Prise en charge du diabète du sujet âgé

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1 Prise en charge du diabète du sujet âgé Dr Guy SENG Hôpital de Freyming Merlebach AMMPPU Metz Le 7 avril 2011 L auteur déclare n avoir aucun conflit d intérêt et autorise l Association Médicale Mosellane de Perfectionnement Post Universitaire à publier cette présentation sur le site internet de l association Généralités Une pathologie particulièrement fréquente

2 Prévalence du diabète dans la population générale par tranches d âge Proportion de sujets (%) % 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0-4 6% 5% 8% 11% 12% 14% 8% ans Eschwege E. Pharmaceutiques 2000; 81, 11, En Lorraine

3 Généralités Une population particulière Polypathologique Insuffisance rénale et cardiaque Polymédicamentée Interactions ++ Habitudes alimentaires Activité physique réduite Généralités Une majorité de DT2 ancien Des nouveaux cas Penser aux diabètes secondaires Corticothérapie Maladies de surcharge Cancer du pancréas

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5 Généralités Un risque majoré lié au traitement Hypoglycémie Acidose lactique Coma hyperosmolaire Symptômes Parfois trompeurs Asthénie persistante Amaigrissement, altération EG Incontinence urinaire Troubles de la conscience Troubles de la vision Coma inaugural

6 Biologie HbA1c garde sa valeur Sauf si durée de vie GR diminuée Créatinine Paramètres nutritionnels Bilan lipidique Diététique Il est difficile de changer de vieilles habitudes Prise en charge aléatoire Par une diététicienne Par un réseau de santé Problème des institutions

7 Activité physique Personnes à mobilité réduite Rôle animateur sportif ou kiné A privilégier +++ A notre disposition Traitement médical Sulfamides hypoglycémiants Metformine Inhibiteurs α1 glucosidase Glitazones Inhibiteurs DPP4 Incrétines injectables Insuline

8 Sulfamides hypoglycémiants Diamicron, Daonil, Amarel, Novonorm Mécanisme d action identique Efficace sur la glycémie post-prandiale CI si insuffisance rénale Risque hypoglycémie +++ Hypoglycémie sous sulfamides Fréquence sous estimée Moins profondes mais plus prolongées Récurentes Nécessitent une hospitalisation Trouver la cause Un diabétique qui ne va pas bien est suspect d hypoglycémie

9 Metformine Glucophage, Stagid +associations Action hépatique sur insulinorésistance Diminue la glycémie à jeun + Tolérance digestive CI si insuffisance rénale Metformine Clearance créatinine< 30 CI Clearance créatinine>30 Si pas d autre facteur de risque pas de CI Si situation à risque prudence, éducation du patient et de son entourage

10 Au cours du diabète de type 2, l'insulinorésistance reste stable alors que l'insulinosécrétion diminue Belfast Diet Study 60 Insulinorésistance 80 Insulinosécrétion HOMA %IR Fonction des cellules β Années après diagnostic de diabète de type Années après le diagnostic de diabète de type 2 Données des 6 premières années du suivi de 10 ans de la Belfast Diet Study: Données de 67 sujets récemment diagnostiqués avec un diabète de type 2 (N=432) nécessitant un traitement par hypoglycémiant oral ou par l insuline après échec du traitement par voie orale ou insuline après échec du régime HOMA=Homeostasis Model Assessment; données exprimées en % des valeurs obtenus dans une population non-diabétique et mince Adapted from Levy J et al Diabet Med 1998;15: Inhibiteurs α1 glucosidase Glucor et Diastobol Efficace sur la glycémie post-prandiale Tolérance digestive médiocre Efficacité modérée Pas de CI du fait de l âge (non absorbé)

11 Actos Glitazones Agit au niveau hépatique, musculaire et du tissu adipeux Diminue la glycémie à jeun CI si insuffisance cardiaque Risque de prise pondérale importante Inhibiteurs DPP4 Januvia, Galvus, Onglyza Agissent sur la glycémie post prandiale par un mécanisme complexe (augmente le taux naturel de GLP1) Diminue l appétit CI si insuffisance rénale Expérience très limitée chez le sujet agé

12 Byetta Victoza Incrétines injectables Analogue GLP1 injectable Effets sur la glycémie post prandiale et sur l appétit Tolérance digestive médiocre CI si insuffisance rénale Novo, Lilly, Sanofi Insuline Nombreux types selon durée d action, mélanges possibles Efficacité variable selon le schéma Risque prise de poids et hypoglycémie

13 Insuline chez le sujet âgé But du traitement Confort de vie Éviter accidents aigus Pas d alternative Limites Injectable Hypoglycémie Insuline chez le sujet âgé Quel schéma Basal en ne visant qu une glycémie à jeun acceptable Mélanges pas d avantage/ autre schéma Basal bolus mais contrainte ++ Non applicable si patient non autonome

14 Insuline chez le sujet âgé Adaptation des doses Faite le plus souvent par IDE Règles à préciser Technique Beaucoup de nouveautés Actualisation des connaissances Possibilités En résumé Sulfamides hypoglycémiants oui mais Metformine non mais Inhibiteurs α1 glucosidase oui mais Glitazones? Inhibiteurs DPP4 non mais Incrétines injectables? Insuline oui mais

15 Quels objectifs Sujet agé sans autres tares HbA1c proche de 7% Sous traitement ne pas descendre sous 6,5% Pas de molécule validée Pas de CI Danger hypoglycémie Quels objectifs Sujet aux antécédents CVx Objectif HbA1c entre 7 et 7,5 Intensification dangereuse CI absolue Actos, relative Metformine Pas de données pour les incrétines

16 Quels objectifs Insuffisance rénale Objectif HbA1c entre 7 et 7,5 Intensification dangereuse CI absolue Actos, Metformine Ci relative sulfamides sauf glinides Pas de données pour les incrétines Insuline toujours possible Conclusion Un problème fréquent Le sujet âgé est un cas particulier Les possibilités thérapeutiques sont limités par le terrain L insuline reste souvent le seul traitement