Les éruptions cutanées chez les enfants traités par des médicaments courants relèvent-elles toujours/souvent de réactions d HS médicamenteuse?

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1 Les éruptions cutanées chez les enfants traités par des médicaments courants relèvent-elles toujours/souvent de réactions d HS médicamenteuse? Urticaire? Rash maculopapuleux ou morbilliforme?? Erythème polymorphe??? Eruption virale???? Réaction allergique au médicament? Réaction d origine infectieuse?? Allergie/intolérance à des médicaments associés??? Réaction fortuite???? Claude Ponvert Service de Pneumo-allergologie pédiatrique Hôpital des Enfants Malades Paris Thierry Bourrier Service de Pédiatrie Hôpital Lanval Nice Aucun conflit d intérêt en rapport avec cette présentation!!! Dr. Schmilblik

2 Réactions cutanées aux médicaments courants Réactions accélérées/retardées peu sévères aux anti-infectieux Johny P. : 2 ans, pas d ATBthérapie maternelle pendant la grossesse et l allaitement Antécédents médicamenteux : un traitement par Clamoxyl toléré jusqu à 6 mois 6 mois : amoxicilline (Clamoxyl)» RMP retardé 19 mois : céfaclor (Alfatil)» urticaire + AO du visage accélérés 20 mois : josamycine (Josacine)» urticaire + AO accélérés 22 mois : spiramycine (Rovamycine)» urticaire + AO accélérés depuis : pas d'autre traitement ATB TC (pricks & ID) : lecture 20 mn 6-8h 48-72h - PPL & MDM - amoxicilline (Clamoxyl) - céfazoline - céfotaxime (Claforan) Conclusion : pas d'allergie médicamenteuse TPO Clamoxyl (domicile x 7 jours) et Josacine (domicile x 48h)» tolérés

3 Réactions cutanées aux médicaments courants Réactions (potentiellement) graves aux anti-infectieux et AINS TC (pricks, IDR & patchs péni G, amoxicilline, cloxacilline, céfotaxime, ceftriaxone, ibuprofène et aspirine) : s à 15-20mn,, 6-8h, J2-3 et J6-7 TP prolongés (hôpital-domicile) amoxicilline, Oroken, aspirine et ibuprofène : bien tolérés Diagnostic (hautement probable) : Cedrick P. : 8 ans, pas d atopie connue. Antécédents médicamenteux : traitements bien tolérés par amoxicilline ± acide clavulanique, Zinnat, Orelox, Oroken (?), paracétamol, acide niflumique et ibuprofène jusqu à l âge de 5.5 ans. 5.5 ans: Bristopen x 14 jours (surinfection de piqûres d insectes), puis Oroken + ibuprofène/aspirine alternés (fièvre)» SSJ (24 e h) guérissant en 3 semaines (sérologie mycoplasmes positive). depuis : n a pas repris d antibiotiques, tolère le paracétamol.» CI relative des pénicillines M (par prudence)» SSJ lié à une infection par mycoplasmes

4 Allergie/intolérance aux AINS chez l enfant Melvin H : enfant de 8 ans, RC allergique aux acariens, bétulacées et graminées choc anaphylactique grave, 10 mn après la consommation de Nutella + paracétamol pour céphalées (antérieurement bien tolérés) Hypothèses diagnostiques : allergie à la noisette (RC allergique aux bétulacées)? allergie au paracétamol? HS non allergique grave aux antalgiques non opiacés, antipyrétiques et AINS? Tests cutanés : douteux/noisette et s/paracétamol Que faire? TPO-paracétamol en HDJ» urticaire géante + œdème du visage à 4h30 (dose cumulée de 500 mg), régressant en quelques heures sous polaramine + adrénaline IM RAST-noisette < 0,10 KU/l Que faire de plus et pour quelle raison?. TPO-ibuprofène en HDJ (HS allergique paracétamol/hs non allergique aux antalgiques, antipyrétiques, AINS) TPO-ibuprofène en HDJ» bien toléré Diagnostic = HS immédiate au paracétamol avec tolérance des AINS

5 Les éruptions cutanées chez les enfants traités par des médicaments courants relèvent-elles de réactions d HS médicamenteuse? Rubio et al. Clin Exp Allergy 2012; 42: (résultats de l étude DAHD) Patients: 3275 patients de tous âges rapportant 4370 réactions (essentiellement cutanées) présumées allergiques aux médicaments Résultats : Age réactions Age du bilan n (%) Bilans positifs (TC, TP) (%) Enfant Enfant 508 (15.5 %) 10.6 % Enfant Adulte 336 (10.25 %) 10.6 % Enfant + adulte Adulte 76 (2.3 %) 22.1 % Adulte Adulte 2434 (74.3 %) 16,5 % Total 3275 (100 %) 15.2 % Martin-Munoz et al. J Investig Allergol Clin Immunol 1999; 9: Patients: 239 enfants rapportant 354 réactions (essentiellement cutanées) Résultats : Médicaments Bilans positifs (%) Bêtalactamines 1 % Sulfamides 18.7 % Macrolides 0 % Aminoglucosides 0 % Aspirine 15.6 % Divers 1.7 % Total 4 %

