Charte de la filière gérontologique Grenoble - Sud Isère

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1 Charte de la filière gérontologique Grenoble - Sud Isère Préambule : L évolution démographique, le vieillissement de la population et les évolutions des pratiques professionnelles concernant la prise en charge des personnes âgées rendent nécessaires d engager avec les différents partenaires concernés, une réflexion sur la gestion des interfaces et la coopération entre les différents dispositifs dédiés à la prise en charge du vieillissement. Cette orientation vise à établir des liens fonctionnels étroits entre les filières sanitaire et médico-sociale. Les filières gérontologiques de Rhône-Alpes s inscrivent dans le cadre des dispositions prévues dans les textes suivants : Le Plan Régional de Santé de l ARS, La loi de l hôpital, patients, santé, territoire du 21 juillet 2009, Le SROS révision du 21 juillet 2009, Le plan Alzheimer , Le Plan solidarité grand âge , La circulaire DHOS du 15/09/08 relative à la mise en œuvre du volet sanitaire du plan Alzheimer, La circulaire n du 18 mars 2002 relative à l amélioration de la filière de soins gériatriques, La loi du 13 aout 2004 sur la responsabilité de la coordination gérontologique aux Conseils généraux, La circulaire DHOS du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques, La circulaire N DGAS/DSS/DHOS/2009/195 du 06 juillet 2009 relative à la mise en œuvre du volet médico-social du plan Alzheimer. En Isère, le schéma départemental de l autonomie affirme dans ses orientations un axe de travail relatif à la coordination mentionnant expressément la structuration des filières. Article 1 : L objet de la charte Rappel des orientations du SROS La filière doit permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique médical et à l ensemble des solutions offertes par le secteur médico-social. Elle permet en respectant l identité et les missions de chacune des composantes, d assurer une synergie optimale des acteurs. Elle doit contribuer à l organisation d un accès plus rationnel aux filières de soins et aux dispositifs médico-sociaux, à une meilleure coordination du soin et de la fluidité des parcours entre le domicile et l hôpital notamment, à une meilleure prise en charge de la dépendance et des actions préventives de la perte d autonomie. L objet de la charte est de proposer aux acteurs un projet commun et des objectifs d amélioration de l existant pour faciliter le parcours de la personne âgée. 1

2 Par la présente charte : La filière gériatrique hospitalière de référence (Court séjour gériatrique, Consultation et hôpital de jour, Soins de Suite et de Réadaptation Gériatrique, Unité Mobile de Gériatrie, Unités de Soins de Longue Durée et EHPAD hospitalière) du CHU de Grenoble, l Hospitalisation à domicile (HAD) du CHU, le Réseau Inter-Hospitalier de Prévention des Infections Nosocomiales du CHU de Grenoble (RIPIN), Les filières de proximité : - du Centre Hospitalier de la Mure (Court séjour, Soins de Suite et de Réadaptation Gériatrique, Soins de Longue Durée et EHPAD), - du Groupe Hospitalier Mutualiste de Grenoble (court séjour, de Suite et de Réadaptation Gériatrique, Equipe Mobile de Gériatrie), - de la Clinique des Cèdres d Echirolles (Court séjour), Le service de Soins de Suite Gériatrique du Centre Médical Rocheplane (Saint Martin d hères) et de la Clinique Les Granges (Echirolles), Le Centre Hospitalier Alpes Isère (équipe mobile géronto-psychiatrique), La Clinique du Coteau (service de géronto-psychiatrie ouverture prévue en 2015), Le Conseil Général de l'isère (Services Autonomie et le Dispositif MAIA sud Isère), Les EHPAD et les USLD du territoire de Grenoble et de l agglomération, du territoire de la Mure et du plateau du Vercors, du Grésivaudan, du Trièves et de l Oisans, L ensemble des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) de Grenoble et son agglomération, avec ses offres nouvelles : - Equipes spécialisées Alzheimer - Services Polyvalents Aide et de Soins A Domicile (SPASAD) - Gardes itinérantes jour et nuit, Les services d accompagnement à domicile (SAAD), Les structures réseaux intégrées au Groupement de Coopération Sanitaire de la Maison des Réseaux de Santé de l Isère (MRSI), Les CCAS des communes du territoire, L Ordre des médecins, des pharmaciens, des infirmiers et des kinésithérapeutes libéraux, Les pôles et les maisons de santé du territoire, les centres de Santé, Constituent la filière dénommée «Filière gérontologique Grenoble Sud Isère» 2

