Traumatismes crânio cérébraux

Transcription

1 Traumatismes crânio cérébraux Pascale Pradat Diehl Service de Médecine Physique et de Réadaptation

2 Epidémiologie Une population particulière On estime en France l incidence : des TCC à par an des Décès à par an des séquelles invalidantes à par an Population ans Prédominance masculine Accidents de la voie publique 2 autres pics de fréquence: le jeune enfant, les personnes âgées

3 Les lésions cérébrales Lésions extra cérébrales : Fractures du crâne, embarrure, fractures de la base du crâne Hématome extra dural, Hématome sous dural Lésions intra cérébrales multiples ou diffuses Contusions cérébrales Localisations multiples (lésions de coup et de contre coup); Régions frontales et pôle temporal. Lésions axonales diffuses Etirement des axones longs sous corticaux >cortex, interhémisphériques œdème cérébral initial et une atrophie cortico sous corticale à distance, peu de lésions visibles en imagerie Lésions anoxiques secondaires

4 Embarrure pariétale D mr Bi

5 HED frontal D

6 HSD

7 Contusion frontale gauche + droite mr Fi

8 Séquelle de contusion frontale G mr Fi

9 Séquelle de contusion bifrontale

10 TCC hydrocéphalie contusion temporale droite

11 Lesions axonales diffuses T2*

12 Score de coma de Glasgow Coté en fonction des réactions motrices, verbales et visuelles sur 15 maximum/ 3 minimum Ouverture des yeux /4 spontanée 4 commande verbale 3 à la douleur 2 pas de réponse 1 Réponse verbale /5 orientée 5 confuse 4 inappropriée 3 incompréhensible 2 pas de réponse 1 Meilleure réponse motrice/6 adaptée 6 réponse orientée 5 évitement 4 flexion 3 extension 2 pas de réponse 1

13 La phase aigue des TCC graves Coma Réanimation spécialisée maintien de la pression de perfusion cérébrale lutte contre l hypertension intra crânienne maintenir une oxygénation Moyens sédation ventilation maintien de la TA hypothermie...

14 Le réveil du coma Défini par l ouverture spontanée des yeux Etat végétatif ouverture des yeux > exécution d un ordre simple Cycle veille/ sommeil autonomie cardio respiratoire Etat pauci relationnel Mutisme akinétique Réveil agité > conscience de soi Mesure Wessex head Injury Matrix (WHIM)

15 Amnésie post traumatique Le patient est confus, désorienté, souffrant d amnésie rétrograde et est incapable de fixer de nouvelles informations (Schacter et Crovitz, 1977). Confusion Oubli à mesure peut passer inaperçue (diag d interrogatoire) Quantification : échelle de Galveston GOAT(Levin et al 1977) durée; élément de sévérité, rôle pronostique

16 Pronostic des TCC L élément pronostique actuellement reconnu est la sévérité initiale du coma mesuré par le score de Glasgow C est une mesure pronostique du risque vital, mais de moins bonne valeur pour les risque de séquelles cognitives Autres critères de gravité (permettant la description de la gravité) durée de l APT durée du coma ou de la réanimation geste chirurgical Pression intra crânienne Données IRM, spectroscopie, Potentiels évoques cognitifs L âge enfant : bon pronostic vital, mauvais pronostic cognitif et devenir

17 Pronostic en fonction du score Glasgow TCC sévère GCS < 8 TCC modéré 9 < GCS < 12 TCC léger GCS > 13 Bonne corrélation sur la mortalité Corrélation moindre sur le devenir cognitif

18 Les séquelles de TCC Grands handicaps moteurs hémiplégie parfois bilatérale, syndrome cérébelleux états végétatifs persistants 10% des séquelles de TCC sévères (GCS< 8) les troubles cognitifs et comportementaux correspondent à la majorité des séquelles de TCC et sont à l origine de ce qui a été appelé «le handicap invisible» des traumatisés crâniens.

