CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PNEUMOPATHIE AIGUE COMMUNAUTAIRE DE L ADULTE (PAC)

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1 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PNEUMOPATHIE AIGUE COMMUNAUTAIRE DE L ADULTE (PAC) 1-SIGNES DE GRAVITE? Au moins 2 des critères mineurs à l admission FR > 30 cycles par minute PaO2/FiO2 < 250 mmhg (ou < 200 mmhg chez les BPCO), soit PaO2< 60 mmhg Atteinte bilatérale radiologique Atteinte multilobaire radiologique PAS < 90 mmhg PAD < 60 mmhg Au moins 1 des critères majeurs à l admission ou en cours d évolution Nécessité d une ventilation mécanique Extension radiographique de la taille de l opacité, définie comme une augmentation de 50 % en moins de 48 heures suivant l admission Etat de choc (nécessité d agents vasopresseurs pendant plus de 4 heures) Diurèse < 80 ml sur 4 heures (ou oligurie < 20 ml sur 1 heure) ou insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse

2 2- Si présence d'au moins 2 critères mineurs ou 1 critere majeur Prise en charge immédiate dans une SAUV TTT symptomatique de l hypoxie et du septis (oxygénothérapie +/- IOT, remplissages, catecholamines) PRELEVEMENTS BACTERIO : hémocultures (même si T normale) antigènes urinaires (peumo et légionnelle)

3 ECBC avec piège à mucosité (pdt IOT). RT à la SAUV ANTIBIOTHERAPIE probabiliste précoce SONDAGE URINAIRE et DIURESE HORAIRE Prévenir le REANIMATEUR 3- Si absence d'au moins 2 critères mineurs ou 1 critere majeur Calcul du SCORE DE FINE Poursuite explorations complémentaires : RADIO THORAX si possible debout 2 HEMOCULTURES en < 1H (qq soit T, ne pas retarder ATB) NFS, plaquettes, iono, hémostase antigènes urinaires (III,IV,V) ECBC si groupe V 4- CALCUL DU SCORE PSI DE FINE (pneumonia severity index) L objectif de ce score est d identifier les patients ambulatoires Sont classés en groupe 1 : malades < 51 ans sans comorbité ni signe de gravité Pour les groupe 2 à 5 : A.TERRAIN Points B. CLINIQUE Points C.PARACLINIQUE Points Homme age Tble conscience + 20 PH < 7, Femme Age-10 FR > 30/min + 20 Urée > 11mmol/l + 20

4 Vie en institution +10 PAS < 90 mmhg + 20 Natrémie < 130 mmol/l + 20 Cancer +30 T > 40 ou < Hématocrite < 30% + 10 Pathologie hépatique + 20 Pouls > 125/min + 10 PaO2 < 60 mmhg + 10 Insuff. cardiaque +10 Epanchement pleural + 10 Patho. cérébro-vasculaire +10 Pathologie rénale ORIENTATION INDICATIVE ET PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES EN FONCTION DU SCORE I (score < 50) II (51-70) III (71-90) IV (91-130) V(>130) AMBULATOIR E Pas de prélèvements bactériologiques HOSPITALISATION AMBULATOIRE REANIMATION REANIMA Hémocultures et ECBC Détection Ag pneumocoque et légionnelle dans les urines à discuter Hémocultures et ECBC Détection Ag pneumocoque et légionnelle dans les urines à discuter ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE ECBC lors de l IOT Détection Ag urinaires ECBC l I Détec urin NB : L impression clinique prédomine toujours sur le résultat d un score, il vous laisse maître de garder un patient s il vous inquiète pour des raisons sociales, médicales ou psychologiques

5 6- ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE (selon recommandations) PAC en ambulatoire (FINE 1 et 2): Premier choix Absence d amélioration à 48h Sujets sans comorbidités Sujets avec comorbidités Sujets âgés en institution Amoxicilline PO ou télithromycine PO ou pyostacine Amoxicilline et ac. clavulanique Amoxicilline-ac. clavulanique ou ceftriaxone ou levofloxacine / moxifloxacine PO Macrolide (substitution ou assoc) ou pristinamycine PO ou télithromycine PO Lévofloxacine ou moxifloxacine PO Lévofloxacine ou moxifloxacine PO PAC non sévères hospitalisées (FINE 3 et 4): Sujets jeunes sans comorbidités Les autres (âgés et/ou comorbidités) Premier choix Amoxicilline PO ou IV Amoxicilline-ac.clavulanique PO ou IV ou C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) IV ou FQAP (lévofloxacine ou moxifloxacine) PO Abs d amélioration à 48h Ou allergie aux pénicillines Associer un macrolide Ou substitution par pristinamycine ou télithromycine

6 PAC sévères : SI ou REANIMATION : ATB IV Tous les patients Suspicion de pyocyanique (neutropénique) Si legionnellose C3G (cefotaxime ou ceftriaxone) + MACROLIDE ou LEVOFLOXACINE Pipéracilline-tazobactam ou ceftazidime ou imipénème + amikacine Bithérapie association 2 des 3 : OFLOXACINE/ MACROLIDE ou RIFAMPICINE 7-Posologies antibiothérapie Amoxicilline (Clamoxyl): 1g x 3/j PO ou IV amoxicilline-ac clavulanique (Augmentin): 1g x 3 / j PO ou IV Pristinamycine (Pyostacine) : 1g x 3/j PO au milieu des repas Telithromycine (Ketec): 800mg/j PO en une prise Levofloxacine (Tavanic) : 500mg / j PO ou si IV 500 x 2 /J Moxifloxacine (Izilox) : 400mg/j PO Ceftriaxone (Rocéphine): 1-2 g/j IM, IV, SC

7 Cefotaxime (Claforan) : 1-2 g x 3/j IV Ceftazidime (Fortum): 1 2 g X 3/ 24H IV Pipéracilline-tazobactam (Tazociline) : 4g x 3/j IV Amikacine (Amiklin) : 15 mg/kg en une seule prise Imipénème (Tienam) : 1g x 3/j IV Macrolide IV : spiramycine (Rovamycine) : 3 mui/ 24h erythromycine ( Erythrocine) :1gX3/24H Auteur: Dr S. Ducuing, Dr C. Noyez Validation: Dr Petureau Busatto Alcouffe Bertrand Plique Me Fretigné Sources et liens: 1- Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l adulte immunocompétent ; 15ième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse, 15 Mars Pneumopathies infectieuses communautaires de l adulte ; urgences médicales, Axel Ellrodt