Nouvelles Modalités de Prise en Charge de l Intubation Difficile

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1 Nouvelles Modalités de Prise en Charge de l Intubation Difficile Professeur Gilles Dhonneur CHU APHP Henri Mondor, Créteil Faculté de Médecine Paris 12

2 Mots clefs Culture «Gestion des Voies Aériennes» Anticipation Planification Standardisation Education Entraînement Simulation Recherche

3 Culture «Gestion des Voies Aériennes» Culture de Service Evaluation de la Difficulté de Gestion des Voies Aériennes La planification de la Gestion des Voies Aériennes Le Tableau des Intubations Prévues Difficiles Les indications de l Intubation sous Fibroscopie

4 Anticipation Evaluation préopératoire des VAS Prédicteurs (Feuille d Anesthésie) Age IMC SAS DTM DII Mallampati grades (standard) Périmètre Cervical (standard) Protrusion mandibulaire ATCD D intubation Difficile Absence de mobilité cervicale < 15

5 Planification pré-opératoire de la Gestion des VAS Feuille d Anesthésie

6 Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS Qualité de l Anesthésie Choix de la technique d anesthésie (consensus de Service) Intubation vigile Intubation sous anesthésie générale» Choix du curare» Quand? Lequel?» Définition de «Séquence Rapide»» Définition de «Estomac Plein»

7 Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS Intubation trachéale prévue sous Fibroscopie Indications ATCD d intubation vigile liées à une néoplasie ORM Ouverture de bouche < 20 mm Rachis fixé en flexion extrême Information aux Patients Technique d Anesthésie ALR (modalités) Sédation/ Remi Technique réalisée par un Senior Expérimenté Vidéo enseignement systématique

8 Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS Définir les rôles des acteurs dans la gestion des VAS Qui fait quoi? Et jusqu à ou? Place du DESAR, de l IADE et du Senior» Jusqu à ou dans les situations difficiles, Palier 1-2?

9 Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS Définir précisément l échec des techniques En fonction de la qualité de l intervenant Notion de durée du geste En fonction du nombre de tentatives En fonction du nombre d intervenants Durée limite? Se fixer une limite dans la durée du geste pour activer la technique (palier) suivante Peut être différente d un palier à l autre Performance connue de l outil d intubation Peut être différente en fonction de la situation Situation réglée Situation d urgence» Procédures/ Algorithmes différents

10 Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS Se fixer une limite dans le paramètre d oxygénation (SaO2) pour activer une autre technique de ventilation J arrive pas à ventiler = J arrive pas à maintenir une SaO2 SaO2 limite 90% en situations réglée SaO2 limite à 85% en médecine d Urgence» Pas attendre l ACR pour réaliser une oxygénation transtrachéale

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14 Standardisation des Pratiques de Gestion des VAS Qualification des utilisateurs du laryngoscope de Macintosh Lame métallique UU Les manipulations tête et cou BURP, Sellick.. On fait tous la même chose La pré-oxygénation Règles, objectifs FEO2, positions. Assistance mécanique (PAI, PEP) On utilise les mêmes outils d évaluation Difficulté de ventilation au masque facial O-3 Difficulté de la laryngoscopie directe Cormack & Lehane

15 Algorithmes

16 Algorithme C est quoi? C est une série de procédures qui envisage toutes les situations critiques liées au contrôle des voies aériennes et qui apporte des solutions adaptées à chacune d entre-elles

17 Algorithme Pourquoi? Réduire le risque anesthésique Réduire la mortalité anesthésique Réduire la morbidité liée au contrôle des voies aériennes Développer la compétence professionnelle Développer la performance individuelle Développer une expertise de groupe Limiter le stress professionnel

18 Algorithme Pour QUI? Médecins Externes Internes Séniors Infirmier(e ) anesthésiste Le rôle et les limites d action de gestion des voies aériennes de tout les participants doivent être définies et respectées.

19 Elaboration d un algorithme Comment? Méthode Action de groupe Travail d éducation Travail d enseignement Travail pratique d entraînement Processus d acquisition et de maintient de compétence Processus de validation des procédures Analyse des causes de non respect (adhérence stricte) Revue périodique de l efficience des procédures en se laissant la possibilité d intégrer des nouveaux outils de gestion des voies aériennes

20 Méthode Action de groupe Processus qui est long (3-6 mois) Stratégie collective JVR-HMN» Chirurgie générale» Unité d anesthésie en chirurgie de l obésité morbide» Unité d obstétrique» Réanimation» SAMU-MUR 94 et 95 (Gonesse) Tous les praticiens de ces unités ont été impliqués dans l élaboration de l algorithme» Tous l ont validé» Adhésion large est nécessaire

21 Education- Enseignement Standardisation Pratiques de gestion des VAS Connaissances précises de l épidémiologie de l intubation difficile dans les différentes unités» Chirurgie plastique et reconstructrice =/= obstétrique =/= SMUR Sélections des outils de gestion des voies aériennes Après une analyse bibliographique extensive Critères de sélection» Simplicité d utilisation» Facilité d acquisition» Efficacité» Courbe d apprentissage courte» Coût» Prêt à l emploi» Stockage simple au bloc opératoire» Usage unique