6 HS allergiques et non allergiques aux bêtalactamines chez l enfant : résultats des études allergologiques 7 études 82 à 1431 enfants et adolescents rapportant des réactions présumées allergiques aux bêtalactamines TC à lecture immédiate (± semi-retardée/retardée) TP (x 1 à plusieurs jours) Results Référence Bilan positif : n (%) Martin-Munoz (1999): 195 enfants 2 (1 %) Romano (1997): 82 enfants 8 (9.8 %) Graff-Lonnevig (1988): 298 enfants 30 (10 %) Mendelsson (1984): 240 enfants 25 (10.15 %) Ponvert (2011): 1431 enfants 227 (15.9 %) Pichichero (1998): 247 enfants 58 (23.5 %) Hervé (1998): 112 enfants 51 (45.5 %) M/2605 enfants 401 (16.6 %)

7 HS allergiques et non allergiques aux antalgiques non opiacés, antipyrétiques & AINS chez l enfant: résultats des études allergologiques. Hassani et al (Eur J Dermatol 2008): 164 enfants rapportant 212 réactions Médicament (n) Diagnostic positif (TP ou HC hautement évocatrice) : n (%) AAS (106) 64/106 (60 %) Ibuprofène (63) 49/63 (77,7 %) Paracétamol (43) 10/43 (23,2 %) Total 81/164 (49,4 %) Ponvert et al. : 171 children reporting 242 reactions to a single or several drugs (in prep). Bilan complet (n = 141) : diagnostic n, par TC TP HC Sous-total Total Négatif (66%) HS non allergique aux AINS + paracétamol HS non allergique/tolérance du paracétamol HS non allergique 22/48 (45.8%) (Probable) HS immédiate à l AAS HS non immédiate à l AAS HS immédiate à l ibuprofène 3 3 HS non immédiate à l ibuprofène 5 5 HS allergique HS immédiate au paracétamol /48 (54.2%) HS non immédiate au paracétamol HS immédiate à d autres AINS 1 1 HS non immédiate à d autres AINS 0 Sous-total (34%) Total (100 %) 141 (100%)

8 Les éruptions cutanées chez les enfants traités par des médicaments courants relèvent-elles toujours/souvent de réactions d HS médicamenteuse? Urticaire? Rash maculopapuleux ou morbilliforme?? Erythème polymorphe??? Eruption virale???? Réaction allergique au médicament? Réaction d origine infectieuse?? Allergie/intolérance à des médicaments associés??? Réaction fortuite???? Non!!! No!!! Nein!!! Niet!!!!!!.!!! ΌΌχι!!!!!!!"# Dr. Schmilblik

9 Facteurs de risque d HS médicamenteuse? Facteurs de risque 1. Type de la réaction? - anaphylaxie - urticaire, angioedème - EP, SSJ, SSLR - RMP, rash non identifié Rubio et al. Clin Exp Allergy 2012; 42: (résultats de l étude DAHD) Patients: 3275 patients de tous âges rapportant 4370 réactions présumées allergiques aux médicaments Résultats : réactions : type n (%) Bilans positifs : n (%) urticaire/œdème/prurit 1994 (45.6 %) 265 (13.5 %) EMP 798 (18.3 %) 86 (10.8 %) anaphylaxie 1075 (24.6 %) 252 (23.4 %) éruption mal étiquetée 82 (1.9 %) 9 (11 %) respiratoire isolée 102 (2.3 %) 11 (10.8 %) divers 319 (7.3 % 41 (13 %)

10 Facteurs de risque d HS médicamenteuse chez l enfant? Facteurs de risque 1. Type de la reaction? - anaphylaxie - urticaire, angioedème - EP, SSJ, SSLR - RMP, rash non identifié Betalactam allergy in children. Ponvert et al. Pediatrics (%) p < Anaph Urt/A0 0ther NSAID HS in children. Hassani et al. Eur J Dermatol p = Anaph Others

11 Facteurs de risque d HS médicamenteuse? Facteurs de risque 2. Chronologie de la réaction? - immédiate - accélérée - retardée Rubio et al. Clin Exp Allergy 2012; 42: (résultats de l étude DAHD) Patients: 3275 patients de tous âges rapportant 4370 réactions Résultats : réactions : chronologie n (%) Bilans positifs : n (%) < 1h 1992 (27.3 %) 261 (22 %) 1-6h 667 (15.3 %) 98 (14.7 %) 6-24h 567 (13 %) 81 (14.3 %) > 24h 1255 (28,7 %) 142 (11.3 %) inconnue 689 (15.8 %) 82 (11.9 %)

