Les pneumonies en pédiatrie : la clinique. Diagnostic positif clinique? Infections Respiratoires Basses chez l enfant DIAGNOSTIC DE SEVERITE URGENCE

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1 Infections Respiratoires Basses chez l enfant Pr Albert Faye Hôpital Robert Debré, Paris DIU Accueil des Urgences en Service de Pédiatrie Les pneumonies en pédiatrie : la clinique Diagnostic positif clinique? Fièvre Polypnée Toux Signes auscultatoires inconstants. Signes extra pulmonaires: Abdominaux «meningisme» DIAGNOSTIC DE SEVERITE URGENCE TERRAIN - âge < 6 mois - pathologie pulmonaire ou cardiaque - drépanocytose - dénutrition +++ DETRESSE RESPIRATOIRE - polypnée - hypoxie : cyanose ; SaO 2 < 95 %) - Hypercapnie : * tbles de la conscience * sueurs *HTA Intensité du syndrome infectieux : fièvre ; trbles hémodynamiques DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PROBABILISTE CLINIQUE Pneumonie Bactérienne Virale Pneumocoque Mycoplasma Pneumoniae Epidémiologie épidémique épidémique sporadique Age Tout âge > 3 ans mais Tout âge début Brutal Progressif Progressif fièvre élevée variable élevée S. respiratoires Toux Signes en foyer S. extra respiratoires Douleurs abdominales Méningisme Toux paroxystique asthénie Toux Pas de signes en foyer Signes ORL + Eruption myalgies Tolérance Mauvaise Bonne ± bonne DIAGNOSTIC PROBABILISTE RADIOLOGIQUE - Typiquement opacités alvéolaires systématisées = pneumocoque infiltrat diffus bilatéral = virus lobaire ou segmentaire ou mycoplasme - En fait Toutes étiologies infectieuses tous aspects radiologiques

2 DIAGNOSTIC PROBABILISTE HEMATOLOGIQUE-BIOLOGIQUE HEMATOLOGIQUE Hyperleucocytose à polynucléaires ( pneumocoque) Souvent mis en défaut BIOLOGIQUE CRP (si cause bactérienne) Place de la Procalcitonine? Diagnostic donc Bacteriologique mais! Prélèvement naso-pharyngé Contamination ECBC oropharyngée 1 seul prélèvement contributif HEMOCULTURE Antigènes solubles sensibilité Examens sérologiques rétrospectif L.B.A invasifs Très faible Diagnostic Prélèvements Mais faible sensibilité : 3 10% 1/ Traitement anti-infectieux : Il implique les réponses à 3 questions : DÉDUCTIONS THÉRAPEUTHIQUES - Quels germes? - Quelles résistances? - Quels antibiotiques?

3 QUELS AGENTS INFECTIEUX? SHEMATIQUEMENT: QUELS AGENTS INFECTIEUX? 1/3 Bactéries 1/3:Virus+Bactéries 1/ 3:Virus QUELLES BACTERIES? S.pneumoniæ : 15 à 30% Mycoplasma Pneumoniae : >2 à 5 ans QUELLES RESISTANCES? Haemophilus influenzae b 0 ou non typable? Pneumocoque Quelle résistance? - 30 % sensibilité diminuée à la Pénicilline (Amoxi) - Haemophilus Influenzae b - 15% résistance à l Amoxicilline Mycoplasma pneumoniae - résistance naturelle aux ßlactamines - sensibilité aux macrolides QUELS ANTIBIOTIQUES? ALORS QUEL CHOIX?

