LA RECO HAS DE JANVIER 2013 MÉTHODE RPC

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1 1 LA RECO HAS DE JANVIER 2013 MÉTHODE RPC Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2

2 Mes liens d intérêts 2 Spécialiste en médecine générale en activité Membre des commissions de bonnes pratiques, et de parcours de soins et maladies chroniques de la HAS Je déclare n avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits* * Mention obligatoire selon l'article L du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)

3 Le contexte des références 3 La reco HAS de 2006 invalidée en conseil d état 2010 et 2011 : retrait du marché français des glitazones : La reco de l ADA..adoptée par la SFD

4 Un long processus d élaboration : Inscription au programme de travail de la HAS Analyse de la littérature : 2008 à 2011 et veille jusqu à mai /10/12 : validation par la CRBP (HAS) 9/1/13 : validation par le collège de la HAS 13/2/13 : mise en ligne sur le site de la HAS mais 20/2/13 : présentation par l AMMPPU, réactive!!!

5 Le titre+++ 5 Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 Tout le reste est en dehors du champ de la reco++

6 Fiche descriptive : une vraie reco 6 Une production HAS (argumentaire 335 pages!) Un financement public Une gestion des conflits d intérêt Un GT pluri professionnel et pluridisciplinaire avec une présidence bicéphale (MG/diabèto) Un GL id Une cible d utilisateurs clairement identifiée médecins généralistes, diabétologues/endocrinologues, gériatres, infirmières et autres professionnels de santé prenant en charge les patients atteints d un diabète

7 Le GT et le GL 7 Le GT : 19 membres, dont 3 diabétologues : dont 1 a refusé d endosser le texte 3 généralistes Le GL : 50 relecteurs, dont 13 diabétologues : dont 6 ont refusé d endosser le texte 13 généralistes

8 Les 3 questions abordées 8 Les objectifs glycémiques cibles La stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique La place de l autosurveillance glycémique. Et rien d autre++

9 Un peu d épidémiologie 9 4.7% de la population adulte 3 millions de patients traités (60/généraliste?) Une prévalence en augmentation constante : + 5,7 % par an entre 2000 et % des patients : prise en charge exclusive par un généraliste

10 Les enjeux économiques (note de 10 cadrage + argu) Dépense médicamenteuse : 3.4mds /an (15% des dépenses globales de mcts!) Coût moyen par personne diabétique : + 30 % entre 2001 et 2007 en euros constants Les nouveaux médicaments antidiabétiques : 15 % des traitements prescrits (données CNAMTS au 30 septembre 2011) 50 % des dépenses d assurance maladie de médicaments antidiabétiques hors insuline

11 Avertissement (fondamental++) 11 Peu de données de haut niveau de preuve sur le critère de morbi-mortalité Les recommandations sont essentiellement fondées sur un avis d experts. Les données de la littérature ne permettent pas de définir une borne inférieure pour l objectif d HbA1c

12 Vous avez dit AE 12 La hiérarchisation des traitements est issue de la discussion du groupe de travail menée jusqu à parvenir à l accord d au moins 80% des membres du groupe pour chaque recommandation, formalisé par un vote.

13 Les objectifs cible population 13 générale (grade B)+++ HbA1c 7% Le traitement médicamenteux doit être instauré ou réévalué si l HbA1c > à 7%.

14 Qq exceptions notables [1] % Diabète récent à espérance de vie > 15 ans sous réserve : d être atteint par la mise en œuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d échec, par une monothérapie orale (metformine ou inhib. α glucosidases) Grossesse (et projet)

15 Qq exceptions notables [2] 15 8% > 75 ans ET fragile Co morbidités, patients à risque, espérance de vie <5ans.. IRC sévère diabète > 10 ans et cible de 7 % difficile à atteindre l intensification médicamenteuse => hypoglycémies sévères 9% : personnes âgées et malades++ (dépendantes, polypathologies..)

16 LES + de 75 ans 16 vigoureux : bon état de santé, indépendants et bien intégrés socialement 7% fragiles : état de santé intermédiaire, à risque de basculer dans la catégorie des malades 8% malades : dépendants, mauvais état de santé,polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d un isolement social. 9%

17 17 Stratégie médicamenteuse (du contrôle glycémique ) Pas de comparaison directe des différentes stratégies thérapeutiques ++ Donc : AE!

18 Les critères de choix du traitement 18 Efficacité Tolérance (poids et hypo) Sécurité (dont l ancienneté de la molécule) Coût : Certaines recommandations prévoient plusieurs options thérapeutiques non hiérarchisées. Dans ce cas, et si le profil du patient le permet, le traitement le moins coûteux doit être privilégié

19 Efficacité? 19 prenant en compte en premier lieu les données de morbi-mortalité. si elles existent puis le critère d efficacité des molécules pour réduire l HbA1c, puis, sans hiérarchie Le reste (sécurité et cout)

20 Et toujours Prendre en compte l environnement social, familial et culturel Objectif glycémique non atteint par les MHD => traitement médicamenteux Réévaluer l application des mesures hygiénodiététiques

21 stratégie recommandée en première intention pour chaque étape de traitement 21 est la stratégie la plus efficace, la moins coûteuse et celle pour laquelle le recul d utilisation est le plus important

22 En première intention 22 Après les MHD La metformine (grade B)

23 Intolérance à la metformine 23 => Sulfamide, en surveillant la prise de poids Les hypoglycémies Intolérance ou contre-indication à la metformine et aux sulfamides hypoglycémiants, alternatives :.

