Laser CO2 en chirurgie ORL JVHF

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1 Laser CO2 en chirurgie ORL JVHF Ventilation en suspension : expiration!! Efficacité clinique + SaO2 Corticothérapie Masque laryngé ou sonde d intubation pour le réveil Réveil différé? Selon indication

2 Contraintes anatomiques et conséquences physiologiques Resistance Aire de section de 75% Flux lam de 16% Flux non lam de 32% de 44% de 3% de 5% Adewale 2009 Ped Anaesth

3 PEC anesthésique Lésions pulmonaires et inflammation locale AG avec ou sans maintien de la RS Estomac plein? TIVA souvent discutée Si ventilation mécanique nécessaire, période d apnée avec les étapes du bronchoscope

4 Trachéostomie en pédiatrie rare En urgence Syndrome malformatif Complications peropératoires Difficultés à intuber Sténose trachéale Complications postopératoire Sténose sous glottique Ventilation long cours Ped Anesth2009, 19:

5 Les agents de l anesthésie et la fonction pharyngée Effet dose et agent dépendant chez le volontaire sain Dysfonction pharyngée Anesthesiology 2001; 95:

6 Chirurgie en OPH Urgences néonatales Cataractes Glaucome congénitaux Rétinopathie du prématuré, chirurgie au laser 9 mois: chirurgie des voies lacrymales Examen sous sédation 3-4 ans: Chirurgie du strabisme Moins de NVPO

7 Chirurgie OPH rétinopathie Chirurgie en période néonatale Durée entre 1 et 2 h Pas de stimulation douloureuse Immaturité de la régulation du débit sanguin Le problème: Les objectifs de tension La NIRS?

8 Chirurgie en OPH Spécificité Chirurgie du tout petit enfant Réflexe occulo moteur: prévention atropine NVPO Ambulatoire de l enfant Anesthesia protocols for early vitrectomy in former preterm infants diagnosed with aggressive posterior retinopathy of prematurity. Aoyama K, Kondou Y, Suzuki Y, Sakai H, Oshima M, Inada E. J Anesth Apr 14. [Epub ahead of print]

9 Endoscopie digestive

10 Anesthésie pour fibroscopie gastrique Les indications: Dans le cadre de l urgence Hémorragie digestives hautes Corps étrangers Dans le cadre d un bilan Malabsorption (biopsie duodénale, maladie coeliaque) Maladie inflammatoire : Crohn et RCH Douleur abdominale haute Vomissement chronique

11 Endoscopies digestives Généralités Procédures très fréquentes en pédiatrie pour le diagnostic et le traitement Peu d effets indésirables graves associés à ces procédures Des particularités et des similitudes avec les endoscopies pour adultes

12 Les endoscopies digestives Les indications et contre-indications La visite pré-anesthésique La gestion de l anesthésie durant la procédure Agents pharmacologiques Ventilation Les Risques liés à la procédure

13 Les endoscopies digestives Les indications et contre-indications La visite pré-anesthésique La gestion de l anesthésie durant la procédure Agents pharmacologiques Ventilation Les Risques liés à la procédure

14 Consultation d anesthésie : temps crucial!!! Contexte hémorragique : Concentration d hémoglobine? Courbe de poids : Retard pondéral chronique : Risque de dénutrition? Perte de poids récente : Déshydratation? Vomissements chroniques : Qualité de la vidange gastrique? Estomac plein à l induction?

15 Achalasie du cardia : le piège 14 ans, vomissements à répétition, mal étiquetés, indication de FOGD Sédation propofol, désaturation, intubation, bilan New interrogatoire : perte de poids estimée à 13kg Francois AFAR 2012: 72-5.