4 Pneumonies communautaires de l enfant Choix de l antibiotique Tenir compte de : - l absence de tableau clinique / radiologique sensible et spécifique pour prédire le germe (virus ou bactérie) responsable - l absence (en pratique courante) d examens permettant un diagnostic microbiologique fiable et rapide, - l absence de molécule antibiotique ayant l AMM couvrant l ensemble des germes potentiellement en cause. AINSI : En présence d une pneumonie communautaire aiguë de l enfant : - Traitement systématique - Antibiothérapie initiale probabiliste Quels antibiotiques? SELON L AGE : Avant 3 ans : Virus PNEUMOCOQUE Après 3 ans : Pneumocoque MYCOPLASMA PNEUMONIAE QUEL QUE SOIT L AGE : RISQUE INFECTIEUX MAJEUR : PNEUMOCOQUE AMOXICILLINE mg/kg/jour en 3 prises Concentration tissulaire d Amoxicilline PER OS suffisantes Même pour pneumocoque de sensibilité diminuée QUE CHOISIR < 3ANS Même : Si crainte : Pneumo Péni R - Amoxicilline } ambulatoire - Cefotaxime si sévérité Ceftriaxone Si crainte HAEMOPHILUS INFLUENZAE b (enfant non vacciné) Amoxicilline + Acide clavulanique (ambulatoire) Cefotaxime si sévérité Ceftriaxone Si surinfection de bronchiolite ATB des OMA => amoxicilline en 1ere intention (sauf si tableau associé otite+conjonctivite =>amoxicilline + acide clavulanique)

5 SI ENFANT AGE DE > 3 ANS Si crainte MYCOPLASMA PNEUMONIAE MACROLIDES ( Choix le plus souvent différé) Selon clinique évocatrice ou selon gravité potentielle : - Amoxicilline mg/kg/jour en 3 prises (<3g/j) ou - Macrolides - Bithérapie initiale ambulatoire probabiliste inutile Si terrain à risque Sévérité clinique Drépanocytaire Asthme Attitude probabiliste adaptée aux «2 coupables» PLANIFICATION DU SUIVI CIII G injectable +MACROLIDE CHOIX REEVALUE * A H48 - H72 * SUR REPONSE CLINIQUE ( plus que sur sensibilité de la bactérie si identifiée)

6 DUREE DU TRAITEMENT PNEUMONIE A PNEUMOCOQUES : ß lactamines : 10 jours PNEUMONIE A BACTERIES ATYPIQUES : Au moins 15 jours(si josamycine) écourté si clarythromycine,azythromycine.???? RADIOGRAPHIE PULMONAIRE DE CONTRÔLE +++ à M1 environ Hospitalisation Age < 6 mois Critères gravité clinique Critères gravité radio Cas cliniques Amoxicilline mg/kg/j Christopher, 15 ans Pas d ATCD familiaux ATCD personnels: Hypogonadisme et gynécomastie: tt par Androtardyl depuis 6 mois Dyspnée d effort depuis 2 ans, ne fait plus de sport Histoire de la maladie Début de l histoire 6 jours avant, en Corse Douleurs abdominales fébriles : Dg de gastro-entérite (tt symptomatique) Cs urgences RD à J6 pour douleurs abdominales

7 Aux urgences Anxiété, 40 C, FC 140/mn, FR 40, TA 94/49, SAO2 85 % en AA, extrémités froides et pouls filants MV aboli aux 2 bases, crépitants bilatéraux 2 remplissages sérum physiologique + Rocéphine Aggravation : FR 70 et Sat 92 % sous 15L TA 90/50, FC 150, mauvaise perfusion périphérique, Glasgow 15 Que faites vous? 1) Vous cherchez (en urgence) une règle de décision qui pourrait correspondre à la situation 2) Vous effectuez un 3 e remplissage en urgence avant mise sous amine vasopressive en réanimation 3) Vous proposez une mise rapide sous dobutamine en réanimation sans 3 e remplissage 4) Vous appelez le réanimateur qui trouvera bien une solution Prise en charge initiale Radio de thorax J1 (Réa) A l auscultation apparition d un galop, hépatalgie sans reflux jugulaire SUSPICION DE CHOC CARDIOGENIQUE opacités alvéolo interstitielles bilatérales hilifuges Echographie : dysfonction myocardique avec FR à 15% et VCI > à 2 cm Amélioration rapide sous dobutamine - lasilix Mais nécessité de ventilation mécanique Biologie (1) Que doit on penser de ce binax urinaire positif? Hb g/l Leucocytes /mm3 CRP mg/l PCTµg/L ASAT/ALAT UI/L ,3 CREAT µg/l 224 UREE ml/l 18 Troponine µg/l (N< 0.05) 193/ IF nasale VRS-ADV, Grippe négative Hémocs de J0, J1 (périph) et J3 (KT) négatives Ag pneumococcique Binax Now urinaire positif 1) Pas grand chose parce que ce n est pas spécifique du pneumocoque 2) Pas grand chose car cela peut être en rapport avec un portage 3) Pas grand chose, de toute façon nos microbios nous diront 4) Cela pourrait être fortement en faveur d un sepsis à pneumocoque