3 Elle engage les partenaires dans cette démarche de coopération pour améliorer le parcours des personnes âgées au sein des filières gériatriques et gérontologiques et en inter filière par une coopération sanitaire et médico-sociale (cf. annexe 3). Article 2 : Les objectifs de la filière gérontologique Grenoble Sud-Isère La filière gérontologique Grenoble-Sud Isère a pour objet de constituer une organisation cohérente et graduée de la prise en charge gérontologique et gériatrique sur le territoire et de couvrir l intégralité des parcours possibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et de ses problématiques médico-sociales. Elle s inscrit dans une politique globale de prise en charge des personnes âgées. Elle doit également permettre de préciser les modalités d échanges et de coopération entre les représentants de la filière gériatrique sanitaire et de la filière médico-sociale. Elle doit permettre de préciser les modalités d échanges et de définir les complémentarités entre les filières gériatriques hospitalières des deux hôpitaux et des cliniques du territoire de santé afin de permettre à tout patient âgé du territoire un accès similaire à des soins gériatriques de qualité. Elle doit permettre d identifier les modalités d accès aux ressources médico-sociales (notamment les services portés par le Conseil Général de l Isère et les communes du territoire). Elle doit intégrer les coopérations avec les acteurs de la médecine ambulatoire et de ville, notamment : - développer la politique de repérage de la fragilité et la prévention au domicile - promouvoir les coordinations de proximité pour la réponse aux situations complexes à domicile. Article 3 : La constitution des éléments de la filière gérontologique Grenoble-Sud Isère La constitution de la filière gérontologique Grenoble-Sud Isère s appuie sur le diagnostic de territoire qui doit permettre de mettre en avant les forces et les faiblesses du territoire, les rôles et les complémentarités de différents acteurs/services. A cette fin, l état des lieux doit favoriser : - le recensement des moyens existants - la description des modalités communes de fonctionnement de chacun des maillons et les modalités communes de fonctionnement - l analyse des besoins au regard du bassin de population et l estimation des moyens à proposer L identification des pistes d actions pour éviter les ruptures de prise en charge et faciliter les parcours des personnes. 3

4 Article 4 : Les zones d intervention de la filière gérontologique Grenoble Sud Isère La zone d intervention de la filière gérontologique Grenoble-Sud Isère repose sur le découpage des bassins de santé autour d un centre hospitalier de référence. Elle comprend le bassin de Grenoble et de l agglomération, le Grésivaudan, la Matheysine, le Trièves et l Oisans, le Vercors, selon le découpage joint en annexe (cf. annexe 1). Article 5 : Les moyens à mettre en œuvre La cohésion entre les éléments de la filière du territoire devra permettre de répondre aux orientations du Projet Régional de Santé, du SROS et du schéma départemental de l autonomie. Les acteurs de la filière gérontologique Grenoble-Sud Isère s engagent en particulier à mettre en œuvre les missions suivantes sur l ensemble du territoire: Accès à l avis spécialisé gériatrique : - Assurer une prise en charge non programmée, au sein d un plateau technique, des situations pathologiques chroniques et des épisodes intercurrents aigus. - Faciliter l accès à une évaluation gériatrique personnalisée, que ce soit en hospitalisation programmée, en hospitalisation de jour, en consultation gériatrique thématique (mémoire, onco-gériatrie, chute) et en équipe mobile gériatrique intra ou extrahospitalière en mobilisant tous les maillons de la filière jusqu à la réadaptation ou les Unités de Soins de Longue Durée. - Réaliser des avis gériatriques, sous différentes formes, à toutes les étapes du séjour. - Accompagner la sortie d hospitalisation et la préparation au retour à domicile ou au sein d une structure médico-sociale pour les situations complexes. - Mettre en place une régulation téléphonique gériatrique. Mise en place du Plan Alzheimer - Poursuivre la mise en place des dispositifs issus du plan Alzheimer sur le territoire : UCC/UHR/PASA/Consultations mémoires labellisées. - Poursuivre le déploiement des places des équipes spécialisées Alzheimer, les actions en faveur de l aide aux aidants et les solutions de répit. Contribution dans la prise en charge des personnes âgées dans les filières de soins spécifiques : En particulier : - Soins palliatifs et accompagnement de fin de vie - Psychiatrie des personnes âgées - Accès aux soins des personnes handicapées vieillissantes - Personnes âgées en situation complexe (isolement, carence de l aidant, problématique financière et/ou sociale aigue, logement inadapté, plan d aide à domicile inadapté ). 4

