INSUFFISANCE RENALE CHEZ LA PERSONNE ÂGEE

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1 INSUFFISANCE RENALE CHEZ LA PERSONNE ÂGEE 19/05/08 1

2 Note d introduction Cet exposé n a pas pour but d être exhaustif But: dégager quelques notions qui paraissent importantes pour notre pratique en médecine générale Dialyse: sujet non abordé E Viaud M Kayser M Soulard 19/05/08 2

3 PLAN Physiopathologie Définition IRC Clinique Étiologies Bilan initial Surveillance Conséquences Prise en charge-traitements Traitement préventif Conclusion-points importants 19/05/08 3

4 PHYSIOPATHOLOGIE IR= permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG) Irréversible: diminution de 1ml/mn/an à partir de 40 ans (2/3 de la population) En pratique en moyenne à 80 ans, la FG est réduite à 6O ml/mn L IR apparaît quand plus de 50% des néphrons ont été détruits La clairance (ou clearance) de la créatinine reflète le mieux le DFG et donc la fonction rénale C est le calcul avec la formule de Cockcroft et Gault qui est recommandée,mais mal évaluée chez la PA, l obèse,le patient maigre Formule MDRD, sans doute plus fiable?, à suivre 19/05/08 4

5 Formule Cockcroft CLEARANCE de la CREATININE selon Cockcroft et Gault (1976) ( 140 âge ) x poids en kg ou ( 140 âge ) x poids en kg 7,2 x créatinine en mg/l 0,814 x créatinine en µmol/l pour une femme, multiplier le résultat par 85 % tenir compte de la surface corporelle = poids en kg x taille en cm 3600 clearance corrigée = clearance calculée x 1,73 surface corporelle 19/05/08 5

6 Formule MDRD La formule MDRD simplifiée est: 19/05/08 6

7 DEFINITION de l IR Clearance < 60 ml/mn = IRC modérée Clearance < 30ml/mn = IRC sévère Clearance < 15 ml/mn = IRC pré-terminale Clearance < 10 ml/mn = IRC terminale 19/05/08 7

8 CLINIQUE PAS DE SIGNES CLINIQUES DANS L IR DEBUTANTE Signes si IR évoluée:.asthénie, somnolence, pâleur.douleurs,crampes, fractures osseuses.neuropathie périphérique (sensitive).prurit, nausées, vomissements,oedèmes, polypnée 19/05/08 8

9 ETIOLOGIES Causes de l IRCT Diabète 21 % HTA/néphropathies vasculaires 23 % Glomérulonéphrites 20 % Polykystose 8 % Uropathies et NIC 14 % Autres et inconnues 14% 19/05/08 9

10 ETIOLOGIES Néphropathies vasculaires (50%) = néphro-angiosclérose, sténose athéromateuse des artères rénales, embols cholestérol Néphropathies tubulo-interstitielles (20%) = infectieuses (urologiques), médicamenteuses Néphropathies glomérulaires(20%): = diabète, hyalinose 19/05/08 10

11 BILAN INITIAL NFS, ferritinémie si hb<12g/l créatininémie, Ionogramme: K, Na, réserve alcaline A.urique Calcémie(calcium corrigé) Phosphorémie Vitamine D Bandelette urinaire: si prot +: protéinurie des 24 H pathologique si > O.50 g/24 H si hématurie: ECBU, pathologique si GR > 10/mm3 Électrophorèse des protéines sériques Échographie abdomino-pelvienne (reins, prostate, recherche obstacle éventuel sur les VU) Doppler des artères rénales (suivant clinique) 19/05/08 11

12 SURVEILLANCE Si bilan normal, refaire clairance à 3 mois et à 6 mois pour voir si évolutivité de l IR Si non évolutivité, sauf élément nouveau faire un bilan annuel simplifié ( créatinine,nf, iono, calcium, bandelette urinaire) Surveillance en fonction des anomalies du bilan initial, de l étiologie et de l évolution 19/05/08 12

13 CONSEQUENCES Anémie généralement normocytaire, arégénérative. risque relatif AVC augmenté. risque IDMX4 en un an Hyperkaliémie Hypocalcémie précoce (le + souvent) Hyperphosphorémie Baisse des bicarbonates,acidose métabolique Hyperuricémie Hypoalbuminémie (importance pour médicaments) Traduction clinique variable 19/05/08 13

14 PRISE EN CHARGE- TRAITEMENT Traitement étiologique Contrôler les chiffres tensionnels TA 13/8 Eviter médicaments néphrotoxiques Adapter les dosages de certains médicaments. vigilance dès que la clairance est < 60 ml/mn. impératif quand la clairance est < 30 ml/mn. consulter VIDAL++ Corriger les anomalies biologiques. anémie: viser 11<Hb<12 g/l: fer, EPO.hypocalcémie: carbonate de calcium (aussi chélateur de Phosphore) Calcidia*.hyperphosphorémie: Calcidia*Renagel* 19/05/08 14

15 PRISE EN CHARGE- TRAITEMENT Pas de gadolinium si clairance<30 ml/mn Chez le diabétique:. Metformine CI si clairance < 40 ml/mn (si < 60 ml/mn dans Vidal), risque acidose lactique. Sulfamides CI dans IR sévère, clairance < 30 ml/mn Chez l insuffisant cardiaque: pas de problème pour utiliser le furosémide, même à hautes doses. thiazidique CI si clairance < 40 ml/mn. attention IEC + antialdostérone. adapter posologies digoxine, AVK. l IR participe à l élévation du pro-bnp 19/05/08 15