19 Les troubles cognitifs séquelles de TCC Dysfonctionnement frontal: troubles exécutifs, désordres émotionnels, inhibition/ desinhibition Troubles de la mémoire antérograde (et rétrograde) Troubles de l attention et de la mémoire de travail Anosognosie Trouble des émotions et du comportement social

20 Les troubles exécutifs Lezak, Shallice 1981 Troubles de l initiation, de la planification, du contrôle de l action L inhibition de l action se manifeste chez des patients sans initiative, apragmatiques; très difficile à évaluer en test ou au contraire avec des actions desinhibées, inadaptées Incapacité à prendre une initiative dans une situation imprévue, défaut de flexibilité mentale Défaut de planification Défaut de contrôle

21 Intérêt de l évaluation écologique Shallice et Burgess Brain 1991 test des errances multiples test des 6 éléments Chevignard et al Cortex 2000 script de cuisine : réalisation d un gateau au chocolat et d une omelette en génération de script ou en exécution du script cotation quantitative et qualitative les patients font plus d erreurs que les contrôles les patients font plus d erreurs en exécution qu en génération des scripts

22 Comparaison des erreurs réalisées par les patients et les contrôles Patients Contrôles Omission Commentaire Estimation Vérification Adhér ence Dem aide

23 Les troubles émotionnels Irritable, il s emporte pour un rien, Irascible, coléreux...est certainement la plainte la plus fréquemment rapporté par les patients et surtout leurs proches. Cette irritabilité se manifeste en parole ou en actes violents. Emoussement affectif «Je n ai plus beaucoup d enthousiasme, je perds, je gagne, ça a pas d importance»

24 L anosognosie L anosognosie des séquelles cognitives Explique une partie des troubles du comportement et en particulier la poursuite de projets qui auraient été adaptés avant le traumatisme crânien mais qui ne tiennent pas compte des séquelles

25 Troubles de l attention Plainte fréquente: distractibilité, tr de concentration, difficultés en double tâche, difficulté de maintien de l attention Alerte phasique Allongement du temps de réaction simple et indicé Attention sélective Attention divisée (Leclercq et al, J clin exp neuropsycho, 2000) temps de réaction et génération aléatoire des nombres: allongement du TR Attention soutenue Conséquences mnésiques sur l encodage

26 Etude de l attention divisée chez des TCC sévères Azouvi et al., Neuropsychologia, 2004, 42; TC sévères (n=43) en phase subaiguë chronique tâches : génération aléatoire de nombres tâche go no go (TR visuel à choix) 4 conditions : tâche unique tâche double simple tâche double en privilégiant la génération aléatoire tâche double en privilégiant le TR visuel

27 Résultats: tâche go no go: TR visuel 1100 Reaction Time (msec) TBI controls single task dual task (random generation) dual task (no emphasis) dual task (go no go)

28 Interprétation Déficit significatif de l attention divisée, se traduisant par une chute marquée des performances en situation de double tâche Comparaison des deux tâches doubles orientées les patients peuvent répartir leurs ressources comme les contrôles, malgré une moins bonne performance sur chaque tâche Interprétation: réduction globale des ressources en mémoire de travail plus qu un problème de stratégie d allocation de ces ressources ou de flexibilité? Déficit du centr al executive en mémoir e de tr avail

29 Tâche de Brown Peterson chez 30 patients TCC sévères (Vallat et al, en préparation) sans interférence 5 sec 10 sec 20 sec avec articulation Controles Patients 5 sec 10 sec 20 sec avec tâche motrice 5 sec 10 sec 20 sec avec calcul mental 5 sec 10 sec 20 sec

30 Troubles de la mémoire à long terme Lacune mnésique autour de l accident Mémoire épisodique défaut d encodage défaut de récupération: erreurs en rappel libre > rappel indicé ou reconnaissance fausses reconnaissances Rétrograde peut toucher la mémoire sémantique mémoire didactique mémoire autobiographique «mémoire du passé» des évènements