8 Biologie (2) Complément de bilan : Prélèvement de trachée à l admission au moment de l intubation (après 1 injection de Rocéphine) Examen direct : cocci gram+ en diplocoque PCR pneumocoque PCR Pneumolysine Trachée 1. PCR Béta globuline 2. PCR Pneumolysine positive PM 2 1 N. Maataoui, P. Bidet et al, DMID, 2011 PM Témoin positif sérotype 1 PCR multiplex sérotypage pneumocoque (13 valences) 1.Témoin sérogroupes /sérotypes 1, 3, 4, 5, 6, 7 2. Témoin sérogroupes / sérotypes 23, 9, 14, 18, 19A, 19F 3. Témoin 6C 4. Trachée Patient signal positif, sérotype 1 N. Maataoui, P. Bidet et al, DMID, 2011 Est-ce que 1) Vous commencez à pensez que cela peut bien être une infection à pneumocoque? 2) Ce résultat ne vous avance pas plus car cela peut être un sérotype de portage? 3) Ce résultat ne vous avance pas car c est probablement une contamination? 4) Dans la mesure où les hémocultures sont négatives vous faites une croix sur l identification d un germe? Evolution Respiratoire : rapidement favorable Hémodynamique: dobu + noradrénaline, persistance pendant 1 semaine d une dysfonction myocardique gauche se normalisant progressivement avec FR à J14 à 37% sous rénitec+lasilix Infectieux : Apyrétique à J2 CRP négative à J8 Arrêt de la C3G à J7 puis relais par amoxicilline Discussion *Choc d origine cardiaque ou infectieuse? *Le pneumocoque acteur ou figurant?...

9 Choc d origine cardiaque ou infectieuse? 1) OAP et choc cardiogénique sur cœur malade décompensé par une infection sévère Ou 2) Sepsis en phase de défaillance cardiaque initié par une pneumopathie Pour : absence de trouble du rythme, d anomalie de la troponine, d hypertrophie myocardique et réversibilité de l atteinte cardiaque en 1 semaine Le pneumocoque acteur Les arguments cliniques Evolution initiale favorable sous antibiothérapie efficace sur le pneumocoque (cefotaxime) - Apyrexie en 48 heures (Toikka et al, Clin inf Dis 1999) - Régression rapide du syndrome inflammatoire important - Récupération cardiaque rapide Amoxicilline Température ( C) Macrolide Pneumonie chez 2 enfants de 5 ans Traitement initial: amoxicilline Patient 1 (pneumocoque) Patient 2 (mycoplasme) Le pneumocoque acteur Les arguments microbiologiques (1) Un Ag pneumococcique Binax Now positif urinaire retrouvé dans le portage A 15 ans la fréquence du portage rhinophayngé de pneumocoque est très faible Jours Diapo Pr D Gendrel 60 % 50 % Portage rhinopharyngé du pneumocoque EN FONCTION DE L'AGE Le pneumocoque acteur Les arguments microbiologiques (2) Le pneumocoque de sérotype 1 n est pas un sérotype de portage chez l enfant 40 % 30 % 20 % 10 % 0 <1 an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8-10 ans (3) Cohen R., Bégué P, Reinert P. Flore rhinopharyngée de l enfant normal. In : La colonisation des voies respiratoires ; Gehanno P, Léophonte P, Mouton Y ; Paris : Ed John Libbey Eurotext, 1995, p17-25 Varon, CNRP 2009