16 PRISE EN CHARGE- TRAITEMENT Corriger anomalies (suite). vitamine D. hyperkaliémie (K > 5,5 ): aliments pauvres en K, Kayelexalate: en moyenne une mesure/jour. les bicarbonates doivent être > 22, si besoin: 500 mg à 2-3 g/jour. Hyperuricémie: allopurinol(ajuster dosage). Cholestérol: LDL 1g/l, attention aux fibrates Alimentation:. pas de régime hypoprotidique chez la PA. régime peu salé, éventuellement pauvre en potassium Précaution avec l iode, si clairance < ml/mn: avertir radiologue, arrêt diurétiques et IEC 1-2 jours, hydratation + 19/05/08 16

17 PRISE EN CHARGE- TRAITEMENT Les IEC et les ARA 2 A utiliser, même si la TA est normale (sauf si TA < 10) et surtout en cas de protéinurie > 0.50 g/l.(anaes 2004). En tant que tels ils auraient un effet bénéfique sur la fonction rénale. Introduction progressive avec dosage de la créatinine et du K au bout de 15 jours, et 15 jours après tout changement de posologie. On peut tolérer une augmentation de la créatininémie jusqu à 20 % (sauf si IR sévère) L emploi des IEC et des ARA 2 devient de + en + délicate quand la FG se dégrade 19/05/08 17

18 TRAITEMENT PREVENTIF Limiter les facteurs de risques:. HTA, diabète, tabac, obésité,cholestérol,athérome,médicaments et produits néphrotoxiques, infections urinaires hautes récidivantes Surveiller systématiquement la fonction rénale dans la population à risque: cf ci-dessus +néphropathie héréditaire, maladie systémique, I cardiaque, I hépatique, goutte, dysglobulinémie monoclonale,obstacle sur les VU et aussi la PA - dosage créatininémie (et donc clairance) une fois/an - bandelette urinaire, recherche protéinurie, hématurie (ex: une fois tous les 3-5ans chez hypertendu jeune, une fois par an si bandelette + avec dosage protéinurie) - microalbuminurie chez le diabétique une fois/an 19/05/08 18

19 TRAITEMENT PREVENTIF Si IR dépistée: tout faire pour ne pas aggraver la dégradation de la fonction rénale: contrôler au mieux les facteurs de risques, HTA +++ et cf ci-dessus -ATTENTION AUX MEDICAMENTS: AINS +++, antalgiques, fibrates, AVK, ATB: quinolones, amoxicilline+acide clavulinique, antiviraux,hbpm, digoxine, chimiothérapie, iode 19/05/08 19

20 Quelques remarques Clairance entre 60 et 90 ml/mn: maladie rénale chronique possible Dosage de l urée: intérêt éventuel pour savoir si IR fonctionnelle (urémie/créatininémie = 50 = normal) Ionogramme urinaire: pas d intérêt dans la pratique courante Dosage créatininémie seule: mauvais rendement dans IR débutante, grande sensibilité quand IR évoluée, mais peu adaptée pour la PA Hématurie: GR altérés = origine rénale GR non altérés: origine urologique 19/05/08 20

21 Autres remarques Microalbuminurie (diabétique) pathologique si > mg/24 h # Si pb pour protéinurie des 24 h, faire sur échantillon: - protéinurie mg/l /créatininurie en mmol/l = pathologique si > 15 - microalbuminurie/créatininurie pathologique si > 2mg/mmol Ca corrigé mmol/l = 40-albuminémie g/l x Ca mesuré mmol/l (normale entre 2.2 et /05/08 21

22 CONCLUSIONS-POINTS IMPORTANTS Avec l âge apparaît une IR physiologique, même si dite physiologique, elle reste une vraie insuffisance rénale dont il faut tenir compte Chez la personne âgée (> 75 ans) on se retrouve schématiquement avec 2 cas de figures 1) pas ou peu de facteurs de risques antérieurs: IR «physiologique» à surveiller: en moyenne clairance à 60 ml/ mn à 80 ans, et à 95 ans 2) facteurs de risques antérieurs: le + souvent HTA, diabète, surpoids, risque iatrogène avec une fonction rénale déjà touchée, l âge va être un risque supplémentaire pour la fonction rénale, donc surveiller encore plus 19/05/08 22

23 CONCLUSIONS-POINTS IMPORTANTS Protéger au mieux le rein: viser à diminuer les facteurs de risque PA: IRC «physiologique» + souvent facteurs aggravants Attention aux médicaments/rein La formule de Cockcroft pour le calcul de la fonction rénale reste la référence, mais peu fiable chez la PA La formule MDRD plus fiable chez PA : avenir proche? à suivre Intérêt des IEC et des ARA 2 dans l IRC surtout avec protéinurie Ne pas hésiter à prendre l avis(au moins téléphonique) auprès des néphrologues Dans la pratique, comme souvent en médecine générale, adaptation au cas par cas suivant le contexte. 19/05/08 23

24 SOURCES ANAES recommandations et références professionnelles septembre 2002, révisées en 2004 et novembre 2005 Articles sur site NEPHROHUS: 19,193,194,195,282,352 Insuffisance rénale «chronique» Dr Patricia Rolland avril 2007 Entretien le 2 mai 2008 avec le Dr C Delcroix, néphrologue au CHU de Nantes 19/05/08 24