organe de communication intermédicale à l attention des médecins généralistes citadoc Un hôpital pour tous, la santé pour chacun

Transcription

1 organe de communication intermédicale à l attention des médecins généralistes citadoc Un hôpital pour tous, la santé pour chacun mai 2009

2 Sommaire Site du Chateau Rouge Site de Sainte-Rosalie Site de la Citadelle Introduction p.4 rue du Grand Puits, Herstal tél.: 32 (0) rue des Wallons, Liège tél.: 32 (0) boulevard du 12 e de ligne, Liège tél.: 32 (0) Editorial p.5 1. Présentation du Service des Urgences et du SMUR p.6 2. Aspects législatifs et organisationnels de l aide medicale urgente (AMU) p.8 3. Prise en charge de l arrêt cardiorespiratoire de l adulte p Prise en charge extra-hospitalière du syndrome coronarien aigu p Prise en charge de la dyspnée aiguë d origine non traumatique de l adulte p.26 Saturomètre et médecine extra-hospitalière 6. Prise en charge de l accident vasculaire cérébral p Nouveaux médecins p.39 Comité de Rédaction Dr. Jaques Daniel Born Dr. Christophe Compère Dr. Michelle Dussart Dr. Vincent Fraipont Dr. Christian Gillard Dr. Jean-Michel Leva Dr. Léon Lhoest Dr. Alphonso Rodriguez Dr. Xavier Warling Editeur responsable Dr. Michelle Dussart 8. Nouveaux projets p.41 Site de la Citadelle boulevard du 12 e de ligne, Liège tél.: 32 (0) Citadoc online Retrouvez tous les textes au format pdf Graphisme PYM Rue des Armuriers, 19 B-4000 Liège Coordination Service Communication Michelle Heuschen Site du Chateau Rouge rue du Grand Puits, Herstal tél.: 32 (0) Site de Sainte-Rosalie rue des Wallons, Liège tél.: 32 (0) Un hôpital pour tous, la santé pour chacun 2 3

3 introduction EditoriaL Le CHR de la Citadelle fait partie de l aventure SMUR depuis 1986,soit dès les débuts de ce que l on appelait, à l époque, les «VIM(s)». Cela avait démarré de façon parfois bien chaotique mais le nombre de sorties avait augmenté rapidement. D autres partenaires se sont joints à nous pour former ce que l on nomme actuellement l association des SMUR(s) Liège Hesbaye qui couvre en permanence et en alternance 4 départs et demi sur les différents sites des 4 partenaires : CHBAH (Seraing et Waremme), CHC (Espérance et Waremme), CHR Citadelle, CHU (Bruyères et Sart Tilman). Si la Belgique a été pionnière, en mettant en place en 1964 une des premières lois sur l Aide Médicale Urgente (AMU), le reste de l évolution est resté plus chaotique tant au niveau de la formation que de l agrément et du financement de l ensemble des partenaires de l AMU. Il s en est suivi une longue liste de modifications de la loi de 1964 (cfr plus loin) et d expérimentations diverses qu il est parfois bien difficile de comprendre pour les non avertis. De nouvelles professions médicales sont apparues, la formation des ambulanciers et des centralistes 100 est en pleine évolution, les critères d agrément des fonctions hospitalières SMUR et des services d ambulances agréés ont été modifiés, un niveau d appel intermédiaire, le PIT, est apparu L objectif de ce numéro du Citadoc est d éclairer les médecins généralistes sur le fonctionnement de l AMU dans le bassin de soins liégeois dans le cadre de ces différentes réformes et de rappeler quelques grands types de prises en charge de patients comme le syndrome coronarien aigu, l Arrêt Cardio Respiratoire, l AVC et la détresse respiratoire en attendant l arrivée des moyens. L Aide Médicale Urgente est en pleine mutation dans notre pays. En effet, si la mise en place des SMUR(s) a permis une réponse rapide à une détresse vitale via le numéro unifié 100 (et maintenant le 112) depuis de nombreuses années, ce n est que depuis peu que la formation des autres partenaires de l AMU a été définie. C est ainsi que les ambulanciers doivent suivre une formation de 166 heures à l école Provinciale d Aide Médicale Urgente (EPAMU) et que les préposés 100 ont reçu un manuel de régulation et sont en cours de formation. Ces mesures, certes positives, sont encore loin de combler le fossé qui nous sépare des pays avoisinants. Cette formation accentuée fait partie des priorités telles que décrites dans la déclaration de politique générale de notre Ministre à la Santé Publique. Par ailleurs, nous devons faire face à une pénurie de médecins urgentistes dans l ensemble du pays qui met en péril le fonctionnement des Services d Urgence Spécialisés (fonctions SUS) alors que leur fréquentation ne cesse d augmenter. Cette pénurie risque, à court terme, de compromettre la qualité des soins tant au niveau des services d urgence que des SMUR(s). Dans ce cadre, il est essentiel d avoir une réponse adaptée lors de la mobilisation des moyens de l AMU en évitant les recours intempestifs aux SMUR(s) par une meilleure formation de l ensemble des partenaires : public, préposés, ambulanciers, urgentistes et médecins traitants. L apparition d une expérimentation PIT (une ambulance et son équipage composé d au moins un infirmier), offrant un niveau intermédiaire de réponse entre le SMUR et l ambulance agréée entre dans ce cadre. Le rôle du médecin traitant devient donc primordial, tant au niveau de sa participation à un rôle de garde que dans la décision de mobilisation des moyens. Nous devons donc espérer une amélioration rapide de l AMU mais aussi sa stabilisation car la complexité actuelle nuit à sa bonne utilisation. Dr. Jean-Michel Leva Dr. Michel Vergnion 4 5

4 1 Présentation du service des urgences et du SMUR 1 Le Service des Urgences de la Citadelle est une fonction hospitalière Soins Urgents Spécialisés (SUS) pluridisciplinaire reliée au numéro d appel unique 100 et disposant de la fonction SMUR ainsi que d un caisson hyperbare multiplace. Plus de patients fréquentent le service chaque année. Collaborateurs La législation concernant la profession d urgentiste a grandement évolué ces dernières années. C est ainsi que l on retrouve plusieurs titres parmi les médecins travaillant dans les services d urgences : Compétence particulière en soins d urgence : concerne les médecins spécialistes en anesthésiologie, chirurgie, médecine interne et pédiatrie qui ont fait une formation complémentaire de 2 ans. Ce titre concerne la plupart de nos collaborateurs. SMU (spécialiste en médecine urgente) : il s agit d une spécialisation propre à l urgence durant 6 ans avec des stages dans les différentes spécialités. Il n existe pas actuellement de spécialiste formé. SMA (spécialiste en médecine aiguë) : il s agit d une spécialisation de 3 ans avec aussi des stages dans différentes spécialités. Dans le cadre d une mesure transitoire, certains médecins BMA (ayant justifié heures de travail dans un service d urgences) ont accédé à ce titre. BMA (brevet de médecine aiguë) : brevet obtenu par des médecins généralistes qui ont pourvuivi une formation universitaire complémentaire (heures théoriques et heures pratiques). Il faut noter que les médecins SMU et SMA ont accès à une nomenclature spécifique dans les services d urgences mais n ont plus accès à d autres nomenclatures (médecine générale ou spécialisée). Médecins Médecins porteurs de la compétence particulière en soins d urgence : Dr. Caudron Daisy : chirurgie Dr. Vergnion Michel : anesthésie chef de service Dr. Degesves Stephane : anesthésie chef de service adjoint Dr. Steckx Eric : médecine interne chef de service adjoint Dr. Claes Didier : anesthésie Dr. Mommens Véronique : médecine interne Dr. Garcet Laurence : chirurgie Dr. Bush Isabelle : anesthésie Dr. Poncelet Nathalie : chirurgie Dr. Monami Catherine : médecine interne Dr. Lambert Michèle : médecine interne Dr. Ginion Christine : médecine interne Dr. Tomat Anne Marie : pédiatrie Médecins candidats à la compétence particulière : Dr. Strypstein Philippe Dr. Aertgeerts Elise Dr. Michels Vanessa Dr. Schoofs Richard Médecins candidats SMA : Dr. Foamkom Serge Dr. Zeaiter Raafat Médecins résidents : Dr. Yassine Jawad Dr. Acik Mehtap BMA Dr. Libert Michel Dr. Gunaydin Zehra BMA Dr. Aissaoui Fethehia BMA Dr. D inverno Geoffrey BMA Dr. Zhan Li Ang BMA Dr. Kraize Nathalie Dr. Bourdouxhe Bernadette BMA en cours Dr. Aublin Blandine Dr. Stuto Donatella Dr. Forthomme Laurence BMA Dr. Davidsen Cédric Dr. Kulacoglu Ilker BMA Dr. Darssi Mustapha SMA Infirmiers chefs : M. Bolland Jean-Louis et M. Hilkens Christian 46.5 ETP infirmiers dont 38 SISU(s) 10 brancardiers 13 secrétaires Contact Tél. : 04/ / / Un médecin coordinateur (porteur de la compétence particulière) est présent 24h/24. Il a pour mission de coordonner l activité des nombreux médecins travaillant dans le service et de gérer le flux des patients. C est avec lui que vous serez mis en contact lorsque vous souhaitez faire admettre un patient. Le service est par ailleurs doté d un logiciel permettant de situer les patients ainsi que le médecin qui les prend en charge. C est avec ce médecin que l on vous mettra en contact lorsque vous souhaitez prendre des nouvelles. SMUR Plus de 2800 sorties ont été enregistrées en L équipe du SMUR est composée d un infirmier porteur du titre SISU et d un médecin urgentiste. L infirmier motivé par l AMU et pouvant se prévaloir d une expérience acquise dans le service a suivi des formations internes et externe spécifiques y compris pour la conduite d un véhicule prioritaire. Les médecins urgentistes (possédant la compétence particulière ou en formation pour l obtenir) participent à la majorité des missions, une partie seulement étant effectuée par des assistants ayant plus de 3 années de formation et ayant été formés aux différents aspects de la prise en charge extrahospitalière. 6 7

