Cancer du canal anal exploration IRM

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1 Cancer du canal anal exploration IRM P. Fernandez L. Abramowitz SIAD 2013 Paris-HEGP

2 Introduction Collaboration étroite depuis 10 ans avec le service de proctologie du CHU Bichat-Claude Bernard Pathologie rare et anatomie pelvi-périnéale réputée difficile souvent source d erreurs d interprétation L IRM est devenue incontournable dans le staging initial local en complément de l examen clinique* En pratique, l enjeu et la principale difficulté est le suivi IRM post-thérapeutique Otto SD et al. J Gastrointest Surg 2009

3 Anatomie IRM ano-périnéale Coronal T2 Le canal anal mesure en moyenne 4 cm de hauteur et est constitué par les sphincters interne et externe. Il s étend de la jonction ano-rectale en haut à la marge anale en bas. Le muscle releveurs de l anus est composé de la sangle pubo-rectale et des faisceaux ilio et sacro-coccygiens Les fosses ischio-anales de nature graisseuse sont situées de part et d autre du canal anal. Elles sont limitées en haut par les faisceaux ilio-coccygiens des muscles releveurs.

4 Anatomie IRM du canal anal Coupe axiale à la partie moyenne du canal anal 1 2 Le sphincter interne est un muscle lisse qui correspond au prolongement de la couche musculaire circulaire du rectum. Il apparaît en hypersignal T2 relatif. Le sphincter externe est un muscle strié, circulaire qui apparaît en hyposignal T2. Son signal est comparable à celui des muscles striés pelviens. 1- Sphincter interne 2- Sphincter externe

5 Anatomie IRM du canal anal Coronal T2 Le sphincter interne (1) se rehausse fortement après injection à la différence du sphincter externe (2) L espace inter-sphinctérien à contenu graisseux(3) est visible au mieux en IRM à la partie basse du canal anal. 1 Son volume varie en fonction 3 2 de la trophicité sphinctérienne

6 Cancer anal: Epidémiologie Pathologie en recrudescence avec mode de propagation local de proche en proche Incidence multipliée par 4 dans les 30 dernières années avec 2 groupes particuliers - Femme d âge mur : 7 ème décennie - Homme HIV+ homosexuel : âge moyen 41 ans (HPV) Latence diagnostique initiale avec des lésions découvertes à un stade élevé ( manque d examen clinique) Le diagnostic se fait sur biopsie et retrouve un carcinome épidermoïde dans 95% des cas

7 2 classifications pré-thérapeutiques utilisées - Classification clinique TNM (UICC) Taille tumorale appréciée au TR - Classification echo-endoscopique (UsTN) Infiltration pariétale appréciée par échographie T1 T2 T3 Cancer anal: Staging T et N TNM Taille<2 cm 2cm<Taille 5cm Taille>5cm UsT Atteinte de la muqueuse et de la sous muqueuse Atteinte du sphincter interne Atteinte du sphincter externe N0 N1 N2 Extension ganglionnaire Pas d extension ganglionnaire Atteinte péri-rectale Atteinte iliaque interne et/ou inguinale homolatérale T4 Envahissement organes de voisinage (sauf rectum, peau et sphincters) Envahissement organes de voisinage N3 Atteinte péri-rectale et inguinale et/ou iliaque interne bilatérale et/ou inguinale bilatérale

8 Cancer anal: Traitement Indications Radiothérapie exclusive ou chirurgie locale carcinologique Stade T1No (exérèse /marge et radio /intra-canalaire) Radio-chimiothérapie Stades T2, T3 et T4 Tout stade si N+ (En cas d échec Amputation abdomino-périnéale(aap)) Surveillance Marqueur SCC, anuscopie et IRM Tous les 4 mois les 2 premières années Tous les 6 mois de la 2 ème à la 5 ème année

9 Indication de l IRM Staging Surtout utile pour les stades T2, T3 et T4 Nécessaire en cas de formes sténosante, fistulisée ou abcédée Suivi thérapeutique Evaluation de la réponse tumorale au traitement (>M3) Recherche de récidive

10 Protocole d exploration Intérêt d utiliser si possible une canule de lavement opacifiée par gel échographique pour simplifier et standardiser l acquisition. Nécessité d un FOV de petite taille (22x22cm) et de coupes fines (3mm à 4mm jointives) centrées sur le canal anal Coupes coronales et sagittales pondérées T2 dans l axe du canal anal Coupes axiales T2, T2 FS perpendiculaires à l axe du canal anal Coupes axiales (+/- coronales) en écho de gradient 3D T1 Fat sat après injection de chélates de gadolinium perpendiculaires à l axe du canal anal

11 Diagnostic positif

12 1 Homme âgé de 48ans, HIV+, coupes axiales et coronale du canal anal Lésion anale T2 * * * * Coronal T2 Lésion anale, de 4cm de grand axe, non sténosante, intéressant la partie haute et gauche du canal anal étendue à la jonction ano rectale. La lésion infiltre la partie haute et moyenne du sphincter externe et apparaît en hypersignal T2 relatif homogène(*).