16 Consultation d anesthésie : temps crucial!!! Identification des facteurs de risque de complications des FOGD chez l enfant Âge de l enfant < 1 an < 5 ans BMI > 85% percentile Statut ASA Prémédication avec midazolam prévue

17 Thakkar, Gastrointest Endosc 2007;65:

18 Les endoscopies digestives Les indications et contre-indications La visite pré-anesthésique La gestion de l anesthésie durant la procédure Agents pharmacologiques Ventilation Les Risques liés à la procédure

19 Quelle stratégie de prise en charge? Situation à risque d inhalation? OUI ISR NON Sédation/An esthésie?

20 Quelle anesthésie pour endoscopie? En France 33 CHU, 8 hôpitaux généraux, 10 structures privées Enfants < 6 mois : 35 % sédation consciente, 22 % anesthésie générale, 43 % sans sédation. Enfants > 6 mois, 45 % sédation consciente, 47 % anesthésie générale, and 8 % sans sédation. Michaud, Endoscopy 2005; 37(2):

21 Les agents de l anesthésie Sévoflurane Propofol Kétamine Midazolam P+K P+K+M M+K M+ Fenta pour la sédation

22 Doses et associations AMORNYOTIN Pediatric Anesthesia, 19,

23 «Gastroenterologists and fellow trainees administered all sedative medications, while a registered nurse provided constant patient monitoring ( ). The gastroenterologist assessed the adequacy of sedation and medication dosing» Âge médian >6ans «The team consists of a registered nurse, who monitors the patient; a technician, who assists the endoscopist; and an attending physician, who performs the procedure and administers sedation; and, in some instances, a pediatric gastroenterology fellow.» Âge >6ans

24 En France RFE sédation par les médecins non anesthésistes Projet pas mûr.

25 Etude prospective randomisée Sonde nasale O2 vs Intubation trachéale Sévoflurane et respiration spontanée Intubation n=206 Sonde Nasale N=209 Désaturation <95% 2.9% 13.4% Désaturation<85% 0 5,6% 0,06 Laryngospasme 0,5% 4,8% 0,006 Évt AIRWAY 6,8% 15,9% 0,004 p

26 «In summary, it appeared that the incidence of airway adverse events was increased in subjects< 5 years of age, with BMI > 85% ile for age, and who received midazolam premedication»

27 Ventilation et endoscopie digestive Peu d études publiées sur endoscopies digestives Beaucoup en RS avec sonde nasale Que pensez-vous chez l enfant < 5 ans? Que pensez-vous chez l enfant < 1 an?

28 A Bordeaux, les enfants <5ans ont la trachée intubée et une ventilation mécanique est appliquée Chez vous comment faites vous?

29 Les contraintes mécaniques durant l endoscopie digestive Stimulation de l AIRWAY Compression de l AIRWAY Elévation de la coupole diaphragmatique

30 Hypoxie perprocédure chez enfant Désaturation sur hypoventilation avec sédation trop légère Compression de la trachée par le fibro malgré une trachée intubée Atélectasie avec dilatation gastrique et ascension de la coupole diaphragmatique

31 Un matériel adapté. Gastroscope Nné-prématuré > 1200G-3200G Néonatoscope ou nasofibroscope (diamètre < 6 mm) Nné (3200g)-enfant 25KG Néonatoscope ou Gastroscope (diamètre 5 à 8 mm) Enfant>25KG Néonatoscope ou Gastroscope pédiatrique ou adulte Coloscope Nné : gastroscope pédiatrique Entre 2 et 12 ans : coloscope pédiatrique (diamètre < 11 mm) Au delà de 12 ans : utilisation possible d un coloscope adulte Acta Endoscopica 2009:322-6

32 Complications des FOGD de l enfant Types Hypoxie (157[1.5%]) Saignement(28 [0.3%]). 10,236 chez 9234 patients. Complications immédiates 239 procedures (2.3%, 95% confidence interval 2.0%-2.6%). Gastrointest Endosc 2007;65: )

33 Perforations facteurs prédictifs de perforation sont rares chez l enfant: Ostéophyte antérieur cervical Diverticule de Zenker Lésions tumorale Sténoses oesophagienne

34 Fibroscopie bronchique Indications Trouble de la diffusion/perfusion Infections récidivantes Signes respiratoires persistants Recherche de signe de compression extrinsèque Objectifs Examen simple Lavage bronchio alvéolaire Biopsie pathologie ciliaire Test au bleu de méthylène

35 Contraintes en anesthésie Conflit de lieux fibro/anesthésie: intérêt du MLA Anesthésie: TIVA, agent halogéné Ventilation Volume courant, FiO2 Peropératoires Saturation, CO2