Insuffisance cardiaque et sténose artérielle rénale. Jacques Amar 2008

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1 Insuffisance cardiaque et sténose artérielle rénale Jacques Amar 2008

2 Première observation 11 patients with atheromatous renovascular hypertension had a history of multiple episodes of pulmonary oedema. 7 had stenosis of both renal arteries, 2 had stenosis of the artery to a solitary kidney, and 2 had unilateral stenosis with an intact contralateral kidney. Successful revascularisation (by angioplasty in 8, and surgery in 3) improved blood pressure and renal function, and virtually eliminated pulmonary oedema. In a second series of 55 consecutive patients with azotaemia and renovascular hypertension, pulmonary oedema occurred in 13 (23%). Blood pressure and renal function were not significant predictors of pulmonary oedema, but coronary heart disease and bilateral (vs unilateral) renal artery stenosis were. Bilateral renal artery stenosis may be a specific and treatable predisposing factor to pulmonary oedema in azotaemic hypertensive patients Pickering et al, Lancet 1988 Lancet Sep 3;2(8610):551 2

3 Etude d observation transversale 34% de sténoses artérielles rénales chez des patients de plus de 70 ans admis pour insuffisance cardiaque Les patients porteurs d une sténose artérielle rénale sont plus âgé (80 ans), ont une insuffisance rénale plus sévère et ont des signes d AOMI La prévalence de l hypertension est faible 24%! Mac Dowall et al Lancet 1998;

4 Une plus faible prévalence de sténoses artérielles rénales bilatérales 24% mais beaucoup d insuffisance rénale (état du rein non sténosé)

5 Etude prospective Echantillon tiré au sort de la population US de plus de 65 ans sans sténose artérielle rénale à l inclusion. Incidence de la sténose artérielle rénale : 3.7 per 1000 patient-years. Complications associées -quadruplement de l incidence de l insuffisance cardiaque 194.5/1000 pts /an vs / 1000 pts/an; Autres complications: atherosclerotic heart disease, per 1000 patient-years (vs in the general population); peripheral vascular disease, (vs. 52.2); congestive heart failure, (vs. 56.3); cerebrovascular accident or transient ischemic attack, (vs. 52.9); death, (vs. 63.3); and renal replacement therapy, 28.8 (vs. 1.3). Kaldra et al Kidney Int Jul;68(1):

6 Physiopathologie Sténoses bilatérales des artères rénales Hypoperfusion rénale Activation du SRA Rétention hydrosodée Augmentation de la pression artérielle en amont des sténoses et augmentation de la post charge ventriculaire gauche Normalisation de la pression artérielle en aval des sténoses Maintien de la rétention hydrosodée et de l augmentation de la post charge ventriculaire gauche Œdème aigu du poumon

7 Physiopathologie Sténose unilatérale des artères rénales Hypoperfusion du rein sténosé Augmentation de la pression artérielle Augmentation de la natriurèse du rein non sténosé (courbe PA/natriurèse) Conséquences Pas de rétention hydrosodée, maintien de l activation du SRA Maintien d une augmentation de la contrainte ventriculaire gauche Cependant -si l état du rein controlatéral ne permet pas d augmenter la natriurèse -si la fonction systolique et/ou diastolique VG sont altérées L insuffisance cardiaque est possible

8 Pourquoi ce pronostic? Un mélange lié Âge Hypertension Pathologies cardiovasculaires associées Activation du SRA Atteinte rénale Atteinte cardiaque Embolies distales Sténoses artérielle rénale elle-même Conséquence sur l HTA, le cœur et le rein

9 âge HTA préexistante Sténose Hypoperfusion rénale liée au degré de sténose Embols distaux liés à l athérome artériel Activation du SRA Atteintes des organes cibles Préexistante Cœur Rein Aorte Micro - circulation Pronostic

10 Profil Insuffisance cardiaque du sujet âgé + insuffisance rénale + signes d AOMI ou présence de souffle au niveau des aires rénales L hypertension n est présente que dans un quart des cas