22 Outils de Gestion des Voies Aériennes Difficiles Les standards 1) Laryngoscope avec lame de Macintosh métallique 2) Bougie de type Eschmann Long mandrin béquillé flexible 3) LMA Fastrach 4) ManuJet Oxygénation transtrachéale Le chariot d intubation difficile Adapté à la structure Composition standardisée Contrôle systématique On enlève tout ce qui est inutile à la gestion des VAS difficile Impact sur l observance de l algorithme

23 Bougie d Eschmann Analyse bibliographique Résumé Pas de courbe d apprentissage clinique Quelques poses sur mannequin Très efficace en cas de Cormack & Lehane grade IIB et III Facilite l accès trachéal même en cas de Cormack I avec les vidéolaryngoscopes Confirme l intubation trachéale Ressauts et butée

24 Bougie d Eschmann

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27 LMA Fastrach

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29 ! LMA Fastrach LMA Fastrach Analyse bibiographique!courbe d apprentissage courte!efficace pour l intubation à l aveugle! Taux de réussite dans les échecs du Macintosh! T1 à T3: 80 à 92 %!Outil de ventilation performant! Taux de réussite 98 à 100 %!Performance facile à maintenir! Mannequin

30 Travail pratique et d entraînement Mannequin Standard D intubation difficile Cadavre et animaux Ponction de la membrane cricothyroidienne Ventilation transtrachéale Simulations Airway difficile Scénarii calibrés Situations cliniques Voies aériennes normales Patients à risque d Airway difficile Obèse morbides

31 Courbe d Apprentissage Maintien de la Compétence Identifier et valider la courbe d apprentissage Sur mannequin Confirmation en situation clinique Perte de qualification/maintien de la compétence Training régulier sur mannquin et en pratique clinique Expérience JVR» Tous les 6 mois (Juin et Novembre)» Pendant une semaine LMA Fastrach/CTrach, Airtraq Remise en condition de simulation Rescue scenarios

32 Courbe d Apprentissage LMA Fastrach

33 Maintenir la Qualification/Compétence LMA Fastrach

34 Elaboration de l algorithme Obéit à des règles simples Prend en compte les situations critiques «Cannot ventilate» «Cannot intubate» 2 bras : Intubation et Ventilation Premier palier En cas d échec du premier outil, un second palier en alternative En cas d échec du second outil, un troisième palier en alternative Dissocier les situations réglées et les situations urgentes

35 Algorithme Pourquoi? Gérer 3 situations cliniques 2 scenarios critiques J arrive pas à intuber J arrive pas à ventiler d emblée Je peux pas intuber, puis j arrive plus à ventiler

36 Algorithmes Réglé / Urgence Ventilation Intubation Masque Facial Premier Palier Passerelles Premier Palier Macintosh laryngoscope Macintosh ± Eschmann Bougie Alternative Second Palier LMA Fastrach LMA CTrach Alternative Second Palier Eschmann Bougie Airtraq ± Eschmann Bougie GlideSope + Malleable Stylet Alternative 3em Palier Transtracheal ManuJet Ventilation Cricothyroidotomie Ventrain Alternative 3em Palier LMA Fastrach LMA CTrach Fiberscope

37 Elaboration de l algorithme Les points importants 1) Définition précise de l échec d une technique ou d un outil» Macintosh laryngoscope (2 attempts)» Eschmann Bougie (2: tracheal access attempts, esophageal access)» LMA Fastrach (2: tracheal access attempts, esophageal access) 2) Définition d une durée acceptable des technique ou manoeuvres» 2 min in the elective cases» 1 min job in the emergency medicine situation» A mix depending of the device 3) Définition d un seuil critique d activation du palier suivant de l algorithme dans le bras ventilation» Sp02 < 90% in the elective cases» SP02 < 85% in the emergency medicine situations 4) Application systématique de la devise suivante Pas d acharnement Do not struggle against the patient, just skip to the next step of the DAMA

38 Validation prospective de la Performance d un Algorithme - Bloc

39 Algorithme pour l Urgence pour l Obstétrique Suivre le même procédé

40 Epidémiologie Intubation Difficile en Médecine Pré-Hospitalière

41 Validation prospective/performance Algorithme pour la Médecine Pré-Hospitalière

42 Adoption de l Algorithme Application de l Algorithme Nécessité de Service Conditionne le succès Observance maximale > 95% Facteurs Décision collective Travail collectif Implication des infirmier(e )s anesthésistes Choix des outils de management des VAS Simplicité de l algorithme

43 La recherche Gestion des Voies Aériennes

44 L évaluation Les Nouveaux Outils de Gestion des VAS Intubation trachéale Vidéolaryngoscope Airtraq GlideScope McGrath Serie 5 MacMcgrath AirwayScope La ventilation LMA Ctrach LMA Supreme Oxygénation VenTrain EtView

45 EtView

46 Nouveaux Systèmes Optiques Systèmes Intubation/Ventilation 25 produits testés La vidéo se généralise, mais non sans poser des problèmes CHOIX?

