Evaluation du pronostic de l Encéphalopathie anoxoischémique. DES de pédiatrie Juin 2011 S. Riou

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Gilbert François
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1 Evaluation du pronostic de l Encéphalopathie anoxoischémique. DES de pédiatrie Juin 2011 S. Riou

2 Remy Hospitalisé en réanimation pour une encéphalopathie Anoxo- ischémique. Cliniquement: - Convulsions - Agitation incessante entre les crises. Comment faire pour évaluer la gravité de ce tableau clinique? Quel examens complémentaires organisés pour évaluer le pronostic de l enfant? Dans quel délai? 10/06/11 Journée DES néonatologie 2

3 Introduction Faisceau d arguments: - Critères cliniques (classifications) - Biologie: ph et Lactacidémie. - EEG / a EEG - Imagerie cérébrale: IRM++ (séquence diffusion, séquence conventionnelle, spectroscopie par résonnance) 10/06/11 Journée DES néonatologie 3

4 Classification de SARNAT Stade 1 : Hyperexcitabilité, trouble du tonus résolutif en moins de 48H. Pronostic excellent. Stade 2 : Trouble du tonus et de la conscience, réflexes altérés, convulsions. Pronostic intermédiaire 40-60% séquelles. Stade 3 : Coma, hypotonie globale, état de mal convulsif ou non, signes de décérébration/décortication. Pronostic péjoratif 100% décés-handicap. 10/06/11 Journée DES néonatologie 4

5 Critères biologiques Acidose métabolique: - ph < 7 - Excès de base > ou égal à 12mmol/l 60 à 80% atteintes viscérales: - REIN et COAGULOPATHIE Association avec atteinte neurologique grave - Respiratoire, digestive, infections. 10/06/11 Journée DES néonatologie 5

6 Critères biologiques Lactacidémie : - en artériel au cordon ou en périphérie. - Si < 5 mmol/l, pas de risque de complications néonatales (Chou 98) - Si > 9 mmol/l, survenue d une encéphalopathie (Se 86%, Sp 67%) - Risque élevé d EAI si normalisation > 10H. 10/06/11 Journée DES néonatologie 6

7 EEG / a EEG Outil diagnostic de EAI: - Stade 1 : EEG normal - Stade 2/3: EEG anormal Evaluation de la gravité de l atteinte neurologique en complément de l IRM Nécessite un enregistrement précoce <6H et prolongé voir continu (a EEG). Enregistrement répété++: H48 et J7 10/06/11 Journée DES néonatologie 7

8 EEG Interprétations: - Activité de base: CONTINUITE et AMPLITUDE. - Figures anormales; convulsions. Classifications: - Tracé normal, bon pronostic - Tracés très péjoratifs Inactif, paroxystique, pauvre ou Burst suppression. Pronostic mauvais - Tracé intermédiaire dont valeur pronostic dépend de l évolution des tracés répétés Lent, hypovolté, discontinu, ou hyperactif. Pn péjoratif significatif si persiste au-delà d une semaine. 10/06/11 Journée DES néonatologie 8

9 10/06/11 Journée DES néonatologie 9

10 Tracé anormal 10/06/11 Journée DES néonatologie 10

11 Crises convulsives 10/06/11 Journée DES néonatologie 11

12 a EEG = Enregistrement (Monitoring) continu de l EEG. Simplicité d utilisation et d interprétation. Importance suivi a EEG pendant les 48-72H, notamment si traitement neuro protecteur mis en place. Bonne corrélation entra amélioration tracé a EEG les 72 premières heures et l absence de séquelles tardives. Devenir++. Pour l instant insuffisant pour évaluer le pronostic. 10/06/11 Journée DES néonatologie 12

13 a EEG 10/06/11 Journée DES néonatologie 13

14 10/06/11 Journée DES néonatologie 14

15 IRM VPN IRM normale est de 100%. Non indiqué dans le stade 1. Plusieurs séquences: - Séquence de DIFFUSION précocement (H48). - Séquence traditionnelle optimale à J10-J14. - Spectroscopie par résonnance; devenir ++ Lésions cérébrales qui font le pronostic: - Atteinte des noyaux gris centraux. 100% séquelles graves, IMC type dystonie/ dyskinésie. - Lésions cortico / sous corticales. séquelles plutôt cognitives/épileptique. 10/06/11 Journée DES néonatologie 15

16 IRM: diffusion Lésions précoces Noyaux gris ++ (thalami) N estime pas bien l étendue des lésions. Lésions disparaissent au bout d une semaine. Intérêt pronostic et délai de réalisation discuté. 10/06/11 Journée DES néonatologie 16

17 IRM: lésions pronostics - Lésions NGC 100% séquelles graves. IMC dystonie. - Lésions PLIC Atteinte motrice, VPP=100% - Hyper T1, Hypo T2 10/06/11 Journée DES néonatologie 17

18 IRM: lésions pronostics A: Signal normal (hyper signal de la capsule interne) B: Atteinte des noyaux gris centraux C: Atteinte corticale / sous corticale 10/06/11 Journée DES néonatologie 18

19 IRM: lésions pronostics Lésions cortico et sous corticales. Hypo T1 / Hyper T2. Séquelles variables, plutôt cognitives Intérêt pronostic de l association imagerie + EEG. 10/06/11 Journée DES néonatologie 19

20 IRM: lésions pronostics 10/06/11 Journée DES néonatologie 20

21 Spectroscopie Devenir ++. Peu étude sur sa valeur pronostic. Principe : Approche métabolique. Les deux principales pertubations: Mise en évidence de LACTATE Diminution Pic N-AA: N acétyl aspartate = marqueur neuronal. Diminution pic témoigne de la perte neuronale. 10/06/11 Journée DES néonatologie 21

22 Conclusion Situation difficile Problème: estimer le pronostic Un seul examen ne suffit pas. Répétition d examens Respecter délai, notamment pour l IRM 10/06/11 Journée DES néonatologie 22

23 Conclusion 10/06/11 Journée DES néonatologie 23

24 Bibliographie Postnatal Lactate as an Early Predictor of Short-Term Outcome after Intrapartum Asphyxia Sachin Shah MD, Mark Tracy FRACP and John Smyth FRACP Persistent lactic acidosis in neonatal hypoxieischaemic encphalopathy correlates with EEG grade and electrographie seizure burden Murray DM and al Définition de l'asphyxie à la naissance et incidence des complications neurologiques et systémiques chez le nouveau né à terme JL Wayenberg, D Vermeylen and E Damis Définition asphyxie intra partum et conséquences sur le devenir. V. Zupan Simunek service de réanimation neonatale Hôpital Béclère. EEG d amplitude : description, applications, avantages et inconvénients N. Bednarek, G. Delebarre, S. Saad, G. Loron, F. Mezguiche, P. Morville Électroencéphalogramme du nouveau-né à terme. Aspects normaux et encéphalopathie hypoxoischémique MD Lamblina, M. andreb Indications de l électroencéphalogramme en période néonatale M.D. Lamblin, M. André b, The prognostic value of early aeeg in asphyxiated infants undergoing systemic hypothermia treatment B Hallberg, K Grossmann, M Bartocci, M Blennow Magnetic resonance imaging in perinatal brain injury: clinical presentation, lesions and outcome Mary Rutherford. Latha Srinivasan. Leigh Dyet.Phil Ward. Joanna Allsop et al. Magnetic resonance imaging in hypoxic-ischaemic encephalopathy Mary Rutherford, Christina Malamateniou, Amy McGuinness, Joanna Allsop, and al. 24

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