5 2 ASPECTS LEGISLATIFS ET ORGANISATIONNELS DE L AIDE MEDICALE URGENTE (AMU) Dr. Stéphane Degesves, avec la collaboration du Dr. Isabelle Renard, inspectrice de l Hygiène de la Province de Liège 2 Historique Avant 1956, la Belgique était dépourvue d un système fédéral centralisé permettant de gérer l Aide Médicale Urgente. Les épidémies de poliomyélite ont amené les pouvoirs publics à concevoir un système de réponse : le «Service National de Secours». Ce système était surtout destiné à assurer le transport de personnes présentant des problèmes respiratoires. En 1958, le législateur a défini les responsabilités des Commissions d Assistance Publique (C.A.P., actuellement C.P.A.S.) en matières de transport de patients et d Aide Médicale Urgente à fournir à toute personne présente sur le territoire d une commune. Dès 1958, différentes initiatives publiques et privées ont organisé un système national d appel unifié. Ce système devait répondre aux demandes d Aide Médicale Urgente pour les victimes d accidents de circulation. En 1959, le premier «centre 900» entrait en fonction à Anvers et, à partir de décembre 1963, ce type de service a couvert l ensemble du territoire national. Définition de l Aide Médicale Urgente Il faut entendre par Aide Médicale Urgente, la dispensation immédiate de secours appropriés à toutes les personnes dont l état de santé par suite d un accident ou d une maladie soudaine ou de la complication soudaine d une maladie requiert une intervention urgente après un appel au système d appel unifié par lequel sont assurés les secours, le transport et l accueil dans un service hospitalier adéquat. La loi du 8 juillet 1964 relative à l Aide Medicale Urgente Cette loi, publiée au moniteur Belge, le 25 juillet 1964, adaptée et modifiée à de nombreuses reprises, décrit le cadre dans lequel l AMU doit se dérouler et en reste la clé de voûte. Cette loi concerne la voie publique (ou dans les lieux publics), organise l obligation de secours, énumère des moyens et confère au préposé 100 un pouvoir de réquisition. Depuis 1998, le champ d application de la Loi est étendu aux lieux privés. Son caractère «précurseur» consistait à définir la chaîne complète des secours dans le cadre de l AMU : le système d appel unifié «900» qui est devenu «100», voire «112» ; les premiers soins sur place et le transport vers l hôpital ; l accueil dans un service hospitalier 100 : les services d urgences des hôpitaux agréés 100. Par cette loi, l Autorité compense la perte de choix du patient dont l état de santé requiert des soins immédiats en lui apportant la garantie de soins appropriés. Organisation actuelle de la chaine des secours a) Le système d appel unifié et le centre «100» Les «centres du système d appel unifié» remplissent la fonction de système d appel unifié : le système d appel unifié est régi par l arrêté royal du 2 avril 1965 déterminant les modalités d organisation de l Aide Médicale Urgente et portant désignation des communes comme centres du système d appel unifié (Moniteur belge du 12 mai 1965). La prise en charge débute par un appel au n unique 100/112 par un témoin direct ou indirect de l accident. L appelant, professionnel des soins de santé ou non, va décrire, spontanément ou suite au questionnement, la situation d urgence. Le préposé qui reçoit l appel va traiter celuici en fonction du manuel belge de la régulation. En fonction des informations récoltées, le préposé va réquisitionner des moyens de l Aide Médicale Urgente et informer les autres intervenants (pompiers, police). Le préposé de la centrale 100 a pour mission d analyser la demande d une Aide Médicale Urgente et d y apporter une réponse la plus adaptée possible tant en ce qui concerne le choix des moyens que le délai d arrivée auprès de la ou des victimes. Contrairement à d autres pays qui ont mis en place une régulation par un médecin ou par des infirmiers, l autorité belge a décidé de donner la priorité à la formation des préposés. b) Organisation des premiers secours : quels sont le moyens à disposition du centraliste? Le préposé de la centrale 100 a un pouvoir de réquisition sur les différents moyens de réponse mis à sa disposition, ces moyens sont : - L ambulance agréé 100 : En vertu de l article 5 de la loi du 8 juillet 1964 relative à l Aide Médicale Urgente, lorsque la situation le requiert et sur demande du préposé du système d appel unifié, toute personne assurant effectivement le fonctionnement d un service ambulancier agréé est tenue d effectuer le transport des personnes visées à l article premier, à l hôpital qui lui est indiqué, et de prendre immédiatement toutes mesures nécessaires à cette fin. Le service d ambulance est assuré par un service public (pompiers, protection civile, CPAS) ou par des services privés (Croix-Rouge, sociétés privées) et collaborent à l AMU sur la base d une convention avec le SPF Santé Publique. Le véhicule et le matériel qu il contient sont soumis aux normes édictées par le SPF Santé Publique. La formation, le perfectionnement et le recyclage des ambulanciers agréés «100» sont réglés par l A.R. du 19 mars La durée de formation de base est de 166 heures réparties en 82 heures de théorie et 44 heures de pratique. A l issue de la formation, un stage de 40 heures est réalisé par le candidat. Le brevet a une validité de 5 ans. La formation permanente est de 24h/an. 8 9

6 2 ASPECTS LEGISLATIFS ET ORGANISATIONNELS DE L AIDE MEDICALE URGENTE (AMU) 2 - Le P.I.T. (Paramedical Intervention Team) Le Paramedical Intervention Team est une fonction permanente d intervention paramédicale urgente hospitalière organisée par un hôpital et intégrée dans le fonctionnement de l Aide Médicale Urgente pour exécuter les missions confiées par le système d appel unifié. L équipe est composée d 1 ou 2 secouristesambulanciers + 1 infirmier compétent en soins d urgence. Elle se déplace à bord d une ambulance agréée 100. Elle est assistée, si nécessaire, d un médecin urgentiste à distance grâce à une communication radio sécurisée. Dans le cadre d un projet mis en place par le SPF Santé Publique, lorsque la situation le requiert et sur demande du préposé du système d appel unifié, l équipe d intervention de la fonction «PIT» de l hôpital le plus proche est tenue de se rendre à l endroit indiqué, d y accomplir les actes infirmiers urgents, le cas échéant, la surveillance et les soins au patient lors de son transfert à l hôpital. En complément des prestations effectuées par les secouristes-ambulanciers (paragraphe précédent), des prestations techniques infirmières et des actes médicaux confiés pourront être réalisés par le praticien de l art infirmier du PIT sur base de plans de soins de référence ou des procédures. En province de Liège, un PIT est basé à la Clinique André Renard d Herstal. - Le S.M.U.R. (Service Mobile d Urgence et de Réanimation) Le Service Mobile d URgence est une fonction permanente d intervention médicale urgente hospitalière organisée par un hôpital et intégrée dans le fonctionnement de l Aide Médicale Urgente pour exécuter les missions confiées par le système d appel unifié. L équipe est composée d 1 Médecin et d 1 infirmier compétents en soins d urgence. Elle se déplace à bord d un Véhicule d Intervention Médicalisé (VIM) avec du matériel de réanimation : intubation, ventilation, monitoring, électrocardiogramme, défibrillateur cardiaque. En vertu de l article 4 bis de la loi du 8 juillet 1964 relative à l Aide Médicale Urgente, lorsque la situation le requiert et sur demande du préposé du système d appel unifié, l équipe d intervention de la fonction «Service Mobile d URgence» («SMUR») de l hôpital le plus proche est tenue de se rendre à l endroit indiqué, d y accomplir les actes médicaux et infirmiers urgents, le cas échéant, la surveillance et les soins au patient lors de son transfert à l hôpital. - L hélicoptère En raison de l isolement de certaines régions ou de l encombrement de certains axes autoroutiers, l hélicoptère de Bra sur Lienne couvre, entre autres, la province de Liège. Il intervient dans l Aide Médicale Urgente en tant que SMUR. Il peut également assurer le transport de patients. - Le médecin généraliste «Sur demande du préposé du système d appel unifié adressée personnellement à un médecin, celui-ci est tenu de se rendre à l endroit qui lui est indiqué et d y porter les premiers soins nécessaires aux personnes visées à l article premier. Il n est dispensé de cette obligation qu en cas d empêchement justifié par l accomplissement de devoirs professionnels plus urgents ou par un autre motif exceptionnellement grave ; il doit au moment de l appel signaler cet empêchement au préposé». Art. 4. Loi du 8 juillet c) L hôpital de destination La «Fonction SUS» Le transport et l accueil dans un service hospitalier adéquat. Le patient, mis en condition, est transporté vers l établissement de soins de santé, autorisé à recevoir les urgences, qui peut être atteint dans les plus brefs délais et qui dispose des moyens diagnostiques et thérapeutiques adéquats. En vertu de l article 6 de la loi du 8 juillet 1964 relative à l Aide Médicale Urgente, sur demande du préposé du système d appel unifié, qui répond, le cas échéant, à la demande du médecin de l équipe d intervention de la fonction «Service Mobile d URgence» qui se trouve auprès du patient et qui, conformément à l article 4bis, lui désigne l hôpital le plus adéquat, toute personne responsable des admissions dans un hôpital doit accueillir, sans autre formalité préalable, les blessés et prendre sur-le-champ toutes les mesures que requiert leur état. La notion de «mise au rouge» ne peut s appliquer à une «Fonction SUS» et est totalement illégale. Le préposé 100 nous à dit à... Moi, je préfère au... En pratique, le préposé désigne l hôpital qui dispose d une «Fonction SUS» (Soins Urgents Spécialisés) intégrée à l AMU et qui, au moment de l appel, peut être atteint dans les plus brefs délais à partir de l endroit où se trouve le patient. Le préposé est, en fonction de ces circonstances, habilité à désigner l hôpital le plus proche parmi les trois premiers de la liste, pour autant que la différence de temps reste inférieure à 4 minutes, dans l approximation des chiffres qui lui est fournie. d) Les dérogations, prévues par la Loi, concernant la «Fonction SUS» de destination La loi prévoit des dérogations qui peuvent être adaptées dans des limites précises en commission provinciale d Aide Médicale Urgente (COAMU) où les médecins généralistes sont représentés. Les hôpitaux disposant de moyens spécifiques y sont aussi définis. Les médecins doivent toujours motiver leur choix quand ils décident de déroger à la règle. Dans ce cas, je l accompagne à... Pour nous, ce sera au