47 Nouvelles Lames! Lames! Glottiscopes avec chenal! Glottiscopes avec lame simple! Vidéolaryngoscopes «Combis» Glottiscopes

48 Nouvelles Technologies! Ecran dédié! Transmission! Filaire! WIFI/BlueTooth/HF! PDA de Visualisation

49 Evaluation des glottiscopes

50 Switch LMA Fastrach / CTrach

51 LMA CTrach

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53 LMA CTrach Performance

54 LMA CTrach Analyse bibliographique! LMA CTrach! Courbe d apprentissage clinique relativement longue! 15 to 20 utilisations! Outil efficace d intubation sous le contrôle de la vue! Taux de succès 98-10%! Outil de ventilation puissant! Idem LMA Fastrach! 100% sur JVR

55 Le plus Performant & Rapide chez l Obèse Morbide! Le confort de l intubation trachéale avec l Airtraq

56 Airtraq Laryngoscope Courbe d Apprentissage

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62 Airtraq Laryngoscope Analyse bibliographique Résumé Courbe d apprentissage très courte sur mannequin Courbe d apprentissage clinique courte utilisations Efficace pour l intubation trachéale en cas d échec du laryngoscope de Macintosh laryngoscope Efficace chez les patients ayant une difficulté prévue de gestion des VAS Efficace en chirurgie ORL lorsque des séniors sont en échec (3 essais) avec le laryngoscope de Macintosh Rescue tracheal intubation device en vigile

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64 Actualisation de l Algorithme Incorporation de nouveaux outils Revue périodique des résultas de l algorithme pour l adapter (défaut d observance) ou le faire évoluer Destruction des lames McCoy Proposition d incorporation LMA CTrach Airtraq laryngoscope Nouveaux processus Education Enseignement Entraînement Evaluation

65 Validation of updated DAMA for Modern Optical Devices

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68 L évaluation Les Nouvelles Techniques de Gestion des VAS Mannequin -> Simulation -> Pratique clinique Manipulation de la sonde d intubation trachéale Vidéolaryngoscope Lame type Macintosh Alternative à la ventilation au masque facial LMA Supreme L intubation trachéale Position latérale Face au patient

69 Nouvelles Techniques d Intubation Intubation face au patient Simulation Position assise

70 Airtraq Face-to-Face OTI Sitting-Video-WIFI

71 Validation Clinique

72 Nouvelles Techniques d Intubation Glottiscopes à lame courbe Manœuvre sécuritaire Apprentissage sur mannequin

73 La manœuvre sécuritaire Clinique-1

74 La manœuvre sécuritaire Clinique-2

75 Cas clinique Femme 37 ans! Obèse morbide IMC = 43 kg/m2! Diabète T2! HTA! FDR VAS difficile!!sas!!obésité!!ob 28 mm!!tdc 43 cm!!mallampati 3! Grade 3 DFMV!!!

76 McGrath S5! POGO 100% (Cormack 1)! Traction = 0! Guide malléable et IOT! Passage CV 21 s!!!!!

77 McGrath MAC! POGO 75% (Cormack 2 A)! Traction = intense! Passage CV sans guide 23 s!!!!!

78 Laryngoscopie directe! POGO 0% (Cormack 2 B)! Base de aryténoïdes visible! Traction = très intense! Bougie d Eschmann! Passage CV sur guide 39 s!!!!!

79 Nouvelles Techniques d Intubation Intubation avec l Airtraq Lunettes

80 Confort de l Intubation Trachéale Airtraq & Lunettes

81 Nouvelles Pratiques de Gestion des VAS

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84 LMA Supreme

85 Distal end position (male) LMA Supreme Igel

86 Novice Non physician First time users Simplicité d Utilisation

87 LMA Supreme Tolérance et Performance

88 Performance Ventilatoire

89 LMA Supreme Sécurité

90 LMAs improve patient s outcome during anesthesia Morbidly obese patients General anesthesia Rescue oxygenation in case of difficult face mask ventilation or tracheal intubation

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93 Pre hospital LMA Supreme placed by firemen improves (/ FM) early oxygenation/ventilation in case of cardiac arrest

94 Early BLS sequence performed by first responders using a Second Seal LMA

95 Conclusion Epidémiologie de l intubation difficile change Intubation difficile imprévue diminue Connaissance des «Prédicteurs» % -> Culture des algorithmes Intubation difficile anticipée Curarisation Réduction de la morbidité Nouveaux outils de gestion des VAS Outils d intubation difficile Outils d intubation classique Switch HMN Indications persistantes de l endoscopie pour l intubation difficile programmée Acquisition de la compétence Maintient de le compétence