12 Facteurs de risque d HS médicamenteuse chez l enfant? Facteurs de risque 2. Chronologie de la réaction? - immédiate - accélérée - retardée Betalactam allergy in children. Ponvert et al. Pediatrics (%) p < 0.01 Imm. Accel. Delay. NSAID HS in children. Hassani et al. Eur J Dermatol % h p = 0.02 > 48h Allergy to other drugs in children. Martin- Munoz et al, Réactions (chronologie) 24h > 24h Résultats 4.1 % 0.8 %

13 Facteurs de risque d HS médicamenteuse? Rubio et al. Clin Exp Allergy 2012; 42: (résultats de l étude DAHD) Patients: 3275 patients Médicaments bilans positifs Résultats... par classe médicamenteuse %tage des bilans positifs Bêtalactamines 269/1639 (16.4 %) 269/664 (40.5 %) Autres ATB 105/484 (21.7 %) 105/664 (15.8 %) 3. Médicaments en AINS 151/907 (16.7 %) 151/664 (22.7 %) cause? - bêtalactamines Paracétamol 29/250 (11.6 %) 29/664 (4.4 %) - AINS Corticoïdes 6/82 (7.3 %) 6/664 (0.9 %) - autres Divers autres 104/1008 (10.3 %) 104/664 (15.7 %) Total 664/4370 (15.2 %) 664/664 (100 %) Martin-Munoz et al. J Investig Allergol Clin Immunol 1999; 9: Patients: 239 enfants Résultats. Médicaments Bilans positifs par classe médicament. %tage des bilans positifs Bêtalactamines 2/195 (1 %) 2/14 (14.2 %) Sulfamides 6/32 (18.7 %) 6/14 (42.8 %) Macrolides 0/24 (0 %) 0/14 (0 %) Aminoglucosides 0/7 (0 %) 0/14 (0 %) Aspirine, AINS 5/32 (15.6 %) 5/14 (35.7 %) Divers 1/59 (1.7 %) 1/14 (7.1 %) Total 14/354 (4 %) 14/14 (100 %)

14 Facteurs de risque d HS médicamenteuse chez l enfant? Type & chronologie de la réaction & médicament suspect Examen clinique (MG, pédiatre, urgentiste) Anamnèse

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19 Démarche diagnostique des réactions d HS médicamenteuse chez l enfant Type et chronologie de la réaction, Médicament suspect Imputabilité faible TP (1-plusieurs jours) Toléré Pas d HS médicamenteuse

20 Démarche diagnostique des réactions d HS médicamenteuse chez l enfant Type et chronologie de la réaction, médicament suspect Imputabilité +/+++ TC ± tests in vitro (si réalisables & validés) Négatif TP (1-plusieurs jours) : non pour les médicaments non/peu utiles et les toxidermies (potentiellement) sévères (SSJ?) Toléré Pas d HS médicamenteuse

21 Démarche diagnostique à distance des réactions d HS médicamenteuse (2) Type et chronologie de la réaction (examen clinique, anamnèse) Fréquence des réactivités croisées en fonction du type et de la chronologie des réactions aux bêtalactamines chez l enfant (Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45). Suggestifs (±) TC ± tests in vitro (si Réalisables et validés) Positif Negatifs Non suggestifs TP (1-plusieurs jours) seulement si nécessaire Toléré (%) Anaphylaxis Non-anaphylactic Diagnostic d HS médicamenteuse : compléter le bilan (TC ± tests in vitro ± TP) à la recherche d une réactivité croisée avec d autres médicaments de la même famille chimique ou pharmacologique. Pas d HS médicamenteuse (%) Immediate Non-immediate

22 Les éruptions cutanées chez les enfants traités par des médicaments courants relèvent-elles toujours/souvent de réactions d HS médicamenteuse? Conclusions La majorité des réactions des enfants traités par des médicaments courants (antibiotiques, antalgiques-antipyrétiques-ains, etc) ne relève pas d une HS médicamenteuse, exception faite :» des réactions immédiates/très précoces» des réactions anaphylactiques et toxidermies (potentiellement) sévères (sauf SSJ) Bilan allergologique :» réactions peu/non évocatrices : tests de provocation/réintroduction (au moins dans un 1 er temps)» réactions ± évocatrices ou test de provocation positif : TC (si validés) tests in vitro (si existants et validés) tests de provocation/réintroduction (selon rapport bénéfice/risque)

23 Les éruptions cutanées chez les enfants traités par des médicaments courants relèvent-elles toujours/souvent de réactions d HS médicamenteuse? Urticaire? Exanthème maculo-papuleux?? Erythème polymorphe??? Eruption virale???? Hypersensibilité médicamenteuse? Réaction due à l infection?? Réaction fortuite??? Merci pour votre attention!!! Dr. Schmilblik