MALADIES CHRONIQUES PARCOURS PATIENT

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1 MALADIES CHRONIQUES ET PARCOURS PATIENT Louise ULRIC, Suzanne GERMANY 1

2 Réflexion née de l expérience des filières existantes en Martinique, en lien avec les réseaux ville - hôpital : - AVC : réseau Ermancia - Périnatalité: réseau périnatalité Plus particulièrement de la filière - Handicap :Coordination des sorties complexes au CHU en lien avec réseau RAPH972 2

3 Questionnement : Comment optimiser le parcours de soins, le retour à domicile, tout en respectant le projet de vie des personnes atteintes de maladie chronique à la suite d une hospitalisation? Comment assurer un maillage entre tous les professionnels de santé et médico-sociaux, intervenants auprès des personnes atteintes de maladie chronique ou déficientes dans le cadre d une filière de soins? 3

4 Circuits à partir d une hospitalisation: AVC Hospitalisé Stroke center Phase aigue UNV Coordinat Sorties Complexes Maladies Chroniques et Déficiences SAU Service de Soins DOMICILE 4

5 Il semble indispensable pour un parcours optimal De piloter le parcours du patient dans sa filière de soins sur son territoire de santé De Coordonner la PC dans les dimensions humaines, médico sociales et économiques De créer du lien entre les différents intervenants hospitaliers et libéraux en fonction du projet de soins validé par la personne soignée D accompagner et conseiller les patients, les familles et les professionnels afin d optimiser les soins et le maintien à domicile 5

6 L existant en terme de coordination Médecin Coordonnateur, Régulateur de flux IDE Coordinateur de flux dans les SAU Activité centrée sur un service hospitalier Médecin et cadre coordonnateur de Réseau Santé Activité centrée sur une pathologie chronique ou un problème de santé publique Fiche métier de la fonction publique hospitalière : Coordinateur (trice) parcours patient 6

7 Coordinateur (trice) parcours patient Définition du poste Coordonnateur (trice) Parcours Patient : Code Métier 05U40 (répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière Soins. Établir les liens permettant l optimisation de la prise en charge sanitaire, sociale et médico sociale en accord avec l établissement de santé référent et du patient. Préciser les différents types d intervenants nécessaires selon le projet de soins établi Organiser avec le médecin traitant, en collaboration avec l équipe hospitalière le retour au domicile du patient dans les conditions les plus adéquates possible. 7

8 Coordonnateur (trice) Parcours Patient Missions Générales: Coordonne le flux de patients hospitalisés, en interne avec les services de soins de l hôpital de référence et en externe avec les Services de Soins de Suite et de Réadaptation(SSR), les services médico sociaux, les réseaux de santé et les professionnels du libéral. Maintient un niveau de qualité de soin et d accompagnement des patients, et des professionnels jusqu au domicile Participe à l orientation vers une structure, et à l organisation du retour à domicile de la personne hospitalisée 8

9 ACTIVITES en amont du Coordonnateur (trice) Parcours Patient Assure: L interface entre les équipes médicales, soignantes et les professionnels de santé de l hôpital de référence du patient Le suivi de la disponibilité des lits sur le site de référence et les établissements périphériques Le suivi du parcours du patient en interne en veillant à sa localisation en permanence La Coordination des informations liées à la prise en charge Gère les interactions entre les différents acteurs pour anticiper la sortie dès l entrée Oriente les demandes d information des différents intervenants vers les personnes ressources Anticipe et conseille en cas d évènements indésirables (sortie retardée, arrivée massive de patient ) 9

10 Coordonnateur (trice) Parcours Patient En aval vers une autre structure ou en retour à domicile, reste le référent pour les professionnels de santé Coordonne le retour à domicile en lien avec le patient, la famille, les réseaux de santé et les professionnels libéraux Veille à la transmission des informations pour la continuité des soins (protocoles, documents transfert et sortie, PASSREL : enregistrement des données informatisées ) Recueille et transmet au besoin les doléances verbales des familles Informe, oriente et accompagne les familles si besoin Fournit en amont aux équipes de soins les informations nécessaires à la prise en charge à domicile 10

11 Coordonnateur (trice) Parcours Patient Connaissances professionnelles requises (peuvent être acquises en formation continue) Connaissance des filières de soins définies sur le territoire de santé Maitrise des outils d évaluation: tableaux de bord, indicateurs, référentiels Connaissance élémentaire des pathologies chroniques Maîtrise de l outil informatique Gestion du système d information adapté à la santé (dossier partagé, supports papier et informatique, Internet) Elaboration, gestion et évaluation des projets 11

12 Coordonnateur (trice) Parcours Patient Qualités professionnelles : Sens des responsabilités, autonomie, Sens de la communication, de l accueil, de la négociation. Grande disponibilité (assistance et conseil) Maîtrise de soi, tact et diplomatie Raisonnement (analyse, synthèse) Curiosité intellectuelle, dynamisme Sens du travail en équipe, rigueur Adaptation, réactivité Capacité d auto évaluation de sa pratique Fédère, organise, rend compte 12

13 LA COORDINATION Hôpital Patient Ville/Réseaux/ professionnels Domicile 13

14 Merci de votre attention 14