10 Le pneumocoque acteur Les arguments microbiologiques (3) Pneumocoque de sérotype 1: souche fréquemment isolée dans les hémocultures chez l enfant Le pneumocoque de sérotype 1 est responsable d infections invasives Sensible il est, tué il doit être ou tuer il va Varon, CNRP 2009 Le pneumocoque de sérotype 1 à un «potentiel de pathologie invasive» Le sérotype 1 est plus présent chez les enfants ayant une pneumonie par rapport aux contrôles Comparaison des sérotypes de pneumocoque présent dans le rhinopharynx Chez 603 enfants < 5 ans ayant eu une pneumonie alvéolaire communautaire vs 1504 contrôles sains GREENBERG, PIDJ 2011 Le risque relatif de développer une pneumonie est maximal lors de l acquisition du sérotype 1 Conclusion observation n 1 Gravité potentielle des infections à pneumocoque de sérotype 1 (mais d autres hors PCV13 se préparent elles???) Intérêt du sérotypage par PCR multiplex des pneumocoques (en recherche) pour surveillance de l impact du PCV13 GREENBERG, PIDJ 2011

11 Sarah, 24 mois Prescription? Sarah, 24 mois, à jour de ses vaccinations, est examinée à pour fièvre à 40 C et toux modérée depuis 24h La FR est chiffrée à 50c/mn A l auscultation, crépitants et sous-crépitants à droite 1) Amoxicilline 100 mg/kg/j 2) Josacine 50 mg/kg/j 3) Augmentin 80 mg/kg/j/d amoxicilline Vous avez prescrit l amoxicilline par voie orale à 100 mg/kg/j 3 jours (72 heures) vous revoyez l enfant, en consultation, vers 20 h Elle reste fébrile (39 C) et est polypnéique à 50c/mn Le reste de l examen clinique est inchangé Que faire? 1) Remplacer l amoxicilline par un macrolide 2) Ajouter un macrolide 3) Rempacer l amoxicilline par de la Rocéphine 4) Autre solution? Une ou plusieurs solutions possibles NFS : Hb = 11,4g/dL VGM = 79µ 3 GB = 2.900/mm 3 Dont PNN 1740/mm 3 Plaq = /mm 3 CRP = 281mg/L PCT = 36.3 µg/l Fibrinogène = 9.27 g/l What else? Hémocultures :(négatives)

12 Échographie pleurale Epanchement pleural D de moyenne abondance (épaisseur 21mm) non cloisonné Parenchyme pulmonaire condensé en regard, => repérage pour ponction pleurale Biochimie : Protides = 42 g/l Glucose = 0 mmol/l ph = 7,5 LDH = UI/L Ponction pleurale Bactériologie : Eléments = /mm3 (70% de PNN) Hématies = 1 000/mm3 Très nombreux Cocci G+ en diplo et en chaînettes Binax + sur liquide pleural Culture : Streptococcus pneumoniae sérogroupe 3 Examen direct du liquide pleural Diplocoque lancéolé, gram + S. pneumoniae Sérotype 3 quantification : 10 8 UFC/ml CMI du S. pneumoniae PLEUROPNEUMOPATHIES CMI céfotaxime = mg/l La priorité = faire le diagnostic microbiologique +++ CMI Amoxicilline = mg/l CMI pénicilline = mg/l