13 1 Homme âgé de 48ans, HIV+, coupes axiales du canal anal de la partie haute à la partie moyenne présentées de gauche à droite Après injection, la lésion se rehausse fortement et confirme l envahissement sphinctérien.

14 2 Homme âgé de 51ans, HIV+, coupes coronale d avant en arrière et axiale du canal anal Lésion anale T2 Coronal T2 Lésion anale, de 4cm de grand axe, non sténosante, de la marge anale. La lésion apparaît en hypersignal T2 relatif homogène. La partie basse du sphincter externe et de l espace inter-sphinctérien sont respectés et bien analysable en coupes coronales.

15 3 Homme âgé de 51ans, HIV+, coupes axiales et coronale du canal anal Lésion anale T3 Coronal T2 Lésion anale de 5,5cm de grand axe du 1/3 inférieur du canal anal avec infiltration de la partie basse de l appareil sphinctérien, de la fosse ischio-anale et de la marge anale.

16 3 Homme âgé de 51ans, HIV+, coupes coronales périnéales d avant en arrière présentées de gauche à droite Coronal T2 Coronal T2 Coronal T2 Coronal T1 FS gado Coronal T1 FS gado Coronal T1 FS gado

17 4 Femme âgée de 56 ans, coupes sagittale et coronale pelvi-périnéales Lésion anale T3 N3 * sagittal T2 Coronal T2 Lésion anale, sténosante, de 8 cm de grand axe infiltrant le canal anal sur toute sa hauteur et le bas rectum avec envahissement rétro-anal étendu au plis interfessier vers la pointe coccygienne. La lésion s accompagne de nombreuses et volumineuses adénopathies en partie nécrotiques au sein du méso-rectum.

18 4 Femme âgée de 56ans, coupes axiales du bas rectum et du canal anal * * Envahissement de la partie postérieure de la sangle pubo-rectale. Adénopathies multiples rétro et latéro-rectales, inguinales bilatérales et de la grande échancrure sciatique droite en partie nécrotiques.

19 5 Homme âgé de 50ans, HIV+, coupes axiales étagées Lésion anale T4 * * Lésion anale antérieure, non sténosante, de 3cm de grand axe, infiltrant la racine de la verge. Contact lésionnel étroit avec l urètre bulbaire sous prostatique, le corps caverneux gauche et le muscle obturateur interne gauche.

20 5 Homme âgé de 50ans, HIV+, coupes coronales et axiales périnéales après amputation abdomino-périnéale. Coronal T2 Coronal T2 Coronal T2 Coronal T2 * * * Volumineuse récidive pelvi-périnéale à un an du diagnostic initial après amputation abdomino-périnéale avec atteinte urinaire, musculaire et osseuse. La loge d amputation abdomino-périnéale a été comblée par une épiplooplastie.

21 6 Femme âgée de 38 ans, suivie pour maladie de Crohn depuis Apparition d une fistule ano-vaginale. Lésion anale T4 fistulisée FS Adénocarcinome de la partie haute du canal anal se présentant sous la forme d une large fistule ano-vaginale, trans-sphinctérienne, médiane antérieure avec infiltration tissulaire péri-fistuleuse. Envahissement tumoral postérieur de la partie haute de la fosse ischioanale gauche. Coronal T1 FS gado

22 6 Femme âgée de 38 ans, suivie pour maladie de Crohn depuis Adénocarcinome de la partie haute du canal anal fistulisé au vagin. * Coronal T1 FS gado * L évolution péjorative à un an comblant la partie haute de la fosse ischio anale gauche, envahissant du faisceau ilio-coccygien gauche et le muscle grand fessier gauche *

23 Diagnostic différentiel

24 7 Femme âgée de 42 ans Adénocarcinome du bas rectum Sagittal T2 Coronal T2 Adénocarcinome circonférentiel du bas rectum envahissant la partie haute du canal anal. La lésion respecte les différents faisceaux musculaires du releveur et s accompagne d adénopathies au sein du mesorectum.

25 7 Femme âgée de 42 ans, coupes axiales étagées pelvi-périnéales.la lésion est circonférentielle avec une infiltration focale du sphincter interne et des fibres superficielles du sphincter externe de topographie postéro-latérale gauche.

26 8 Homme âgé de 65 ans Adénocarcinome mucineux du bas rectum Sagittal T2 Coronal T2 Adénocarcinome mucineux du bas rectum envahissant le canal anal sur toute sa hauteur et le faisceau ilio-coccygien droit du muscle releveurs de l anus. La lésion est circonférentielle et apparaît en hypersignal T2 homogène.