7 2 ASPECTS LEGISLATIFS ET ORGANISATIONNELS DE L AIDE MEDICALE URGENTE (AMU) Prise en charge de l arrêt cardiorespiratoire de l adulte 3 Dr. Didier Claes Le SMUR intervient : Situation d urgence collective (répartition des patients) Moyens diagnostiques et/ou thérapeutiques spécifiques (CoAMU Liège) Soins aux grands brûlés Neurochirurgie traumatique Chirurgie thoracique Chirurgie de la main (réimplantation de membre ou segments) Intoxication avérée au monoxyde de carbone Infarctus aigu du myocarde (Stemi) dossier médical antérieur en rapport avec la pathologie aiguë Le Médecin traitant est sur place et accompagne le patient vers l institution : Moyens diagnostiques et/ou thérapeutiques spécifiques (CoAMU Liège) Soins aux grands brûlés Neurochirurgie traumatique Chirurgie thoracique Chirurgie de la main (réimplantation de membre ou segments) Intoxication avérée au monoxyde de carbone Infarctus aigu du myocarde (STEMI) Dossier médical antérieur en rapport avec la pathologie aiguë Le Médecin traitant est sur place mais n accompagne pas le patient : il peut choisir une institution différente si le délai ne dépasse pas 4 min et motiver son choix par écrit. Annexe Les Plans d Urgence et d Intervention de la Province de Liège comprennent plusieurs chapîtres dont le plan monodisciplinaire «discipline 2 médico-sanitaire». Celui-ci comprend 4 volets : 1. Le PIM : Plan d Intervention Médical Si les indications recueillies par le préposé du système d appel unifié lors de l appel concernent 5 blessés graves ou 10 blessés dont les blessures ou la gravité des lésions sont inconnues, alors, le Plan d Intervention Médical sera automatiquement activé. L objectif étant de remédier aux conséquences d une situation d urgence collective en organisant, selon un plan préétabli : la mise en place des moyens adaptés en nombre suffisant (5 ambulances, 3 SMURs ; logistique) une structure hiérarchique entre des services effectuant quotidiennement un même travail la coordination dans la mise en œuvre de ces moyens (Directeur Médical des Secours) la régulation médicale pour éviter au maximum un afflux incontrôlé de victimes vers les services hospitaliers Une fois, cette phase d urgence aiguë passée, les structures de soins habituelles prennent le relais pour le suivi médical des victimes. 2. Le PIPS : Plan d Intervention Psycho-Social les victimes, blessées et non blessées vont bénéficier d un soutien psycho-social 3. Le Plan sanitaire 4. Le Plan Grand rassemblement & Manifestation à risque Préambule L arrêt cardiaque inopiné est la première cause de mortalité en Europe ( personnes par an). 30 à 40% des victimes d arrêt cardiaque sont en fibrillation ventriculaire lors de la première analyse du rythme. Il est cependant probable que le taux de victimes en fibrillation ou en tachycardie ventriculaire est plus élevé au moment du collapsus, mais que leur rythme s est rapidement dégradé en asystolie avant que la première analyse soit possible. La gestion d un patient en arrêt cardiaque est toujours génératrice d un stress important tant au niveau de la famille du patient que du personnel soignant chargé de son cas. Néanmoins, grâce à une prise en charge extrêmement systématique, basée sur les dernières recommandations internationales, la gestion de l ARCA est nettement simplifiée. Etiologies de l arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier Puisque l on sait qu une majorité de victimes sont en fibrillation ventriculaire au moment du collapsus, on peut aisément en déduire que la survie est étroitement liée à la rapidité et à l efficacité de réaction du/des témoin(s) de l incident. En effet, le taux de réussite des manœuvres de réanimation en cas d asystolie est très faible. De cette constatation découle le concept de chaîne de survie (Fig. 1). L application d une RCP immédiate fournit un débit sanguin cérébral et cardiaque réduit mais nécessaire, d autant plus qu il augmente par ailleurs le taux de réussite d une cardioversion électrique. Etiologies Fréquence (%) Pathologie cardiaque primitive 82.4 Etiologies intrinsèques non-cardiaques 8.6 Maladie pulmonaire (Infections, pleurésies, pneumothorax ) 4.3 Accident cérébro-vasculaire 2.2 Cancer 0.9 Hémorragie digestive 0.3 Obstétrique (GEU rompues, Eclampsie, hémorragies )/ Pédiatrique 0.2 Embolie pulmonaire 0.2 Epilepsie 0.2 Diabète 0.1 Maladie rénale / Troubles hydro-électrolytiques 0.1 Etiologies extrinsèques non-cardiaques 9.0 Trauma 3.1 Asphyxie 2.2 Overdose 1.9 Noyade 0.5 Suicides (autres) 0.9 Extrinsèques (autres) 0.2 Choc électrique / Foudre 0.1 Figure 1 : Chaîne de survie 12 13

8 Prise en charge 3 de l arrêt cardiorespiratoire de l adulte 3 Etiologies de l arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier Notions de réanimation de base ou Basic Life Support (BLS) L obstruction des voies respiratoires par un corps étranger (suffocation) Bien que les étiologies soient multiples, les manœuvres de réanimation ne diffèrent pas fondamentalement de l une à l autre; néanmoins, certaines causes entraînent un plus mauvais pronostic (hémorragie, traumatisme, maladie cérébro-vasculaire ), tandis que d autres nous encouragent à prolonger la réanimation (noyade, hypothermie ). PATIENT INCONSCIENT? Appeler à l aide Ouvrir les voies respiratoires PAS DE RESPIRATION NORMALE? Appeler le 100 (ou 112) * 30 compressions 2 insufflations - 30 compressions Figure 2 : Algorithme de la RCP de base de l adulte (* Numéro d appel des secours nationaux) Le BLS désigne l ensemble des techniques permettant de maintenir libres les voies respiratoires et de suppléer à la respiration et à la circulation sans aide technique autre que de simples dispositifs de protection. La RCP de base comprend les actions suivantes (Fig. 2) : Vérifier la sécurité pour VOUS, la victime et les témoins ; Vérifier l état de conscience de la victime : Si réaction, la laisser en position, appeler à l aide et vérifier périodiquement son état de conscience ; Si pas de réaction, appeler à l aide, libérer les voies aériennes en basculant la tête et en relevant le menton ; Maintenir les voies aériennes perméables et vérifier la respiration : Respiration normale : placer la victime en position latérale de sécurité (Fig. 3) puis appeler le 100 ; vérifier régulièrement la respiration ; Respiration anormale : demander à quelqu un d appeler le 100 (ou faites le vous-même si vous êtes seul), débuter la RCP de base (les mains doivent être placées au centre du thorax, le sternum sera comprimé de 4 à 5 cm à une fréquence de 100/min. et complètement relâché entre chaque compression ; les insufflations se font chacune en une seconde, après avoir vérifié l absence de source d obstruction des voies aériennes supérieures; limiter les interruptions de compressions) ; Il faut noter qu à aucun moment, il n est demandé au témoin de l incident de vérifier la Figure 3 : Position latérale de sécurité présence d un pouls. En effet, la réanimation doit être entreprise dès que la victime est inconsciente et présente une respiration anormale, le gasping étant souvent confondu avec une respiration par le grand public. La prise d un pouls dans cette situation est difficile, même parfois pour un professionnel de la santé. De nombreux secouristes admettent aisément être peu enclins à réaliser le bouche-à-bouche à une victime d ARCA. Dans ce cas, deux solutions sont possibles : soit réaliser une RCP par compressions thoraciques seules dans l attente de l arrivée de professionnels équipés ; en effet, les compressions seules permettent une ventilation minimale si les voies respiratoires supérieures sont libres et ont prouvé leur efficacité par rapport à l absence de RCP. soit disposer soi-même d un dispositif de type Pocket Mask (Photo 1) : ces dispositifs, relativement peu coûteux et peu encombrants, sont pour la plupart munis d une valve anti-reflux, permettant ainsi les insufflations nécessaires tout en évitant d entrer en contact avec les diverses sécrétions corporelles du patient. Photo 1 : Laerdal Pocket Mask La gestion de ce genre de problème est du domaine de la réanimation de base. Il s agit d une cause de décès rare, mais habituellement aisément traitable, d autant plus qu elle survient très souvent en présence de témoins. Reconnaître rapidement le problème est donc important. Le tableau 2 résume les signes et symptômes des obstructions modérées et sévères. En cas d obstruction modérée, «primum non nocere», il faut encourager la victime à tousser et ne rien faire d autre qu appeler les secours. En cas d obstruction sévère, il faut donner jusqu à cinq tapes dans le dos en penchant la victime en avant pour faciliter l évacuation du corps étranger. Si cette manœuvre échoue, il faut tenter la manœuvre de Heimlich. Si la victime perd conscience, il faut entamer la RCP (Fig. 4)

9 3 Prise en charge de l arrêt cardiorespiratoire De l adulte 3 Signes Obstruction modérée Obstruction sévère Patient inconscient? Généraux «Est-ce que vous étouffez?» Arrive souvent pendant le repas Victime portant les mains à son cou Arrive souvent pendant le repas Victime portant les mains à son cou «Oui» Incapable de parler Autres signes Peut parler, tousser et respirer Ne peut respirer, respiration sifflante, essaie vainement de tousser, inconscience Tableau 2 : Signes et symptômes des obstructions des voies respiratoires supérieures Ouvrir les voies respiratoires. Vérifier la respiration : Si respiration anormale : RCP 30:2 Jusqu à la connexion d un défibrillateur ou d un monitoring Vérifier le rythme Appeler de l aide Appeler le 100 Notion de réanimation avancée ou Advanced Life Support (ALS) Les troubles rythmiques associés à l arrêt cardiaque sont schématiquement divisés en deux groupes : les rythmes pouvant répondre à la cardioversion électrique (fibrillation ventriculaire et tachycardie ventriculaire sans pouls) et les autres (asystolie et activité électrique sans pouls anciennement dissociation électromécanique) (Fig. 5). Obstruction modérée (Toux efficace) Evaluer la sévérité de l obstruction Les principales différences entre ces deux groupes se situent au niveau de la cardioversion électrique et l utilisation de certains médicaments. Ces deux groupes sont cependant superposables en ce qui concerne la RCP, la gestion des voies respiratoires et la ventilation, la ou les voies veineuses, l administration d adrénaline et l identification (ou la suspicion) de causes immédiatement réversibles. La règle des 4H/4T est un excellent moyen de rappel de ces causes réversibles : Obstruction sévère (Toux inefficace) Rythme défibrillable (FV / TV sans pouls) Donner UN choc électrique ( J en biphasique ou 360 J en monophasique) Reprendre immédiatement la RCP 30:2 pendant 2 min. Pendant la RCP : Corriger les causes réversibles * Vérifier la position et le contact correct des électrodes Dispositif de massage cardiaque externe automatisé Installer une voie veineuse (ligne de vie) Intubation trachéale et oxygénation Administrer des compressions ininterrompues une fois la canule trachéale en place et sécurisée Administrer 1mg d adrénaline toutes les 4 min. Envisager : amiodarone, atropine, magnésium Rythme non défibrillable (Asystolie / AESP) Reprendre immédiatement la RCP 30:2 pendant 2 min. * les causes réversibles : Voir règles des 4H et 4T, p.20 Figure 5 : Algorithme de réanimation adulte avancée Encouragez la toux Vérifier fréquemment : - si la toux devient inefficace - si l obstruction se lève Inconscient Commencez la RCP conscient 5 tapes dans le dos 5 compressions abdominales Figure 4 : Algorithme de la prise en charge de l obstruction des voies respiratoires par un corps étranger Règle des 4H Hypoxie Hypovolémie Hypo- ou Hyperkaliémie /Cause métabolique Hypothermie Règle des 4T Pneumothorax sous Tension Tamponnade cardiaque Toxiques (médicaments, drogues illicites, environnement ) Thrombose (Cardiaque = Infarctus ; Pulmonaire = Embolie) 16 17