5 Favoriser la fluidité des parcours entre sanitaire/médico-social, hôpital/domicile : - Améliorer le partage d information à des moments clefs du parcours (entrée/sortie d hôpital avec retour à domicile ou en EHPAD) entre CH, Conseil Général, SAD, SSIAD, EHPAD, libéraux, réseaux de santé. - Favoriser l ouverture des droits pour les situations identifiées comme fragiles/complexes. - Améliorer l anticipation des sorties d hospitalisation. Promotion de la bientraitance et réflexion éthique - La filière gérontologique Grenoble-Sud Isère s attache à promouvoir un soin gériatrique de qualité et la bientraitance par des actions de formation des personnels soignants et des personnels à domicile. - Elle favorise la réflexion éthique au sein des pratiques soignantes et médico-sociales. Formation des soignants et éducation des aidants - La filière gérontologique Grenoble-Sud Isère cherche à favoriser le recrutement, l intégration et la fidélisation des personnels impliqués dans la prise en charge des personnes âgées malades et/ou dépendantes dans l ensemble des maillons de la filière par une politique de valorisation du soin gériatrique. - Elle cherche par sa cohérence, à favoriser le recrutement et la formation de médecins gériatres. - Elle favorise les rapprochements entre les acteurs sanitaires et médico-sociaux. Accès aux solutions de répit - Travailler sur la complémentarité des actions d aide aux aidants familiaux sur le territoire. - Favoriser l accès aux solutions de répit : accueil de jour, hébergement temporaire et solution de garde temporaire (de jour ou de nuit). Favoriser l accès à l information - Assurer le développement du guichet intégré d information aux particuliers et professionnels porté par le dispositif MAIA pour mieux identifier les ressources du territoire. - Améliorer la complémentarité des acteurs en charge des situations complexes (équipe mobile de gériatrie, plateforme des réseaux de santé, gestionnaires de cas, équipes spécialisées Alzheimer, équipe de géronto-psychiatrie du sujet âgé ). - Communiquer auprès des acteurs libéraux sur les ressources de l IF2G. Accompagnement dans l usage des solutions technologiques et des systèmes d information La mise en place d un système d information commun et l adhésion des membres de la filière à la plateforme régionale d échanges de données des patients (SISRA) constitue un objectif prioritaire. De même, l adoption par les EHPAD membres de la filière du dossier unique régional de pré admission et l utilisation de l outil Via Trajectoires médico-social est un objectif à atteindre à court terme. En collaboration avec les partenaires du secteur médico- 5

6 social, des expérimentations concernant des supports de communications ville hôpital pour les échanges d informations médico-sociales seront mis en place. La mise en œuvre des objectifs définis par la présente charte nécessite d identifier et de mobiliser les moyens à mettre en œuvre ou à renforcer. Pour remplir ces objectifs, la filière gérontologique Grenoble-Sud Isère a créé plusieurs groupes de travail permanents à partir des besoins identifiés sur le territoire par le schéma gérontologique départemental et les travaux inauguraux lors de la constitution de l interfilière (cf. annexe 2). Article 6 : Les modalités de règles d échanges La filière gérontologique Grenoble-Sud Isère doit aboutir à une formalisation (conventions, protocole) des modalités concrètes de relations entre les différents éléments des filières sanitaires et médico-sociales, dont notamment : - le recours par les EHPAD au plateau technique, - l accès aux expertises, aux évaluations et aux formations délivrées de façon réciproque en faveur des dispositifs sanitaires, médico-sociaux et de la médecine de ville, - l accès aux informations sur les disponibilités en lits sanitaires et en places médicosociales, notamment au titre de l hébergement temporaire, - l accès pour la filière sanitaire à la connaissance de la disponibilité de places en EHPAD et autres structures médico-sociales (accueils de jour, places en SSIAD ), - la diffusion d une culture gérontologique commune. Elle doit donc formellement intégrer : - toute mesure visant à éviter l arrivée aux urgences d une personne âgée par l identification et le développement, entre autres, des sites de consultations gériatriques, d alternative à l hospitalisation complète, - tout dispositif permettant le retour à domicile ou en établissement dans les plus brefs délais et dans les meilleures conditions après leur hospitalisation : l engagement pour les établissements sanitaires de voir les patients gériatriques repris rapidement après leur hospitalisation, l engagement pour les établissements médico sociaux ou hôpitaux locaux d éviter le retour en établissement d un patient non stabilisé. Article 7 : Les instances de gouvernance de la filière gérontologique Grenoble-Sud Isère en matière d animation et de pilotage : Sous le couvert et en lien avec le comité stratégique départemental, le comité de pilotage de la filière est l organe de gouvernance de la filière gérontologique Grenoble-Sud Isère. Comité stratégique départemental Piloté par l ARS et le Conseil général, il valide les orientations des filières gérontologiques, arbitre sur les difficultés et travaille à l harmonisation des outils au niveau départemental. 6