27 8 Homme âgé de 65 ans, coupes axiales étagées pelvi-périnéales

28 9 Patient âgé de 67 ans, découverte d une lesion de 10cm de la fesse gauche Angiomyxome périnéal Coro T2 Sag T2 Axial T1 Axial T1 gado Sag T1 gado

29 10 Femme âgée de 44 ans, coupes axiales et coronale du canal anal Fistule ano-périneale abcédée Coronal T2 Fistule ano-périneale trans-sphinctérienne abcédée avec un abcès qui présente un hypersignal T2 intermédiaire développé au dépens de la fosse ischio-anale gauche et un trajet fistuleux postéro-latéral gauche.

30 10 Femme âgée de 44 ans, coupes axiales du canal anal de haut en bas FS FS FS Intérêt des séquences T2 fat sat et de l injection pour affirmer le diagnostic d abcès et celui de placard inflammatoire de contiguité, non collecté, hémicirconférentiel latéro-anal gauche.

31 11 Femme âgée de 42 ans, aux antécédents d endométriose pelvienne Endométriose latéro-anale Coronal T2 Atteinte endométriosique latéro-anale gauche pseudo-tumorale apparaissant sous la forme d une plage rétractile, spiculée en hyposignal T2 infiltrant massivement la fosse ischio-anale gauche, venant au contact de l appareil sphinctérien.

32 11 Femme âgée de 42 ans, coupes axiales du canal anal de haut en bas Cette lésion vient au contact des fibres profondes du sphincter externe, se rehausse après injection et présente des anomalies de signal punctiformes en son sein en hypersignal T1 marqué compatibles avec des implants endométriosiques hémorragiques.

33 12 Homme âgé de 50 ans, avec syndrome de masse marginal gauche Tumeur d Abrikossof Coronal T2 Lésion ovalaire marginale postero-latérale gauche de 30 mm de grand axe. Cette lésion apparaît en hyposignal T2 homogène.

34 12 Homme âgé de 50 ans, coupes axiales du canal anal de haut en bas

35 13 Femme âgée de 43 ans, avec syndrome de masse latéro-anal gauche Léiomyome du sphincter interne Coronal T2 Lésion ovalaire latéro-anale gauche de 40 mm de grand axe. Cette lésion apparaît homogène, en hypersignal T2 relatif. Elle est bien limitée et présente une fine capsule périphérique en hyposignal T2.

36 13 Femme âgée de 42 ans, coupes axiales du canal anal de haut en bas Axial T1 Axial T1 Axial T1

37 Aspects post-thérapeutiques

38 14 Homme âgé de 49ans, HIV+, coupes axiales du canal anal Réponse tumorale Jo M3 Lésion anale T3 hémicirconférentielle antérieure infiltrant, le sphincter interne, l espace inter-sphinctérien et le sphincter externe. A M3, on note une diminution modérée du volume lésionnel avec apparition de l hyposignal T2 habituel post-thérapeutique. Cependant on note la persistance d une prise de contraste après injection (flèches rouges). M9 A M9, le volume lésionnel a diminué de façon significative avec un hyposignal T2 cicatriciel antérieur et une régression du rehaussement visible à M3.

39 15 Femme âgé de 53ans, coupes axiales du canal anal réalisées à Jo et après radio-chimiothérapie à M5, M10, M18, M24 Réponse tumorale Jo M5 M10 M18 M24

40 16 Homme âgé de 73ans, HIV+, lésion intra-canalaire haute du canal anal étendue à la jonction ano-rectale à M18 et M24 Récidive M18 M24

41 Points à retenir Hypersignal T2 relatif, homogène contrastant avec l hyposignal musculaire du sphincter externe Rehaussement lésionnel variable en T1 le plus souvent accentué en périphérie Hyposignal T2 fibreux post-thérapeutique

42 Conclusion Staging IRM initial habituellement aisé en se méfiant des formes sur fistule chronique Evaluation post thérapeutique plus difficile Protocole d acquisition IRM standardisé Disposer des bilans de suivi IRM au moment de l interprétation Coopération radiologue-proctologue +++

43 Références Siproudhis L, Panis Y, Bigard MA.Traité des maladies de l'anus et du rectum. Elsevier Masson, Paris, 2006 Abramowitz L, Mathieu N, Roudot-thoraval F et al. Epidermoid anal cancer prognosis comparison among HIV+ and HIV- patients. Aliment Pharmacol Ther Aug 15;30(4): Otto Sd, Lee L, Buhr HJ et al. Staging anal cancer: prospective comparison of transanal endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging. J Gastrointest Surg 2009;13(7):