10 3 Prise en charge de l arrêt cardiorespiratoire De l adulte 3 Schéma de prise en charge d une fibrillation / tachycardie ventriculaire La Règle d Or de toute RCP est le maintien d un débit cardiaque en limitant autant que possible les interruptions de massage. La RCP est donc débutée d emblée avant toute autre manœuvre. Dès que les secours spécialisés sont sur place, on connecte un défibrillateur et on analyse le rythme du patient. En cas de FV ou de TV sans pouls, un premier choc électrique est administré (150 à 200 joules en biphasique et 360 joules en monophasique), immédiatement suivi par une séquence de RCP de 2 minutes sans recherche de la présence d un pouls ni réévaluation du rythme. Ceci s explique par le fait que, même si la défibrillation est efficace, il est très rare de palper un pouls immédiatement après une défibrillation. Le rythme sera évalué APRÈS chaque séquence de RCP de 2 minutes. Un accès veineux est posé rapidement, si possible en même temps que la mise en place d un tube endotrachéal. Après la deuxième séquence de RCP, si la FV/TV persiste, on administre 1mg d adrénaline immédiatement suivi d un nouveau choc électrique. La troisième séquence de RCP se clôturera par l administration de 300mg d amiodarone avant la délivrance du choc suivant. L adrénaline sera administrée à raison de 1mg toutes les 2 séquences de RCP jusqu à l arrêt de cette dernière. Le rythme et la présence éventuelle d un pouls seront réévalués APRÈS chaque séquence. Les hautes doses d adrénaline suggérées antérieurement ne doivent plus être utilisées. Elles n ont montré aucune amélioration de la survie. Au pire, elles durcissent le myocarde à un point tel qu elles le rendent impossible à masser. Schéma de prise en charge d une asystolie / activité électrique sans pouls Contrairement à l asystolie, l activité électrique sans pouls est souvent due à une cause potentiellement réversible qui doit être systématiquement recherchée (voir ci-dessus : règle de 4H/4T). Cependant, la survie en cas d asystolie ou d AESP est souvent moindre qu en cas de fibrillation ventriculaire. Comme dans le schéma précédent, la RCP doit être lancée dès que possible. À l arrivée des secours spécialisés, le défibrillateur est connecté au patient et le rythme est confirmé. Un accès veineux est placé, simultanément au placement du tube endotrachéal. Une dose d adrénaline (1mg) est administrée dès que possible. Le rythme et la présence d un pouls sont vérifiés après chaque séquence de RCP de 2 minutes. Après la deuxième séquence de RCP, si l asystolie persiste, 3mg d atropine sont injectés. L adrénaline est donnée à raison de 1mg toutes les deux séquences de RCP, jusqu à l arrêt de cette dernière. Médicaments utilisables dans le cadre de la RCP avancée Adrénaline : Elle reste le Gold Standard des médicaments de la RCP. Néanmoins, elle n est pas exempte d une série d effets secondaires délétères dont il faut tenir compte : majoration de la consommation en oxygène du myocarde, arythmie ventriculaire, shunt pulmonaire. Amiodarone : indiquée dans la fibrillation et la tachycardie ventriculaires réfractaires et certaines tachyarythmies. lidocaïne : indiquée dans la FV/TV réfractaire si l amiodarone n est pas disponible. Sulfate de magnésium : FV/TV réfractaire si hypomagnésémie suspectée, torsade de pointes, intoxication digitalique. Atropine : indiquée dans l asystolie, l AESP avec rythme < 60/min, bradycardie supraventriculaire. Calcium : indiqué dans l hyperkaliémie, l hypocalcémie et l intoxication aux antagonistes calciques. thrombolytiques : indiqués en cas de suspicion d embolie pulmonaire ; dans ce cadre, il faudra néanmoins maintenir la RCP pendant 60 à 90 minutes! Description de quelques dispositifs utilisables dans le cadre de la RCP Défibrillateurs externes (semi-)automatiques (Fig. 6) Ces dispositifs, maintenant d usage courant, sont installés systématiquement dans chaque ambulance agréée 100, ainsi que dans certains endroits tels que supermarchés, salles de cinéma, avions, etc. Leur utilisation nécessite néanmoins une formation préalable. Leur usage aujourd hui extensif est motivé par le fait que le taux de fibrillation ventriculaire au moment du collapsus est très élevé, mais qu il est rapidement dégressif, rendant une cardioversion retardée inutile le plus souvent. Le LUCAS (Photo 2) Le LUCAS (acronyme pour Lund University Cardiac Arrest System) est un système mécanique pneumatique de compression thoracique. Il standardise les compressions thoraciques en accord avec les dernières recommandations scientifiques. Il est muni d une ventouse de type CardioPump générant une réexpansion active du thorax pendant la réanimation et est alimenté par air comprimé. Il s adapte à la physionomie de la majorité de nos patients, mais n est pas utilisable en pédiatrie. Son usage est exclusivement réservé aux professionnels de la santé (médecins et infirmiers urgentistes). L Autopulse (encore appelé Load-distributing band CPR ou Vest CPR) (Photo 3) L Autopulse est un dispositif de compression thoracique automatisé, portable et fonctionnant sur batterie. Il se compose d une planche, d une sangle à usage unique qui s y fixe et s adapte automatiquement à la physionomie du patient ainsi que d une batterie. Il fournit des compressions dans la région du precordium. Son usage est également exclusivement réservé aux professionnels de la santé (médecins et infirmiers urgentistes). Photo 2 : Le LUCAS EMBED MSPhotoEd.3 Photo 3 : L Autopulse 18 19

11 3 Prise en charge de l arrêt cardiorespiratoire De l adulte 3 Choc indiqué Donner UN choc électrique Reprendre immédiatement la RCP 30:2 pendant 2 min. Patient inconscient? Ouvrir les voies respiratoires. Pas de respiration normale? Ces deux dispositifs automatiques, LUCAS et AUTOPULSE, présentent de nombreux avantages : Qualité constante du massage, totalement indépendante de l état de fatigue des intervenants Poursuite de la réanimation pendant le transport du patient RCP de longue durée si nécessaire (noyade, hypothermie, embolie pulmonaire thrombolysée ) Libération d une partie des secouristes pour d autres tâches RCP 30:2 Jusqu à DEA Analyse par DEA Appeler de l aide Appeler le 100 Pas de choc indiqué Reprendre immédiatement la RCP 30:2 pendant 2 min. Continuer jusqu à la reprise d une respiration spontanée ou l arrivée des secours médicalisés Figure 6 : Algorithme d utilisation du DEA / Réanimation de base adulte avec DEA Supériorité du débit cardiaque généré par ces dispositifs par rapport au massage cardiaque manuel Possibilité de choc électrique pendant le massage en ce qui concerne le LUCAS Utilisation pendant le cathétérisme cardiaque Quand abandonner la RCP? Tout d abord, certaines situations nous autorisent à ne pas débuter de RCP : Lésions et stigmates incompatibles avec la vie : rigidité et lividité cadavériques, putré- faction, carbonisation, décapitation, hémicorporectomie, autres lésions traumatiques majeures. Patient ayant spécifié clairement son souhait de ne pas être réanimé. Médecine de catastrophe : dans ce cadre, il faut privilégier les soins des patients ayant les meilleures chances de survie, la demande de soins excédant de loin les moyens disponibles. En général, il est admis que la RCP doit être maintenue tant qu une fibrillation ventriculaire persiste. En cas d asystolie maintenue pendant plus de 20 minutes, toutes les techniques nécessaires d ALS ayant été mises en place, l abandon de la RCP est licite. Il existe par ailleurs des facteurs de mauvais pronostic : Arrêt cardiaque sans témoin Appel aux secours différé Premiers gestes de BLS retardés Intervalle libre médical méconnu ou supérieur à 8 minutes Asystolie ou activité électrique sans pouls initiale ARCA post-traumatique Pression partielle en CO 2 expiré inférieure à 10mmHg après 20 minutes de RCP réalisée par des professionnels Absence de récupération, même transitoire, d un pouls ou d un rythme défibrillable Dans ces cas de figure, la RCP peut être limitée à 20 minutes. Sources et Bibliographie Concernant les données sur l ARCA et les recommandations concernant le BLS, l ALS, les DEA et l abandon de la RCP, ainsi que l iconographie s y rapportant : European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 (l intégralité de ces recommanda- tions est disponible gratuitement sur le site internet HYPERLINK « Concernant le LUCAS (données et iconographie) : HYPERLINK « Copyright 2008 Jolife. Concernant l AUTOPULSE (données et iconographie) : HYPERLINK « com. Copyright 2009 Zoll Medical Corporation. Résumé L arrêt cardiaque inopiné reste la première cause de décès en Europe à l heure actuelle. Sa gestion, tant par les témoins directs de l incident que par le personnel soignant, génère un stress important qui parasite souvent le bon déroulement de la chaîne de secours et fait perdre un temps précieux au patient. Cependant, des recommandations internationales concernant la prise en charge d une réanimation sont éditées et périodiquement remises à jour, notamment celles de l European Resuscitation Council, reprises également sur le site du Belgian Resuscitation Council. Les dernières recommandations éditées en 2005 vont dans le sens d une simplification de cette prise en charge, visant à limiter les pertes de temps inutiles. L aspect par ailleurs très systématique de ces guidelines permet de gérer plus facilement le stress généré par l incident. Le Basic Life Support et l Advanced Life Support regroupent un ensemble de techniques qui permettent la prise en charge complète de l ARCA, de sa survenue jusqu à la gestion du patient en unité de soins intensifs. Le leitmotiv de cette gestion est d éviter toute perte de temps et, pendant les manœuvres de réanimation, de minimiser les interruptions de massage cardiaque. La génération d un débit cardiaque efficace et soutenu reste le but à atteindre le plus rapidement possible par tous les moyens disponibles