11 Suivi 3 ans 1/2 Treatment Trial (N = 2,161) CrCl < 60 ml/min Pronostic CrCl 60 ml/min Cumulative (%) Incidence * Cumulative (%) Incidence * p Value Total mortality <0.001 Pump failure death <0.001 Arrhythmic death Myocardial infarction Other Death or Hosp for CHF <0.001 Insuffisance cardiaque systolique + insuffisance rénale

12 Quel traitement? Patient àtrès haut risque cardiovasculaire Prévention secondaire AAP Statine Quel traitement antihypertenseur et/ou de l insuffisance cardiaque? Contre indication aux IEC, ARA2 et Aliskiren en cas de sténoses bilatérales des artères rénales Indication aux bloqueurs du SRA sous surveillance stricte chez ces patients âgés en cas de sténose unilatérale Indication élective du diurétique Inhibiteur calcique chez l hypertendu Les bêta bloquants sont possibles en cas de sténoses bilatérales: surveillance de la kaliémie et de la créatininémie

13 Faut il revasculariser?

14 No of patients* Cardiac benefit reported No of patients benefiting Renal benefit reported Details Pickering et al (2) Yes 10 Yes Messina et al Yes 14 Yes Diamond Yes 3 Yes Khosla et al (8) Yes 16/22 No Weatherford et al Yes 5 Yes Kwan et al Yes 1 Not relevant Planken et al Yes 2 Yes Farmer et al Yes 1 Yes Bloch et al Yes 17 No Mean serum creatinine concentration 116 μmol/l Creatinine improved in 12 of 15 patients Decrease in serum creatinine concentration from 319 to 106 μmol/l, 284 to 186 μmol/l, and 310 to 151 μmol/l Mean increase in serum creatinine concentration from 151 to 160 μmol/l Three patients were able to stop dialysis Baseline serum creatinine concentration only 80 μmol/l Decrease in serum creatinine concentration from 231 to 156 μmol/l in one patient, insufficient detail in another Decrease in serum creatinine concentration from 160 to 134 μmol/l Mean decrease in serum creatinine concentration from 234 to 193 μmol/l (P=0.334) in 17 patients who had no further heart failure Missouris et al Yes 9 Yes Mansoor et al Yes 1 Yes Walker et al (1) Yes 1 No Mean decrease in serum creatinine concentration from 200 to 127 μmol/l Decrease in serum creatinine concentration from 270 to 100 μmol/l Patient required regular haemodialysis

15 Essais randomisés EMMA (Plouin et al Hypertension. 1998) Patients with malignant hypertension or a history of stroke, pulmonary edema, or myocardial infarction in the previous 6 months were not included. DRASTIC (van Jaarsveld BC et al N Engl J Med. 2000) Patients were excluded if they had cancer, hypertension caused by a condition other than renovascular disease (e.g., renal parenchymal disease, primary aldosteronism, or hypercortisolism) or unstable coronary artery disease or heart failure, or if they were pregnant. ASTRAL? «A Heart sub-study of the ASTRAL trial was therefore designed and this commenced recruitment in early The chief aim of the sub-study is to examine the hypothesis that those patients within the ASTRAL trial that are randomized to receive revascularization for RAS will show beneficial changes in cardiac structure and function compared to patients receiving only standard medical therapy.»

16 Synthèse Insuffisance cardiaque et sténose artérielle rénale Un risque d insuffisance cardiaque multiplié par 5 en présence de sténose AR Un tiers des patients âgés admis pour IC sont porteurs de sténoses artérielles rénales Il peut s agir d OAP flash ou d insuffisance cardiaque chronique La sténose peut être unilatérale ou bilatérale Cette situation est associée àun très mauvais pronostic Le traitement repose: Sur une prise en charge de type prévention secondaire de la maladie athéromateuse et de l IC si la FE est basse Il faut tenir compte de la présence de sténoses bilatérales des artères rénales qui contre indiquent les bloqueurs du SRA L utilisation de bloqueur du SRA est possible en cas de sténose unilatérale sous couvert d une surveillance biologique stricte àmaintenir sur le long terme Revascularisation Les études observationnelles publiées y incitent Pas de fort niveau de preuve L IC, l insuffisance rénale ont des origines multiples : hypertension, embolies distales; la sténose artérielle n est souvent qu un des éléments à prendre en compte.