24 24 En cas d intolérance ou de CI à la metformine et aux sulfamides (monothérapie) Répaglinide (Novonorm ) Les inhibiteurs des αglucosidases (diastabol et Glucor ) «le profil de patients qui pourraient bénéficier des inhibiteurs de la DPP-4 est proche de ceux pouvant bénéficier des inhibiteurs des alpha glucosidases mais.. Peu de recul sur ses effets à long terme. NRSS en monothérapie. Pour ces raisons, les inhibiteurs de la DPP-4 ne peuvent être utilisés en monothérapie que lorsqu aucun autre traitement oral ne peut être proposé.»

25 Bithérapie.si objectif non atteint 25 par metformine Association metformine + sulfamide En surveillant la prise de poids la survenue d hypoglycémies

26 En cas d intolérance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants et si l efficacité recherchée est < 1% en valeur absolue d HbA1c2 26 metformine + repaglinide si irrégularité de la prise alimentaire metformine + inhibiteurs des αglucosidases ou metformine + inhibiteurs de la DPP-4 (alias gliptines : januvia, xelevia, onglyza,galvus, trajenta ) si la survenue d hypoglycémies ou la prise de poids sont préoccupantes

27 En cas d intolérance ou de contre-indication aux sulfamides et si l efficacité recherchée est 1% en valeur absolue d HbA1c 27 IMC< 30 metformine + insuline IMC 30 ou prise de poids sous insuline ou survenue d hypoglycémie situation préoccupante metformine + analogues du GLP1 (Byetta, Victoza )

28 Trithérapie : ça se corse! 28 metformine + sulfamide hypoglycémiant + Efficacité recherchée < 1% inhibiteurs des αglucosidases ou sitagliptine (januvia, xelevia )RSS Efficacité recherchée est 1% IMC<30 : insuline IMC 30 : analogues du GLP1

29 La quadrithérapie 29 ne se justifie pas en général! Et nombreuses situations particulières

30 Et chez l insuffisante rénal à 60 : prudence mais. < 30 : classes thérapeutiques autorisées : l insuline, le répaglinide, les inhibiteurs des αglucosidases (jusqu à25 ml/mn) les inhibiteurs de la DPP-4 à posologie adaptée..

31 Et l insuline? 31 Si l objectif n est pas atteint par une trithérapie insuline intermédiaire (NPH) au coucher ou par une insuline analogue lente si le risque d hypoglycémie nocturne est préoccupant

32 L insuline 32 la metformine poursuivie la posologie du sulfamide ou du répaglinide adaptée les inhibiteurs de la DPP-4 et les inhbiteurs de l alphaglucosidase arrêtés

33 Et l association insuline 33 /analogue GLP1? relève d un avis spécialisé seul l exénatide (Byetta ) est autorisé en association avec l insuline, non remboursé par l assurance maladie dans cette indication.

34 Insuline : schéma 34 dose initiale de 6 à 10 UI par 24 heures autosurveillance glycémique : au moins 2 mesures par jour à l initiation de l insulinothérapie : au coucher et au réveil définition d un objectif pour la glycémie à jeun au réveil selon l objectif d HbA1c adaptation des doses d insuline tous les 3 jours en fonction des glycémies au réveil et de l objectif fixé la dose peut être augmentée ou réduite de 1 ou 2 UI

35 Et le diabétologue? 35 en cas de difficulté pour fixer l objectif glycémique ou pour l atteindre. instaurer ou optimiser le schéma insulinique

36 Place de l autosurveillance 36 glycémique (ASG) L ASG est recommandée Insuline Grossesse ou projet de grossesse L ASG peut être utile chez les patients traités par sulfamides ou glinides afin de prévenir et de détecter d éventuelles hypoglycémies

37 Pas d ASG 37 En l absence de risque d hypoglycémie

38 Correspondances HbA1C et glycémies 38

39 39

40 Bonus.autre reco.. 40 Monsieur A est diabétique de type 2, bien équilibré et présente une bronchite aigue : tt? Le même mais fumeur? Le même avec une sinusite maxillaire aigue

41 Pour la pratique, à retenir 41 absolument Objectif général : 7% à individualiser en fonction du profil des patients et au fil du temps MHD toujours et encore Monothérapie : METFORMINE Bithérapie : + SULFAMIDES Ne pas oublier Les glinides (novonorm ) Les inhibiteurs des αglucosidases