12 4 Prise en charge extra-hospitalière du syndrome coronarien aigu Drs Eric Steckx et Jean Boland 4 Pathogénie Le syndrome coronarien aigu (SCA) est lié, dans la très large majorité des cas, à la fissuration ou à l érosion d une plaque d athérome au sein d une artère coronaire. Les facteurs favorisant cette instabilité de la plaque d athérome sont : la composition de la plaque, non évaluable en routine clinique, et sa taille (mais on sait que 75% des infarctus surviennent sur des lésions qui ne sont que peu ou moyennement obstructives), des facteurs liés au patient, comme le tabagisme, l hypercholestérolémie, un taux élevé de fibrinogène. Il existe souvent un délai, qui peut aller jusqu à deux semaines, entre la rupture de la plaque et ses manifestations cliniques. Durant cette période, les phénomènes inflammatoires jouent un rôle important et des marqueurs biologiques, comme la CRP, sont d ailleurs corrélés au risque et au pronostic du SCA. Surviennent alors les phénomènes thrombotiques, souvent accompagnés d un vasospasme local. Schématiquement, la formation d un caillot occlusif, majoritairement fibrineux, détermine l infarctus proprement dit, avec sus-décalage persistant du segment ST (STEMI), suivi, 15 à 30 minutes plus tard, de phénomènes de nécrose myocardique. Un caillot pariétal, majoritairement plaquettaire, sera responsable d une ischémie partielle ou intermittente par réduction du flux, vasospasmes transitoires et embolisations distales. L infarctus sans élévation persistante du segment ST, ou NSTEMI (anciennement infarctus non-q) se distinguera de l angor instable par l élévation des troponines. Diagnostic La suspicion de syndrome coronarien aigu repose en général sur la notion d une douleur ou du moins d un inconfort thoracique persistant depuis au moins 10 à 20 minutes, classiquement nitro-résistante dans les STEMI. Classiquement, elle peut irradier dans le dos, dans le bras gauche ou dans la mâchoire. Beaucoup de patients présentent une dysautonomie (pâleur, sudations), de haute valeur diagnostique. Mais la douleur n est pas toujours intense et elle peut même manquer totalement (diabétiques, personnes âgées, ) au profit de présentations plus atypiques : inconfort épigastrique, fatigue, dyspnée, hypotension, syncope, On prendra évidemment en compte les antécédents et les facteurs de risque cardio-vasculaire du patient pour orienter la probabilité du diagnostic. L examen clinique est fréquemment normal dans le NSTEMI et il n y a de toute façon aucun signe clinique spécifique du syndrome coronarien aigu. On s attachera à rechercher les signes d insuffisance cardiaque (bruit de galop, râles pulmonaires de stase, irrégularités du rythme cardiaque, ) mais aussi des éléments en faveur d un diagnostic différentiel (dissection aortique, embolie pulmonaire, ). Un ECG devrait donc être réalisé dans les plus brefs délais. Il permettra de préciser le diagnostic et de stratifier le risque, ce qui conditionnera la suite de la prise en charge. Dans le STEMI, le sus-décalage «en cloche» du segment ST dans les dérivations en regard de l infarctus (onde de Pardee) peut manquer au stade le plus précoce mais l ECG est de toute façon rarement normal. Un BBGC nouveau ou présumé tel a, dans ce contexte, la même valeur diagnostique. Dans le NSTEMI, on recherchera des sous-décalages du segment ST, dont l importance est corrélée au pronostic et qui sont de pronostic plus sévère que les inversions isolées d onde T. L ECG est parfois normal : il devra être répété et il faudra parfois attendre les analyses biologiques (troponine) pour confirmer l ischémie myocardique. Stratégie de prise en charge Une suspicion de STEMI, et a fortiori sa confirmation si un ECG est disponible, initie une véritable course contre la montre. C est la reperfusion myocardique la plus précoce possible qui a démontré le meilleur pronostic vital et fonctionnel chez ces patients et l angioplastie primaire est la technique de choix pour y parvenir, la thrombolyse médicamenteuse n étant plus indiquée qu en cas d indisponibilité de l angioplastie dans les délais requis. Tout patient atteint d un STEMI évoluant depuis moins de 12 heures devrait pouvoir bénéficier d une angioplastie primaire dans un délai de 2 heures, et même de 90 minutes pour les cas les plus précoces. Cette stratégie sera mise en route de façon rapide et sécurisée en Belgique par le biais du système d Aide Médicale Urgente. Après appel au numéro d appel unifié (112, ex-100), une équipe médico-infirmière sera dépêchée sur place, qui pourra compléter diagnostic et traitement initiaux du médecin traitant. Le patient sera monitorisé pour détecter et traiter les complications (dont la mort subite par fibrillation ventriculaire). Après quoi il sera transporté rapidement et en sécurité directement vers un centre agréé de cathétérisme cardiaque interventionnel fonctionnant 24h/24 pour y subir son angioplastie. La prise en charge du NSTEMI repose sur une toute autre stratégie visant à maintenir le flux coronaire résiduel et à diminuer l ischémie d aval par des moyens d abord médicamenteux. Une reperfusion myocardique éventuelle, urgente ou différée, ne sera discutée qu ultérieurement et en fonction de la réponse à ce premier traitement. Ces patients devraient néanmoins être rapidement pris en charge par une équipe SMUR pour être monitorisés et transportés en sécurité vers un service de soins intensifs. Pour les cas les plus instables, le transport vers un hôpital disposant d un centre de cathétérisme s impose également. Traitement initial Une fois la suspicion de syndrome coronarien aigu retenue et l alerte donnée au 112, le médecin présent sur place peut entamer les premières manœuvres thérapeutiques. L antalgie ne répond pas seulement à un souci d éthique mais diminue l ischémie par réduction du stress adrénergique (il est donc préférable de poser d emblée un cathéter veineux). Les morphiniques par voie intraveineuse sont à privilégier. L ESC (Société Européenne de Cardiologie) recommande la morphine 4-8 mg mais d autres morphiniques peuvent être utilisés selon l expérience du médecin ECG 22 23

13 4 Prise en charge extra-hospitalière du syndrome coronarien aigu 4 (exemple : Sufentanyl 5 µg puis titrer selon l effet). La voie intramusculaire doit être évitée (risque hémorragique). L association avec un antiémétique sera souvent nécessaire d autant que le patient devra encore être transporté en ambulance. Bradycardie et hypotension secondaires à ce traitement répondent bien à l atropine (0,5 à 1 mg IV). Les AINS ne sont pas indiqués en raison d un possible effet prothrombotique. En cas de dyspnée, on donnera dès que possible de l oxygène à raison de 2 litres/min aux lunettes nasales. Un oxymètre de pouls est utile. Le patient a besoin d être rassuré mais, en général, le morphinique suffit comme anxiolytique. Un traitement antiagrégant est recommandé, tant dans le STEMI que dans le NSTEMI. L aspirine ( mg par voie orale mais pas en comprimés à libération entérique, ou mg par voie intraveineuse) doit être administrée le plus tôt possible. Les contre-indications en sont rares (allergie, saignement actif, ). Le clopidogrel à raison de 300 à 600 mg (4 à 8 comprimés de Plavix par voie orale) est également indiqué dans le NSTE- MI et le STEMI qui va subir une angioplastie. Dans le NSTEMI, d autres antiagrégants plaquettaires pourront être prescrits aux soins intensifs mais pas en pré-hospitalier. Un traitement anticoagulant est également indiqué. Néanmoins, le choix entre les différentes modalités de cette anticoagulation (héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire) est complexe en fonction du type d infarctus et de la stratégie choisie et ne devrait pas être fait avant l arrivée de l équipe qui prendra ensuite en charge le patient. L administration systématique d un antiarythmique (lidocaïne par exemple), n est plus recommandée et est même contre-indiquée. L administration systématique d un dérivé nitré n est plus recommandée dans le STEMI, sinon à titre d épreuve diagnostique si l ECG n est pas disponible. Une hypotension sévère pourrait survenir, en particulier en cas d atteinte du ventricule droit. Par contre, en cas de NSTEMI confirmé, on administrera du Cédocard en sub-lingual ou en intraveineux, avec des précautions particulières en cas d hypotension. L usage des beta-bloquants (oraux ou IV) est particulièrement délicat et présente de nombreuses contre-indications. Le bénéfice de leur prescription précoce est probablement assez limité. Hormis des cas particuliers de tachycardie ou d hypertension importantes chez des patients ne présentant pas de signe d insuffisance cardiaque, l indication de mise en route de ce traitement sera plutôt reportée à la phase hospitalière. D autres traitements comme les anti-calciques, les inhibiteurs de l ACE, ont leur place dans le traitement du syndrome coronarien aigu, mais pas en extra-hospitalier. Traitement des complications Les manifestations d insuffisance cardiaque aiguë, quelle qu en soit la cause, seront traitées au départ de façon habituelle par oxygène, diurétique de l anse (Lasix IV), nitrés titrés si la PA le permet. En cas de choc cardiogénique, de mauvais pronostic, l équipe d intervention SMUR pourra utiliser des agents inotropes comme la dopamine ou la dobutamine. Audelà, seule la revascularisation en urgence ou la correction chirurgicale d une rupture myocardique, d une insuffisance mitrale aiguë pourra aider le patient. Tout trouble du rythme sans pouls implique bien sûr la mise en route des procédures «standards» de réanimation avec choc électrique externe dès que possible. Des troubles du rythme ventriculaire comme la TV non soutenue ou le rythme idioventriculaire accéléré ne requièrent pas de traitement spécifique ni de prophylaxie anti-arythmique. Par contre, la TV soutenue ou hémodynamiquement mal tolérée nécessite aussi un choc électrique externe et une prophylaxie anti-arythmique, préférentiellement par amiodarone. La fibrillation auriculaire mal tolérée peut aussi faire l objet d un CEE ou d un traitement anti-arythmique (amiodarone, beta-bloquant, diltiazem, ) sous monitoring ECG. Les bradycardies et troubles conductifs symptomatiques seront traités d abord par atropine puis, en cas d échec, par électro-entraînement transitoire. Plaque d athérome Les complications hémorragiques liées aux traitements antiagrégant et anticoagulant seront tolérées sans remise en cause du traitement si elles sont mineures. En cas d hémorragie sévère, ces traitements devront être stoppés et, ultérieurement, antagonisés spécifiquement. Résumé Le syndrome coronarien aigu est lié à la rupture d une plaque d athérome au niveau d une artère coronaire. L obstruction subséquente peut être complète (STEMI), ou incomplète (NSTEMI). La suspicion d infarctus du myocarde est posée à l anamnèse et sa confirmation nécessite un ECG le plus précocement possible. La rapidité de prise en charge et l orientation vers les structures les plus adaptées (cathétérisme cardiaque interventionnel pour le STEMI) conditionnant le pronostic, l appel aux structures de l Aide Médicale Urgente (équipe SMUR et ambulance agréée) via le numéro unifié (112) est la meilleure option. Un premier traitement peut être entamé immédiatement : antalgie (morphinique IV), antiagrégants (aspirine, clopidogrel), anti-angoreux (oxygène, essai de nitré), en tenant compte des contre-indications. Les injections IM et l administration systématique de Lidocaïne doivent être évités. L anticoagulation, les bêta-bloquants et anti-calciques sont d usage délicat