31 Les troubles comportementaux des TCC sont multifactoriels: Ils sont à rapporter: Aux troubles cognitifs directement liés à la lésion cérébrale Tate et al Neuro Rehab TCC corrélation des tests et des troubles neuropsychologiques A la personnalité antérieure Aux troubles psychopathologiques secondaires aux traumatisme crânien «pensée naufragée» (H Oppenheim) perte de soi «quand je compare ce que j étais avant et ce que je suis devenu» A l environnement social

32 Evaluation des troubles cognitifs En fonction du délai par rapport au TCC Réveil ou APT Phase subaigue de la rééducation Phase chronique à 2 ans ou plus normalisation fréquente des tests cognitifs persistance des anomalies comportementales Pourquoi En vue de rééducation En vue de réadaptation En vue d expertise de réparation du dommage corporel

33 Evolution des séquelles GOS Glasgow Outcome Scale Bonne récupération. Retour à une vie normale, même si il reste de légères déficiences motrices ou cognitives Handicap modéré Patient indépendant dans la vie quotidienne, mais restant handicapé Handicap sévère Patient dépendant d une tierce personne pour les actes de la vie quotidienne pour des raisons physiques et/ou cognitives

34 Séquelles de TCC Pb d insertion professionnelle et sociale UEROS Diminution de la qualité de vie (Mailhan et al, 2005) Etude chez 75 patients TCC sévères à plus de 2 ans Pas de corrélation linéaire de la qualité de vie et du handicap QDV la plus basse pour le groupe à handicap modéré GCS 2 Expertise du dommage corporel (loi Badinter)

35 Expertise en réparation du Loi Badinter dommage corporel Expertise d assurance / plainte civile TGI Gravité du TCC (GCS, APT, Coma, lésions) Imputabilité des troubles / TCC Description des séquelles bilans cognitifs et VQ Consolidation Taux IPP, retentissement professionnel, aide tierce personne

36 TC Léger Définitions PDC < 30 min GCS entre 13 et 15 APT < 24h Altération mentale au moment de l'accident (confusion, désorientation) Déficit neuro focal, evt transitoire Troubles initiaux fréquents Persistance des troubles > 3 mois: 20 à 30% Prévention de la persistance des troubles? PB+++ imputabilité en expertise

37 TCL Séquelles Troubles somatiques: douleurs (céphalées, cervicalgies), sensations de vertiges, tr visuels (intolérance à la lumière), tr auditifs (acouphènes, intolérance au bruit),, tr du sommeil, fatiguer Tr comportementaux et émotionnels : irritabilité, agressivité, anxiété, dépression Troubles cognitifs commotionnels précoces : troubles de l attention et de la mémoire de travail(difficultés de concentration, difficulté en double tâche, troubles de la mémoire

38 Résumé d un article de journal La fièvre aphteuse dans Le Parisien Mercredi 7 Mars 2001 La coupe est pleine : Des éleveurs estiment après la tremblante du mouton, la vache folle, le poulet à dioxyne, que la coupe est pleine qu on s en était pas mal remis tans qu il y a de la vie il y a de l espoir la vie ne s arrête pas pour autant. C est vrai qu on a décelé quelques bovins ayant le fièvre aphteuse et quelques personnes malades cela peut être une grippe liée au froid, je pense que cela suffit, ce que l on voit actuellement que c est scandaleux d éffectuer des réunions pour rien, alors qu il y a des choses plus grave il faut arrêter n importe quoi et n importe comment quand ça arrive ça arrive je vous remercie pour cette attention

39 Mots clés Traumatisme cranio cérébral sévère/ léger Lésions diffuses ou multiples Coma Handicap invisible Troubles cognitifs et comportementaux Pb de réinsertion

40 Neuropsychologie des traumatismes crâniens graves de l adulte. C Bergego, P Azouvi. Editions Frison Roche. TCC léger. T Meulemans, P Azouvi. Solal.