Tumeurs du rein <4 cm: place de la thermoablation

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1 Tumeurs du rein <4 cm: place de la thermoablation Réunion régionale d Urologie - UROMIP 2016 Dr Marie-Charlotte DELCHIER-BELLEC Dr Séverine LAGARDE-DOUMERC

2 Indications des traitements percutanés Les petites tumeurs corticales chez le patient âgé Les patients avec comorbidités et risque chirurgical élevé avec néanmoins une espérance de vie significative Les patients à risque génétique de développement de tumeurs multiples Les tumeurs bilatérales Les patients présentant un rein unique (fonctionnel ou anatomique) et plus particulièrement les patients ayant bénéficié d une néphrectomie pour tumeur. Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU: Cancer du rein

3 La littérature... Diminution durée d hospitalisation p<0,00001 Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for treatment of renal masses: A systematic review and meta-analysis. Pan XW, Cui XM, Huang H, Huang Y, Li L, Wang ZJ, Qu FJ, Gao Y, Cui XG, Xu DF. Kaohsiung J Med Sci Dec;31(12): doi: /j.kjms Epub 2015 Nov 6. Diminution morbidité Pertes sanguines Fistules urinaires AJR Am J Roentgenol Oct;205(4): doi: /AJR Epub 2015 Jul 23. Renal Ablation Techniques: State of the Art. Higgins LJ 1, Hong K 1.

4 Meilleure préservation de la fonction rénale 8% versus 16% de volume rénal «sain» p<0,0005 Renal Function Following Nephron Sparing Procedures: Simply a Matter of Volume? Biles MJ, DeCastro GJ, Woldu SL. Curr Urol Rep Jan;17(1):8. doi: /s Étude du débit de filtration glomérulaire prépost opératoire Le DFG souvent bas dans les groupes per-cut p<0,05 Pas de baisse significative du DFG post-op dans les 2 groupes (chirurgie vs ablation) La baisse moyenne du DFG chirurgie vs ablation p<0,05 Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for treatment of renal masses: A systematic review and meta-analysis. 2015

5 Suivi à long terme du DFG post thérapeutique Baisse du DFG moindre dans le groupe per-cutané P=0,001 J Endourol May;29(5): doi: /end Epub 2015 Feb 18. Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for clinical T1a renal-cell carcinoma: long-term clinical and oncologic outcomes based on a propensity score analysis. Chang X 1, Liu T, Zhang F, Ji C, Zhao X, Wang W, Guo H.

6 Survie/suivi plus de récidive locale dans groupe TA p=0,01 taux de métastases à distance similaire dans les 2 groupes pas de différence concernant la survie globale Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for treatment of renal masses: A systematic review and meta-analysis. Pan XW, Cui XM, Huang H, Huang Y, Li L, Wang ZJ, Qu FJ, Gao Y, Cui XG, Xu DF. Kaohsiung J Med Sci Dec;31(12): doi: /j.kjms Epub 2015 Nov 6.

7 Coût! coût global moindre pour les techniques thermoablatives mais peu rentables pour l établissement [Treatment of small renal masses: Effectiveness and cost-comparison analysis]. Piechaud-Kressmann J, Bellec L, Delchier-Bellec MC, Beauval JB, Roumiguié M, Gamé X, Soulie M, Rischmann P, Malavaud B. Prog Urol Feb;26(2): doi: /j.purol Epub 2015 Dec 21. French.

8 Quid de l histologie Suspicion imagerie Absence de graisse élimine un AML Oncocytome Biopsie pré-thérapeutique +++ Biopsie per-thérapeutique

9 Quel traitement ablatif? A: axial tumor diameter B: bowel proximity L: location within the kidney A: adjacency to the ureter T: touching renal sinus fat E: endophytic or exophytic position AJR 2014 ABLATE: a renal ablation planning algorithm

10 Quel traitement ablatif? Matériel à disposition Habitude et expérience de l opérateur Coût

11 Traitements percutanés des tumeurs Radiofréquence Cryothérapie

12 Traitements percutanés des tumeurs Radiofréquence Limité en taille Lésions organes de voisinage Coût Cryothérapie Gros volume tumoral Lésions centrales Peu douloureux Temps Coût $$$

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16 Radiofréquence Entraîner des altérations irréversibles des noyaux cellulaire: apoptose Courant électromagnétique, créer une nécrose de coagulation

17 Délivrer l énergie sur tout le volume tumoral (+marges) C dénaturation protéique et déstructuration cellulaire C coagulation thermique - >100 C carbonisation

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52 Cryothérapie Les cryosondes sont introduites dans la tumeur sous guidage échographique couplé au scanner Diffusent un gaz ( Argon) qui congèle la tumeur

53 La formation d un «glaçon» visible au scanner permet de suivre en temps réel l effet de l intervention et la zone touchée. Puis, sous l effet du réchauffement (corps humain + hélium), explosion des membranes cellulaires

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56 Les organes de voisinage aérodissection hydrodissection irrigation urétérale

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58 Le traitement par cryothérapie paraît plus indiqué dans les cas suivants : diamètre maximal 30mm portion endophytique 75 % ou position strictement endosinusale

59 L ablation percutanée des tumeurs du rein par radiofréquence paraît plus appropriée pour les lésions suivantes : diamètre maximal de la tumeur < 30mm proportion endophytique < 75 % du volume tumoral

60 Comparaison RF vs CRYO Les taux de succès primaires et secondaires sont comparables (87 % si tumeurs 30mm, 92 % si tumeurs < 30mm). La cryothérapie apparaît moins douloureuse mais sa durée est double par rapport à la radiofréquence. Le taux de complication hémorragique n apparaît pas plus élevé pour la cryothérapie coût Traitement percutanée des tumeurs du rein : indications respectives de la radiofréquence et de la cryothérapie j.purol

61 Le micro-onde Augmentation de chaleur indépendante de l impédance du tissu Volume d ablation plus large Plus rapide Pas de perte de chaleur liée aux gros vaisseaux

62 Enjeu futur: les lésions rénales de découverte fortuite, de très petit volume

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64 Conclusion Indications place surtout si moins de 3 cm pour la RF, si comorbidités,rein unique, contexte génétique. Reste à évaluer sur les tumeurs centimétriques

65 Conclusion Indications Biopsies

66 Conclusion Indications Biopsies Taille RF? Cryo? micro-ondes à évaluer

67 Conclusion Indications Biopsies Taille RF? Cryo? Plateau technique, personnel adapté...

68 Conclusion Indications Biopsies Taille RF? Cryo? Plateau technique, personnel adapté... Financement