14 Prise en charge 5 de la dyspnée aigue d origine non traumatique de l adulte Dr. Véronique Mommens 5 Introduction La dyspnée est la perception pénible d un désaccord entre la demande ventilatoire et les possibilités mécaniques du système thoracopulmonaire. Il s agit d un terme réservé au cadre pathologique qui exclut l essoufflement apparaissant chez le sujet sain à l occasion d un effort. Les «dyspnées» inconscientes, avec irrégularités du rythme respiratoire, d origine métabolique par exemple, n entrent pas dans ce cadre. C est un problème pratique fréquent et souvent difficile : les situations sont souvent complexes et les pièges, nombreux. L enjeu est important car, outre le fait qu un traitement correct est parfois le seul garant d une évolution non fatale, l amélioration du syndrome dyspnéique passe en général par la découverte précise de sa cause. Les particularités de la prise en charge au domicile versus hospitalière du patient dyspnéique sont la difficulté diagnostique liée à l absence quasi complète de techniques complémentaires et le manque relatif de moyens thérapeutiques. Néanmoins, d une part l anamnèse et l examen clinique bien conduits suffisent en règle générale à préciser l étiologie d une dyspnée, d autre part, le manque relatif de moyens thérapeutiques et/ ou diagnostiques au départ peut être comblé par l appel d un Service Mobile d Urgence et de Réanimation (SMUR) en cas de nécessité. Principales étiologies de dyspnée aiguë non traumatique de l adulte et orientation diagnostique Une dyspnée aiguë nécessite donc un diagnostic rapide ; en extrahospitalier, l information disponible se limite souvent à quelques données d une anamnèse, si elle est possible, et à un examen clinique centré sur le cœur, les poumons et les membres inférieurs. Les étiologies de dyspnée aiguë et subaiguë non traumatique de l adulte sont nombreuses : l obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures (inflammatoire infectieuse ou non, corps étranger ), les anomalies vasculaires, broncho-pulmonaires ou pleurales (embolie pulmonaire, oedème aigu du poumon, exacerbation aiguë de broncho-pneumopathie chronique obstructive, asthme aigu grave, décompensation d insuffisance respiratoire restrictive, pneumothorax spontané, pneumopathies infectieuses, pleurésie, œdème pulmonaire lésionnel), anémie aiguë sévère Seules les trois causes les plus souvent source d appel SMUR et les plus sujettes à interrogation sur l attitude diagnostique et thérapeutique à suivre seront discutées, à savoir l œdème aigu du poumon (OAP), l exacerbation aiguë de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), et enfin l asthme aigu grave. Toutes peuvent se compliquer d un arrêt cardio-respiratoire, mais la prise en charge de ce dernier ne fera pas l objet de cette discussion. 1. L œdème aigu du poumon (OAP) L OAP se présente sous forme de crises de dyspnée paroxystiques, avec orthopnée, souvent nocturnes, réveillant le patient et traduisant l inondation des alvéoles pulmonaires. Il se déclare le plus souvent chez un patient por- teur d une cardiopathie ischémique, hypertrophique ou valvulaire décompensée à la faveur d un pic d hypertension artérielle (HTA). Il peut aussi se produire dans le décours d un trouble du rythme, d un infarctus myocardique aigu ou subaigu. Certaines formes peuvent mimer un syndrome obstructif pulmonaire («asthme cardiaque»). L importance de la dyspnée est habituellement proportionnelle au degré d insuffisance cardiaque, quelle qu en soit l étiologie. Elle s accompagne de toux avec expectorations mousseuses et saumonées. L examen clinique peut révéler une tachycardie et parfois une souffle cardiaque, généralement des râles crépitants prédominant aux deux bases pulmonaires, parfois des sibilances (pouvant être isolées), de la cyanose et des sudations profuses. 2. L exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) L exacerbation aiguë de BPCO représente une complication fréquente de cette maladie (ellemême 4e cause de mortalité dans le monde) et nécessite souvent une consultation médicale et/ou une hospitalisation. Plusieurs études ont montré une relation entre la survenue des exacerbations et la qualité de vie chez les patients atteints de BPCO. La fréquence des exacerbations a également une influence sur le pronostic vital, les patients présentant des exacerbations fréquentes ayant un moins bon pronostic que ceux qui en souffrent moins souvent. Au vu de ces données, l exacerbation de BPCO nécessite une prise en charge rapide et adéquate. Le diagnostic de l exacerbation se fait sur l association d une BPCO pré-existante et d une acutisation des symptômes respiratoires. Autrement dit, l exacerbation de BPCO peut être définie comme étant une majoration aiguë des signes cliniques de la maladie comme la dyspnée, le wheezing, et la toux associée à une augmentation du volume et/ ou de la purulence des expectorations. Les principales étiologies de l exacerbation sont les infections respiratoires virales et/ou bactériennes, la pollution atmosphérique et l interruption du traitement médical. La dyspnée est habituellement permanente pour un certain niveau d effort, mais peut évoluer de façon paroxystique. L examen clinique révèle la présence de râles secs (ronchis et/ou sibilances) disséminés dans les deux champs pulmonaires, associés à de la cyanose, voire à un état de somnolence de sévérité variable devant évoquer alors une évolution vers la carbonarcose. Le bronchospasme très serré peut se manifester par une absence totale de bruits («silent chest»). 3. L asthme aigu grave L asthme aigu grave est une crise d asthme inhabituelle, particulièrement sévère, mettant rapidement en jeu le pronostic vital du patient. C est une urgence vitale qui peut se présenter sous deux tableaux cliniques : l état de mal et le bronchospasme aigu. L état de mal est une crise sévère, de durée prolongée (>24H) avec composante inflammatoire marquée, aboutissant à un épuisement avec hypoventilation alvéolaire. Le bronchospasme suraigu, qui apparaît en quelques minutes, est un spasme avec obstruction bronchique dépourvue de phénomènes inflammatoires significatifs. La mortalité associée à l asthme demeure élevée, particulièrement dans les groupes d âge les plus jeunes, alors que des études réalisées dans différents pays tendent à prouver qu environ 70 % des décès pourraient être évités! L asthme tue chaque année en France, sous forme d état de mal ou de bronchospasme suraigu, 3 personnes sur , soit 2000 personnes par an. La plupart des décès surviennent à domicile ou pendant le transfert à 26 27

15 5 Prise en charge de la dyspnée aigue d origine non traumatique de l adulte 5 l hôpital. L hypoxie en est la cause principale. Toutes les études récentes démontrent que la mortalité est en rapport avec une mésestimation de la gravité de la crise et au retard ou à l inadéquation du traitement instauré (sous-utilisation des corticostéroïdes). Le médecin de première ligne a donc un rôle considérable à jouer dans la prise en charge de l asthme aigu grave. L anamnèse (ou à défaut l hétéroanamnèse) est très importante car elle conditionne le traitement du patient. Doivent être précisés : l ancienneté de la maladie, la fréquence et la gravité des crises (diurnes et/ ou nocturnes) ainsi qu un éventuel facteur favorisant (environnemental, infectieux, émotif, médicamenteux -β bloquant, AINS- ), le traitement habituel mais aussi actuel (répétition d administration de β2 mimétiques de courte durée d action), les éventuelles hospitalisations antérieures avec ou sans séjour en unité de soins intensifs, la compliance thérapeutique (parfois mauvaise par corticophobie), les conditions socio-économiques. L examen clinique met en évidence des râles sibilants diffus, parfois des ronchis et/ou des râles crépitants en cas d infection bronchique ou pulmonaire associée. Toutefois, rappelons que «tout ce qui siffle n est pas de l asthme» (Laennec) Attitudes thérapeutiques Les différents corps de métier agissant ensemble dans l intérêt du patient, mais disposant de moyens thérapeutiques différents, les apports potentiels de chacun en cas de prise en charge de dyspnée aiguë seront détaillés séparément. La tâche la plus ardue incombe toujours au premier médecin sur place, généralement le médecin traitant. La première étape consiste, d une part à établir une hypothèse diagnos- tique en s aidant de l anamnèse et de l examen clinique, d autre part à évaluer le degré de sévérité de la symptomatologie permettant ainsi de juger de l adéquation ou non du recours à un Service Mobile d Urgence et de Réanimation (SMUR). La possession d un oxymètre de pouls et d un «peak flow», appareil permettant la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP), est une aide précieuse dans ce cadre. La seconde étape permet de lancer une thérapeutique adéquate en fonction des moyens de chacun. A nouveau, seules les trois étiologies de dyspnée aiguë les plus fréquemment sources d appel du SMUR (et donc probablement d interrogation de la part du premier intervenant médical sur place) seront envisagées : l OAP, l exacerbation aiguë de BPCO, et enfin l asthme aigu grave. 1. L OAP 1.1 L apport du médecin traitant rassurer le patient et le placer en position semi-assise dès l arrivée des ambulanciers, placer le patient sous O 2 15l/min au masque à haute concentration en cas d OAP avec HTA, administrer un dérivé nitré sous forme de spray de nitroglycérine (Nitrolingual ) ainsi qu un diurétique furosémide (Lasix, ampoule 20mg/2ml) 0,5mg/kg IV éventuellement, en dernier recours, morphine chlorhydrate (Morphine HCL, ampoule de 10mg/1ml) 1 ampoule SC toujours transférer le patient en milieu hospitalier, sauf s il est grabataire en maison de repos ou s il bénéficie de soins de confort, auxquels cas un traitement palliatif peut être instauré appel du SMUR impératif arrêt cardio-respiratoire OAP à basse tension (PAs 80mmHg) instabilité hémodynamique avec sudations profuses troubles de la conscience suspicion d infarctus myocardique aigu/ subaigu, d angor, d arythmie non connue ou décompensée 1.2 L apport du SMUR monitoring de PA, du rythme cardiaque, oxymétrie de pouls réalisation d un ECG afin d exclure une éventuelle cause sous-jacente mise en place de voie veineuse périphérique en cas d OAP avec HTA : éventuelle nouvelle administration de furosémide (Lasix, ampoule 20mg/2ml), maximum 1mg/kg IV en tout dérivé nitré (dinitrate d isosorbide Cedocard, ampoule 10mg/10ml), bolus 1ml IV suivi de perfusion continue à adapter selon la PA et l effet obtenu, éventuellement associé à un autre agent hypotenseur titré en fonction de l effet (nicardipine chlorhydrate Rydène ampoule de 5mg/5ml ou urapidil Ebrantil ampoule de 50mg/10ml) en cas d OAP à basse tension adjonction d analeptiques, dobutamine (Dobutrex ampoule 250mg/20ml) traitement causal si arythmie cardioversion chimique ou choc électrique externe traitement causal si infarctus myocardique aigu/subaigu morphine chlorhydrate (Morphine HCL, ampoule de 10mg/1ml) une ampoule de 10mg IV, titrée, en dernier recours ventilation non invasive (VNI) avec CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) de Boussignac qui permet d administrer une pression positive continue dans les voies aériennes en cas de non réponse au traitement classique ; ce mode ventilatoire permet de réduire le taux d intubation endotrachéale de 26%. ventilation invasive (VI) si échec ou contre-indication(s) de la VNI : arrêt respiratoire (!), instabilité hémodynamique (hypotension, arythmies malignes, IDM), altération de l état de conscience, déficit mental, agitation, absence de coopération, incapacité du patient de protéger ses voies respiratoires VR (difficultés de toux, de déglutition, bronchorrhée importante), encombrement des voies aéro-digestives, chirurgie récente maxillofaciale ou oeso-gastrique, malformations faciales, traumatisme crânien ou facial, brûlures faciales, obésité morbide. 2. L exacerbation aiguë de BPCO L exacerbation aiguë de BPCO nécessite donc une prise en charge rapide et adéquate. Face à un tableau suggestif d exacerbation, la première question qui se pose est de savoir si le patient doit être d emblée hospitalisé. Les recommandations fournies par l European Respiratory Society (ERS), l American Thoracic Society (ATS) et le Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) fournissent des éléments d orientation. Les facteurs de gravité sont l âge avancé, la sévérité de l exacerbation détérioration rapide des symptômes, l altération de l état de conscience, les facteurs de co-morbidité (insuffisance cardiaque et/ou rénale associée(s)), 28 29