7 Le comité de pilotage de la filière Le COPIL propose les priorités de travail de la filière gérontologique Grenoble-Sud Isère en lien avec les orientations départementales et régionales définies par le comité stratégique. En charge de l animation de la filière, il constitue des groupes de travail avec l ensemble des professionnels et assure le suivi des projets. Le COPIL intègre les objectifs du SROS et SROMS ainsi que la table tactique du dispositif MAIA. Le COPIL est co-animé par le responsable médical filière gériatrique - (CHU) et le référent médico-social filière médico-sociale (Conseil général de l Isère). L assistant de filière apporte son concours aux co-animateurs sur les aspects d ordre logistique et fonctionnel. Le COPIL est composé des membres suivants : ARS : Un représentant administratif de la Délégation territoriale de l ARS Un représentant médical de la Délégation territoriale de l ARS. Hospitaliers : Un représentant médical et un représentant administratif du : - Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble - Centre Hospitalier La Mure - Centre Hospitalier Alpes Isère, Saint Egrève - Clinique des Cèdres, Echirolles - Groupe Hospitalier Mutualiste, Grenoble - Clinique les Granges, Echirolles - Centre Médical Rocheplane, Saint Martin d Hères. Conseil général de l Isère : Un représentant de la Direction de la santé et de l autonomie Un représentant des Directions territoriales du périmètre de la filière EHPAD Un représentant médical (médecin coordonnateur) et un représentant administratif (directeur EHPAD) : - Des établissements publics (personnes morales de droit public) - De la Mutualité Française de l Isère - Des structures privées Un représentant de l association des gériatres d établissement de l Isère. SAD/SSIAD : Deux représentants des SAD tarifés (1 représentant de l UNA et 1 représentant de la fédération ADMR) et un représentant des SAD non tarifés Deux représentants des SSIAD du territoire. 7

8 Médecins Libéraux : Un représentant de l ordre (et/ou de l URPS) des : - Médecins - Pharmaciens - Infirmiers - Kinésithérapeutes. CCAS : Un représentant nommé par l UDCCAS de l Isère. Autres : Un représentant du Centre de Prévention des Alpes. Un représentant de la Maison des Réseaux de Santé de l Isère. Le COPIL se réunit tous les 6 mois. L ordre du jour est proposé par les co-animateurs et est adressé par l assistant de filière aux membres. Les membres du COPIL doivent être en responsabilité au sein de leurs institutions respectives afin de pouvoir porter les décisions prises au sein de cette instance. Comité technique Placé sous la responsabilité des co-animateurs, le Comité technique de la filière est constitué des pilotes des groupes de travail afin de faciliter l organisation et discuter les orientations des travaux à mener pour harmoniser le travail de l ensemble. Le Comité technique se réunit après le COPIL et intègre à ses travaux les observations faites par ce dernier. L assistant de filière apporte son concours en matière de logistique et d appui administratif. Comité de filière Le Comité de filière se réunit une fois par an en présence de l ARS, du Conseil Général et de l ensemble des acteurs, impliqués ou non, dans les travaux de la filière sud isère. Il est présidé par le Vice-président aux personnes âgées et/ou son délégataire et un représentant de la délégation territoriale de l ARS. Le comité de filière permet de communiquer sur l ensemble des travaux qui ont eu lieu au sein de la filière et de faire remonter des propositions de thématiques à traiter qui seront validées par le comité de pilotage. Article 8 : Les modalités de représentation des usagers Extrait des fiches actions du SROS : «Suite à la transmission par l ARS de la liste des filières, la présidente du collectif inter associatif sur la santé en Rhône-Alpes (CISRA) transmettra le nom des représentants des usagers dans ces filières». Article 9 : Les modalités d évaluation de la filière gériatrique L évaluation se fera au moyen du rapport annuel de fonctionnement. La montée en charge de la filière gérontologique Grenoble-Sud Isère est appréciée dans le rapport annuel transmis aux autorités administratives compétentes. 8