13 Caractéristiques du liquide pleural Exsudat? => Critères de Light Light et al, Ann Int Med 1972 Rapport protides pleuraux / protides sanguins > 0,5 Rapport LDH pleuraux/ LDH sanguins > 0,6 LDH pleuraux > 2/3 de la valeur normale maximale des LDH sanguins Pleurésie purulente Cellules > /ml Protides > 30 g/l Glucose < 2,2 mmol/l ph < 7,2 LDH > 1000 U/l Activité bactérienne Diagnostic microbiologique Germe isolé dans 21% à 62% des cas Gaudelus et al, Arch Pediatr 2008 Hémoculture : 11-27% Culture liquide pleural : 14-54% En plus du direct et de la culture intérêt : Antigènes solubles (Binax Now) pos dans 70% des PP à pneumo. Se 90%, Spe 95% PCR du gène de l ARN 16s (mais long et couteux) 77% de documentation culture+arn 16s Le Monnier, CID 2006 Autres approches de biologies moléculaires. Quelle antibiothérapie? TRAITEMENT DES PLEURO-PNEUMOPATHIES Propositions thérapeutiques initiales IV Pneumocoque sensible amoxicilline Pneumocoque résistant amoxicilline + vancomycine amoxicilline + rifampicine S. aureus meti S Oxacilline + genta S. aureus meti R Vancomycine - rifampicine SGA amoxicilline + rifampicine amoxicilline + clindamicine TT probabiliste (germe=0 ou avant résultats) C3G + vancomycine C3G + rifampicine EN RESUME Démarche diagnostique devant une PAC en échec thérapeutique à 48 heures d un traitement par une bêta-lactamine orale Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 4 injections 1/ Vérifier la compliance thérapeutique 2/ Eliminer une complication (pleurale) Durée du traitement IV 7-10 à 14 jours Relais per os en fonction du germe QSP 6 semaines Discussion relais en fonction du germe Si pas de germe : Amox. Ac Clavulanique - Rifampicine Et puis seulement 3/ Evoquer une infection à mycoplasme (macrolides) 4/ ou une infection virale

14 SARAH ce n est pas fini Evolution sous cefotaxime + vancomycine Que faire? J3 À J10 : Clinique inchangée persistance du Sd fébrile, des douleurs, de la polypnée et tachycardie +++ J8 Schéma de prise en charge thérapeutique Radio thorax Echographie pleurale Ponction pleurale (si épaisseur > 10mm) Antibiothérapie IV VOLUME LIQUIDIEN ABONDANT Mauvaise tolérance clinique Déviation médiastinale CLOISONS oui non Echec VOLUME LIQUIDIEN VARIABLE Peu abondant ou Abondant bien toléré Ponctions évacuatrices Efficace TDM thoracique puis DRAINAGE SURVEILLANCE clinique, biologique, radiologique Antibiothérapie IV jours, puis PO, QSP 4-6 semaines Quelle évolution des pleuropneumopathies? Historique Le PCV7 a diminué l incidence des pneumonies à pneumocoque d environ 20% (PCV7 : sérotypes 4, 6B, 14, 9V, 19F, 18C, 23F)

15 MAIS si Le PCV7 a diminué l incidence des pneumonies Elle n a pas réduit celle des pleuro-pneumopathies! Augmentation de l incidence des pleuropneumopathies de 1996 à 2007 en fonction de l âge et du pathogène < 2 ans Pneumocoque 2 4 ans Streptocoque A RR = 2,17* RR = 2,8* Staphylocoque Aureus RR = 4,08* RR = 3,76* Autres germes ou non retrouvés RR = 1,89* RR = 3,09* Grijalva et al, CID 2010 incidence /1000 hospitalizations Ex : augmentation à RD incidence of parapneumonic empyema 10,6 3,6 2,8 1, See et al, PIDJ 2010 N La grippe y serait elle pour quelque chose??? Hospitalisations pour pleurésie en 2009 en Pédiatrie Générale à Robert Debré Incidence 22/1000 hospit.! semaine Épidémie H1N1v Conclusion Pleuropneumopathies : encore beaucoup d hétérogénéité dans les prises en charge Importance de l isolement du germe +++ y compris quand une antibiothérapie a démarré Apport majeur des «nouvelles» techniques microbiologiques Pic épidémique