16 5 Prise en charge de la dyspnée aigue d origine non traumatique de l adulte 5 les conditions sociales médiocres, la mauvaise compliance thérapeutique, l apparition de nouveaux signes cliniques (cyanose, OMI), d arythmie ou de complications (dégradation de l état général, déshydratation, alitement). 2.1 L apport du médecin traitant rassurer le patient et le placer en position semi-assise dès l arrivée des ambulanciers, placer le patient sous O 2 aux lunettes ou au masque à haute concentration (si respiration principalement buccale) avec un débit minimal permettant une saturation artérielle en oxygène (SaO 2 ) 90%. Malgré la crainte classique de l hypoventilation due à l administration d O 2 à fort débit chez ce type de patient, il ne faut pas hésiter à les oxygéner massivement avec une surveillance permanente. si encombrement bronchique majeur : aspiration des secrétions avec dispositif des ambulanciers si bronchospasme : association d un β2 mimétique de courte durée d action avec un anti-cholinergique, si possible en aérosol (nébuliseur du patient ou masque et bombonne d oxygène des ambulanciers) ; par exemple, pour raison de facilité Combivent (salbutamol 2,5mg ipratropium bromure 500µg, flapule de 2,5ml) 1 flapule ou duovent (fénotérol bromhydrate 1,25mg ipratropium bromure 0,5mg, flapule de 4ml) 1 flapule à répéter 1X/20minutes en cas de nécessité corticothérapie systémique, mais pas de consensus sur la posologie; en pratique Solu-Medrol (méthylprednisolone 125mg/2ml) 1 flacon IV ou IM éviter l administration de sédatifs, d anxiolytiques toujours transférer le patient en milieu hospitalier, sauf s il est grabataire en maison de repos ou s il bénéficie de soins de confort, auxquels cas un traitement palliatif peut être instauré appel du SMUR impératif arrêt cardio-respiratoire tachy- ou bradypnée altération de l état de conscience instabilité hémodynamique (hypotension, tachy- ou bradycardie) cyanose 2.2 L apport du SMUR monitoring de PA, du rythme cardiaque, oxymétrie de pouls mise en place de voie veineuse périphérique thérapeutique sus-mentionnée si non en possession du médecin traitant recours à la VNI par BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), aide ventilatoire à 2 niveaux de pression (inspiratoire et expiratoire) avec masque facial, si signes de gravité en l absence des contre-indications classiques. Ce type de ventilation est dans la mesure du possible instauré précocement et préféré à la VI car il permet d assister la ventilation chez un patient en détresse respiratoire, d une part en lui évitant l inconfort et les complications de l intubation endotrachéale, d autre part en diminuant la mortalité et la durée d hospitalisation. mise en route d une VI si signes de gravité avec échec ou contre-indication de la VNI. tant en VNI qu en VI, prévention du collapsus de reventilation par remplissage en électrolytes. 3. L asthme aigu grave L initiation d une thérapeutique appropriée la plus précoce possible dès les premiers signes de décompensation d asthme constitue un des critères de réussite de la prise en charge des exacerbations. Elle comprend dans un premier temps la reconnaissance des patients à haut risque de mortalité : antécédents d exacerbations d asthme avec recours à une intubation et à une ventilation artificielle, histoire d hospitalisation en raison d une exacerbation d asthme ou de visite dans un service d urgence dans l année qui précède, cortico-dépendance ou récente utilisation de corticoïdes oraux, absence d utilisation de corticoïdes inhalés, abus de β2 mimétiques (> 1 aérosol-doseur par mois) en raison de l état clinique, problèmes psychiatriques ou socio-économiques, mauvaise compliance thérapeutique. L état objectif de la sévérité de la crise commande la nature et l intensité du traitement à instaurer. Un grade de haute sévérité doit être reconnu si le patient ne répond qu insuffisamment au traitement initial, si l exacerbation s est déclarée rapidement ou si le patient appartient à une ou plusieurs des catégories susmentionnées. Le «peak flow meter» mesure le débit expiratoire de pointe (DEP) reflétant la performance ventilatoire, fonction du degré d obstruction bronchique et de la force des muscles respiratoires. Pareille mesure précise tant la sévérité de la crise actuelle que l évaluation de réponse au traitement instauré. Le patient doit prendre une inspiration maximale puis souffler le plus rapidement possible dans l appareil de mesure. Trois mesures sont prises d affilée. La meilleure valeur des trois est reconnue comme DEP. Un DEP < 60 % des valeurs prédites (VP) ou, si disponible, de la meilleure valeur personnelle (MVP) témoigne de la sévérité de la crise. 3.1 L apport du médecin traitant rassurer le patient et le placer en position semi-assise dès l arrivée des ambulanciers, placer le patient sous O 2 aux lunettes ou au masque à haute concentration dans le but de maintenir une SaO 2 >92 % (95 % si enfant, femme enceinte, cardiopathie sous-jacente) le traitement en première intention, β2 mimétiques par voie bronchique. La nébulisation n est pas supérieure à l aérosol-doseur (AD) avec chambre d expansion, sauf en cas de tachypnée importante ou de troubles de coordination. L adjonction d un anticholinergique donne un léger effet additionnel aux β2 mimétiques sans augmentation des effets secondaires par rapport à la monothérapie. La forme parentérale IV ou SC dans l asthme aigu avec hypercapnie semble moins efficace que l inhalation agressive et présente davantage d effets secondaires. En pratique soit aérosol-doseur avec chambre d expansion Duovent (fénotérol bromhydrate 50µg/ bouffée ipratropium bromure 20µg/bouffée) 4-8 bouffées soit nébulisation Combivent (salbutamol 2,5mg ipratropium bromure 500µg, flapule de 2,5ml) 1 flapule ou 30 31

17 5 Prise en charge de la dyspnée aigue d origine non traumatique de l adulte 5 Duovent (fénotérol bromhydrate 1,25mg ipratropium bromure 0,5mg, flapule de 4ml) 1 flapule à répéter 1X/20minutes la 1 re heure, voire en continu corticothérapie systémique, mais pas de consensus sur la posologie; les doses modérées semblent aussi efficaces que les hautes doses. En pratique Solu-Medrol (méthylprednisolone 125mg/2ml) 1ampoule IV en bolus ou IM éviter l administration de sédatifs, d anxiolytiques appel du SMUR impératif si signes de gravité pauses respiratoires ou arrêt cardiorespiratoire altération de l état de conscience agitation, anxiété difficultés de parler, de tousser cyanose, sudations profuses activité des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale polypnée > 30/min, orthopnée, SaO 2 < 90 %, FC >120/min silence auscultatoire DEP (si disponible) <150 l/min 3.2 L apport du SMUR monitoring de PA, du rythme cardiaque, oxymétrie de pouls mise en place de voie veineuse périphérique thérapeutique susmentionnée, si non en possession du médecin traitant si échec des nébulisations et de la corticothérapie systémique : Magnesium 2g IV : effet semblant bénéfique chez un sous-groupe de patients dont le DEP est < 25 % VP ou dont le DEP demeure < 60 % endéans l heure suivant l instauration du traitement exceptionnellement (patient «proche» de l intubation) pour raisons susmentionnées salbutamol (Ventolin 500µg/ml ampoule IM/SC de 1 ml) ou salbutamol (Ventolin 1mg/ml ampoule pour perfusion de 5ml) une ampoule diluée dans 45cc pour faire 0,1mg/ml, à 1mg/h (pour un adulte de 70kg) IV au pousse-seringue électrique (PSE) plus rarement encore (anaphylaxie avec prédominance de bronchoconstriction), et avec prudence, Adrénaline à 1mg/h (pour un adulte de 70kg) au PSE jamais d aminophylline en aigu (nombreuses toxicités, en particulier proarythmogène, neurologique et digestive chez le patient hypoxique)! après exclusion clinique d un pneumothorax (si possible mais souvent difficile), recours à la VNI, si absence des contre-indications habituelles et persistance ou aggravation de la symptomatologie en dépit du traitement instauré. mise en route d une VI si échec ou contreindication de la VNI, notamment asthme sévère ne répondant pas de façon rapide et suffisante au traitement de base avec fatigue des muscles respiratoires, diaphorèse, cyanose, hémodynamique instable, altération de la vigilance. Intubation si possible en position semi-assise, induction par benzodiazépine (midazolam Dormicum ) et un agent anesthésique avec action bronchodilatatrice (ketamine Ketalar ), ventilation au départ le plus souvent manuelle afin d éviter les surpressions, puis contrôlée avec réglage de fréquence respiratoire basse et volume courant de 8ml/kg, auscultation attentive post-intubation afin d exclure un éventuel pneumothorax (barotraumatisme). Une FIO 2 élevée est préconisée afin d atteindre une SaO 2 90%. DYSPNEE AIGUE à nouveau, tant en VNI qu en VI, prévention du collapsus de reventilation par remplissage en électrolytes. orientation diagnostique (anamnèse, examen clinique) OAP exacerbation de BPCO asthme aigu grave patient semi-assis rassurer O 2 MHC diurétique et nitré si HTA morphine 1A SC SN arrêt cardio-respiratoire OAP à basse tension PAs 80mmHg) instabilité hémodynamique avec sudations profuses troubles de la conscience suspicion d infarctus myocardique aigu/subaigu, d angor, d arythmie non connue ou décompensée patient semi assis rassurer aspiration endotrachéale SN O 2 lunettes ou MHC pour SaO 2 >90% Combivent ou Duovent 1flapule/20min nébulisation à répéter Solu-Medrol 125mg IV ou IM ni sédation, ni anxiolyse chimique critères d appel SMUR arrêt (cardio-)respiratoire tachy- ou bradypnée altération de l état de conscience instabilité hémodynamique : hypotension, tachy- ou bradycardie cyanose tachy- ou bradypnée patient semi assis rassurer aspiration endotrachéale SN O 2 lunettes ou MHC pour SaO 2 >92% Duovent AD avec chambre d expansion 4-8 bouffées Combivent ou Duovent 1flapule pour nébulisation à répéter 1X/20min ou en continu Solu-Medrol 125mg IV ou IM ni sédation, ni anxiolyse chimique!!! patient à haut risque de mortalité, pas de réponse au traitement initial, crise rapide, DEP < 60 % VP/MVP HOSPITALISATION pauses respiratoires ou arrêt cardio- respiratoire altération de l état de conscience agitation, anxiété difficultés de parler, de tousser cyanose, sudations profuses activité des muscles respiratoires accessoires, respiration pardoxale polypnée > 30/min, orthopnée, SaO 2 < 90 %, FC >120/min silence auscultatoire DEP <150l/min 32 33

