe? Arguments en faveur Épidémiologie (personnes âgées) Épidémiologie (aussi les personnes d age moyen) Physiologie Pression de perfusion cérébrale Pression = + artérielle Circulation 1998;98: Stroke 2000;31: Circulation 2006;114:630-6 Pression hydrostatique Est-ce si grave? Une illustration Tilt test d un patient asymptomatique bpm - mmhg ,00 3,41 6,66 9,74 Temps (min) FC PA Causes Dysautonomie Souvent iatrogène (50%) Dysautonomies Dysfonction du système nerveux autonome Augmentation d incidence» Diabète» Vieillissement Tachogrammes Réponse normale Dysautonomie Prise en Charge HTA (le rocher de Scylla) iatrogène Réviser le traitement Nécessité? Classe thérapeutique Chronopharmacologie Traiter le soir, couché Sieste assise Hypotension (le gouffre Charibde)

5 dysautonomique Problème thérapeutique HTA / HoTA Régime Xsodé / Fludrocortisone X / Gutron X Mais Préserver la volémie» Incliner le lit tête en haut (10 )» Hydratation > 2l/j» Contention diurne Exercice physique dysautonomique Recommandations Éviter la station debout prolongée Ne pas pousser à la selle Pas d instrument à vent Éviter l alcool JACC 2006;48: Mesures palliatives Chaises portables Protections contre la chute Le futur Pourquoi? Alors que les mesures actuelles sont mal appliquées Appareillage respiratoire Solliciter la réserve vasculaire pulmonaire au changement de position β bloquant 3e génération Effet vasoconstricteur paradoxal en orthostatisme Échec de la prise en charge Demande d un avis spécialisé Avec terminologie appropriée = Consensus Syncope = Consensus Perte de connaissance brève, de résolution spontanée Résultant d un hypodébit cérébral Syncope à l emporte pièce Niprodrome, ni symptôme post-critique Lipothymie Impression d évanouissement imminent En évitant au mieux le terme «malaise» Pas pour Suspension prolongée de la conscience : coma Chute sans perte de connaissance : drop attack Ce qu il faut retenir Ne plus négliger une hypotension orthostatique Importance de l interrogatoire Penser à L hypotension post-prandiale L hypersensibilité sino-carotidienne : Les petits moyens En convaincre Le patient Le praticien

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