9 Les variables analysées porteront sur : - la désignation des animateurs, - la place des acteurs dans la filière, - la mise en place d une régulation téléphonique, - la mise en place d un système d information sur les structures médico-sociales, - la mise en place d un dossier patient partagé accessible sécurisé et son degré d utilisation, - l identification et la mise en place des structures alternatives, - la mise en place d un programme de formation à destination du personnel, - la réalisation d un bilan annuel de fonctionnement, - les actions engagées pour améliorer le dispositif au terme du bilan annuel de fonctionnement. En retour les filières reçoivent la distribution des scores de la région, la distribution des valeurs de 9 variables et ses propres valeurs. Ces valeurs servent de point de repère pour les acteurs sur la montée en charge du dispositif dans la région et dans la filière et permettront d identifier les difficultés éventuelles. Dans l attente de la mise à disposition des outils portant sur le système d information structurée et le dossier patient partagé, ces deux points sont neutralisés. Article 10 : Les modalités d inscription des engagements et de participation à la filière Chaque centre de référence et de proximité devra formaliser ses engagements dans son contrat d objectifs et de moyens. Cette inscription permettra la labellisation de l ensemble des services qui concourent au fonctionnement de la filière gérontologique Grenoble-Sud Isère. Les engagements identifiés dans la charte devront être repris dans la convention tripartite des établissements concernés. Article 11 : La durée de la charte La présente charte prend effet à compter du 1 er Janvier 2015 pour une période de 5 ans. La charte sera renouvelable après avoir saisi les autorités compétentes, 6 mois avant l échéance. La reconduction de la charte devra notamment prendre en compte les orientations du nouveau SROS. Un avenant à la charte sera rédigé dès lors que les résultats du suivi modifieront les objectifs de la charte. Article 12 : La publication de la charte La charte de filière sera transmise au directeur de l Agence Régionale de Santé et au président du Conseil Général. 9

10 ANNEXE 1 : Zone d intervention de l IF2G Grenoble Sud-Isère 11

11 ANNEXE 2 : Groupes de travail créés en Groupe 1 «information et coordination des acteurs des interfilières gériatriques» - Groupe 2 «permanence et continuité des soins». - Groupe 3 «dossier partagé» - Groupe 4 «soutien à domicile et situations complexes». - Groupe 5 «Gérontopsychiatrie». - Groupe 6 «accès à l'interfilière gériatrique». - Groupe 7 «système d information». Etat des groupes en Groupe 5 «Gérontopsychiatrie»: en attente du projet médical en géronto-psychiatrie du CHAI et du Coteau - Regroupement des groupes 1 et 6 (validation COPIL du 23 mai 2013) - Regroupement des groupes 3 et 7 (validation COPIL du 29 juin 2011) - Création du groupe «Formation» (validation COPIL du 8 avril 2014) En résumé : - Groupe 1 «Information et coordination des acteurs des interfilières gériatriques ET accès à l'interfilière gériatrique». - Groupe 2 «Permanence et continuité des soins». - Groupe 3 «Dossier partagé ET système d information» - Groupe 4 «Soutien à domicile et situations complexes». - Groupe 5 «Formation». 12

12 ANNEXE 3 Lettre d engagement à la Charte de l Interfilière gériatrique et gérontologique de Grenoble Sud Isère Madame, Monsieur Responsable de Reconnait avoir pris connaissance de la charte de l Interfilière Gériatrique et Gérontologique de Grenoble Sud Isère, Et s engage par la présente à la respecter. Le.. Signature 13