18 5 Prise en charge de la dyspnée aigue d origine non traumatique de l adulte Prise en charge de l accident vasculaire cérébral en médecine générale 6 Saturomètre et médecine extra-hospitalière Dr. Vanessa Michels Les saturomètres se sont généralisés dans la pratique courante et sont disponibles dans les ambulances agréées. Il existe une multitude d appareils actuellement dont le coût a largement diminué, la plupart sans courbe de saturométrie mais renseignant la fréquence cardiaque. L oxymétrie de pouls est une mesure indirecte et non invasive de la saturation en oxygène de l hémoglobine et donc aussi le reflet de la pression partielle artérielle en fonction de la courbe de dissociation. Cette courbe est influencée par de nombreux facteurs comme le PH, la température, le pa CO 2. Limites d utilisation Bruit de fond associé par exemple aux mouvements Faiblesse du signal : vasoconstriction, choc. Modification de l absorption :vernis à ongle, pigmentation peau Intoxication au CO et méthémoglobinémie Les saturomètres de marque connue et les nouvelles techniques tentent à repousser ces limites. Les appareils les moins performants ayant une tendance à biaiser les résultats lorsque la saturation est en dessous de 90 % avec une sousévaluation plutôt systématique. Actuellement un saturomètre différenciant le CO (et le mesurant) est disponible sur le SMUR. La mesure de la saturation en oxygène du patient peut donc faire partie des mesures des paramètres vitaux comme le pouls, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et doit être interpretée dans ce cadre. On constate bons nombres d appels des secours inutiles pour une saturation anormale isolée constatée par les ambulanciers. Il faut par ailleurs se souvenir qu à partir d une valeur inférieure à 95 %, de faibles variations sont le reflet de chute de PaO 2 beaucoup plus importante. Utilisée à bon escient, elle permet de juger de la gravité de la dyspnée et de l appel éventuel du SMUR tout en sachant qu elle n est pas le reflet de la Pa CO 2 chez le BPCO. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ont un impact majeur en santé publique en termes de mortalité ou de morbidité en raison des séquelles tant physiques que psychologiques qu ils peuvent susciter (1). Le vieillissement de la population observé dans les pays européens peut s accompagner d une augmentation des maladies chroniques et la survenue d un AVC (dont l incidence augmente avec l âge) risque de devenir encore plus fréquente. La présentation clinique des AVC est variée. L AVC est actuellement la troisième cause de décès dans les pays industrialisés et regroupe 11 % des décès (1) suivant de près l infarctus du myocarde et le cancer. Les décès par AVC surviennent dans leur très grande majorité après 70 ans. Le concept «time is brain» illustre bien la nécessité de considérer l AVC comme une urgence. Points essentiels Conduite à tenir à domicile en présence d un patient présentant un tableau clinique évocateur d un AVC (2) (3) (4) La grande majorité des tableaux cliniques peut être subdivisée en trois situations: Cas 1 : tableau clinique évocateur disparu à l arrivée du médecin Il s agit probablement d un accident ischémique transitoire : Ce cas demande une mise au point urgente à réaliser dans les 24 heures. Le rôle du médecin généraliste est essentiel pour : 1. Organiser, le plus rapidement possible, un bilan permettant d exclure ce qui est potentiellement traitable. Ce bilan devrait comprendre : ECG (infarctus, fibrillation auriculaire, ), Echo-doppler des carotides (sténose, dissection, ), Scanner ou RMN si possible (thrombus, hémorragie, ), Tableau clinique évocateur Régression de la symptomatologie à l arrivée du médecin Persistant < 4,5 heures > 4,5 heures 34 35

19 6 Prise en charge de l accident vasculaire cérébral en médecine générale 6 Echo cardiaque transoesophagienne (valvulopathie, thrombus dans l oreillette, ). Holter tensionnel. Dans l intérêt du patient, il est préférable de le référer à une unité capable de réaliser l entièreté du bilan rapidement. Ceci peut être fait en une journée : hospitalisation de 24 heures ou en externe, coordonnée par le médecin généraliste. 2. Convaincre le patient de l utilité de ce bilan. 3. Surveiller et contrôler les principaux facteurs de risque. Cas 2 : tableau clinique évocateur persistant apparu depuis moins de quatre heures et demie Ce cas constitue une urgence quelles que soient les caractéristiques du patient. Le pronostic du patient dépend du type de prise en charge mise en oeuvre. Le rôle du médecin généraliste est d adresser son patient le plus rapidement possible dans une unité spécialisée. La structure permettant une prise en charge globale optimale est la Stroke Unit (SU). Au chevet du patient chez qui vous suspectez un AVC, les gestes importants sont : Appel du neurologue de l Unité ou du service des urgences afin de lui fournir les renseignements suivants : antécédents du patient, traitement à domicile, état neurologique précédant l AVC, réseau social. Prévoir une oxygénothérapie de l ordre de 9 litres/min au masque. Pas de traitement d urgence par hypotenseurs malgré une hypertension artérielle (HTA) chronique ou générée par l AVC. Ne pas administrer de piracetam qui aggrave les AVC hémorragiques et dont l efficacité n est pas prouvée en cas d AVC ischémique. Le patient est à adresser DE TOUTE URGENCE dans une SU car il pourrait être un candidat potentiel à une thrombolyse. Dans ce cas, en plus des recommandations précédentes, il est important que le médecin généraliste ne pratique pas d intramusculaire, cet acte constituant une contre-indication à la thrombolyse. Il est impératif de prévenir l hôpital afin de réduire les délais pour organiser la prise en charge. Cas 3 : tableau clinique évocateur persistant depuis plus de quatre heures et demie Trois types de prises en charge sont possibles. Celles-ci sont présentées dans un ordre DÉ- CROISSANT pour l intérêt du patient. 1 er choix Hospitalisation en SU pour réalisation rapide du bilan et une revalidation précoce par une équipe pluridisciplinaire et spécialement formée pour la prise en charge des patients atteints d un AVC. 2 e choix Dans les régions ne bénéficiant pas d une SU (ou pas de lits disponibles), une hospitalisation en neurologie de courte durée est indiquée pour la réalisation rapide du bilan. Un retour précoce à domicile est important pour éviter au patient des complications liées à l hospitalisation. 3 e choix La décision de maintenir le patient à domicile dépendra de la capacité de l entourage à prendre en charge la gestion quotidienne du patient, du refus de l hospitalisation par le patient ou son entourage. Cependant, une mise au point doit être réalisée en urgence afin d identifier la nature de l AVC et la présence de facteurs de risque dans le but de décider d un traitement optimal. Tant pour le 2 e que pour le 3 e choix, le rôle du médecin généraliste sera de veiller à la bonne organisation des services et soins à domicile en collaboration avec les centres de coordination et la famille. Les recommandations déjà énoncées restent valables quel que soit le choix. Antiagrégants plaquettaires Le rôle de l AAS a été validé dans le traitement de la prévention secondaire de l AVC (5). L AAS est associée à une réduction significative du risque de récidive d AVC non fatal de 23 %. Les doses les plus étudiées et les plus communément acceptées sont celles allant de 160 mg à 325 mg. Celles-ci apparaissent comme étant les plus bénéfiques en prévention secondaire. La posologie quotidienne de 2x200 mg de dipyridamole associée à 2x25 mg d AAS par jour est efficace dans la prévention secondaire des AVC et des AIT par rapport à l aspirine seule (6). Le clopidogrel est plus efficace que l AAS et l association des 2 médicaments n a pas montré d efficacité supérieure au clopidogrel seul (7). Facteurs de risque La mise en évidence de la présence des facteurs de risque suivants permet au MG de mettre en place une stratégie de prévention secondaire. Hypertension Une hypertension artérielle sera diagnostiquée après des mesures répétées de la tension en position assise et debout. Le traitement de l HTA réduit le risque d AVC. La tension doit être surveillée et une hypertension présente depuis plus d un mois doit être traitée. Objectif : atteindre les valeurs cibles de tension artérielle recommandées par l OMS : chez les patients âgés, atteindre une pression artérielle < 140/80 mm Hg. Fibrillation auriculaire (FA) Les patients avec FA et ATCD d AVC ou d AIT présentent un risque élevé de récidive. L instauration d un traitement anticoagulant visant à maintenir une INR (International Normalised Ratio) à 2,5 variant entre 2,0 et 3,0 est recommandée si la situation générale du patient le permet. Sténose carotidienne L angiographie demeure l examen le plus performant pour déterminer l ampleur de la sténose. Si la sténose est inférieure à 70 % : ne pas entreprendre un traitement chirurgical. Si la sténose est comprise entre 70 % et 79 % (ECST) et que le patient est âgé de moins de 80 ans, la décision d endartérectomie doit tenir compte des caractéristiques du patient

20 Prise en charge de l accident vasculaire cérébral en médecine générale 6 7 Nouveaux médecins Si la sténose est au moins égale à 80 %, une endartérectomie peut être envisagée en tenant compte de l âge et du sexe. Cholestérolémie Instaurer un traitement hypocholestérolémiant à base de statines pour les personnes ayant une pathologie cardio-vasculaire et des niveaux de LDL - cholestérol > 140 mg/dl. Mode de vie : tabagisme, alcoolisme, activité physique et habitudes alimentaires Arrêt de la consommation de tabac. Une faible consommation d alcool, la pratique d une activité physique, des habitudes alimentaires saines et un régime alimentaire amaigrissant en cas de surpoids sont recommandés. Conclusions Il est important que l AVC soit reconnu comme une situation d urgence nécessitant une prise en charge spécialisée urgente. Néanmoins, au vu de la richesse et de la diversité de la médecine générale, il reste capital que le médecin généraliste adapte cette réalité scientifique à la réalité concrète du terrain, aux caractéristiques du patient et de son entourage. Bibliographie. (1) Lopez A, Mathers C, Ezzati M, et coll. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001 : systemic analysis of population health data. Lancet 2006 ; 367 : (2) Grosjean M, Gourbin C. Points essentiels du guideline sur la prise en charge des patients souffrant d accident vasculaire cérébral. Louvain Med. 122 : S75-S (3) The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack Cerebrovasc Dis 2008 ; 25 : (4) Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et coll. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischémique stroke. N Engl J Med 2008 ;359 : (5) Gubitz G, Sandercock P, Counsell C. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). The Cochrane Library, (6) Halkes P, van Gijn J, Kappelle L, et coll. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT : Randomised controlled trial. Lancet 2006 ; 367 : (7) Diener H, Bogousslavski J, Brass L, et coll. Aspirin and clopidogrel compared compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high risk patients (MATCH) : Randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2004 ; 364 : Dr. BELIARD Aude UCL 1991 Spécialisation en Gynécologie Hôpitaux où la formation a été effectuée : Clinique St Luc Formation complémentaire en sciences biomédicales CHR Site de Sainte-Rosalie Dr. DEBRUN Arielle ULG 2003 Spécialisation en Psychiatrie Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHR CHC Lierneux Formation complémentaire en thérapie comportementale CHR Site de la Citadelle Dr. DE GRAEVE Cédric ULG 2002 Spécialisation en Anesthésie Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHU Liège, CHU Bruyères, CHR Citadelle, CHU Monpellier Formation complémentaire en anesthésie locorégionale CHR Sites de la Citadelle et de Sainte-Rosalie Dr. HANSOUL Sandrine ULG 1999 Spécialisation en Pédiatrie Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHR Namur, CHR Citadelle, Clinique Espérance Formation complémentaire Immuno-allergologie CHR Site de la Citadelle Dr. HUA Minh-Tri ULG 2004 Spécialisation en Ophtalmologie Hôpitaux où la formation a été effectuée : CHR Citadelle, CHU Liège Créneaux particuliers : pathologies inflammatoires de l œil, chirurgie du segment antérieur greffe de cornée CHR Site de la Citadelle Dr. LAMBRECHTS Floriane UCL 2006 Médecine générale Hôpitaux où la formation a été effectuée : St-Luc Bruxelles, CHR Namur, Notre Dame Charleroi, Maison médicale de le Plante Namur Créneaux particuliers : prise en charge des patients gériatriques CHR Site de la Citadelle 38 39