. Ces malaises l'angoissent beaucoup, la handicapent sur son lieu de travail, mais n'entraînent pas de perte de connaissance.

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1 CAS CLINIQUE 6. Melle P, 26 ans, se plaint depuis quelques mois de malaises accompagnés de troubles visuels, de sueurs et de céphalées survenant à distance des repas et cédant partiellement après re sucrage.. Ces malaises l'angoissent beaucoup, la handicapent sur son lieu de travail, mais n'entraînent pas de perte de connaissance.. l'examen clinique révèle : poids à 56 kg, taille 165 cm, IMC 20,5 kg/m2. TA 100/80 mm Hg. Le reste de l'examen est sans particularité.

2 CC6, Question 1 : Quel diagnostic évoquez-vous en priorité? Argumentez.. Malaises à distance des repas améliorés par le resucrage évoquent en premier lieu des hypoglycémies. Organique ou fonctionnelles? - Troubles visuels et céphalées sont des signes neuroglycopéniques, mais non décrits comme sévères dans le cas clinique présent - Distance des repas, mais on ne connaît pas horaire précis/reps. - Absence de PC - Il est impossible de trancher entre les 2 origines.

3 CC6, Question 2 : Quels sont les éléments de l'interrogatoire que vous devez faire préciser pour orienter votre diagnostic?. Confirmer l'absence ou la présence de troubles neuroglycopéniques sévères. Confirmer l'absence de PC. Préciser l'horaire, la matin à jeun, distance/repas, capacité à sauter un repas. Demander si survenue à l'effort. Evolution pondérale.

4 CC6, Question 3 : Discutez les principaux examens biologiques que vous demandez pour orienter votre diagnostic?. Glycémie insulinémie et C-peptide en cas de malaise. Chez cette patiente, il est impossible sur les éléments dont on dispose d'éliminer l'origine organique. Dans l'état actuel des données, il est difficile de ne pas débuter par une épreuve de jeûne. - Hospitalisation en milieu spécialisé - Dosage glycémie, insulinémie et C-peptide toutes les 4 heures et lors d'un malaise. - (100 x 1 microu/ml) (glycémie mg/100 ml - 30) < 50. HGPO non indispensable

5 CC6, Question 4 : Quelle est votre attitude thérapeutique? 1. Si cause organique, recherche de la cause et traitement étiologique 2. Si cause fonctionnelle. Diététique sans sucre à fort index glycémique. Fractionnement des repas avec aliments à faible index glycémique. Béta bloquants, anxiolytiques, acarbose. Prise en charge psychologique

6 CAS CLINIQUE 7. M.K., 65 ans, diabétique de type 2, traité par régime seul amené aux urgences pour syndrome confusionnel.. Toux avec expectoration muco-purulente et d'une fièvre à 39 C depuis 48 heures.. Augmentation de la fréquence de ses mictions.. Pouls 110/mn, TA 110/60 mmhg, température à 39 5, une hypotonie des globes oculaires, un pli cutané persistant et une langue sèche et dépapillée.

7 CC7, Question : Quels sont les arguments qui vous font évoquer un coma hyperosmolaire?. Patient diabétique de type 2, traité par régime seul,. Age supérieur à 60 ans,. Syndrome fébrile favorisant l'hyperglycémie et la déshydratation.. Signes de déshydratation : pouls 110/mn, TA 110/60 mmhg, une hypotonie des globes oculaires, un pli cutané persistant et une langue sèche et dépapillée.

8 CC7, Question 2 : quelle en est la physiopathologie?. Hyperglycémie initiale responsable d'une polyurie osmotique.. Polyurie non ou insuffisamment compensée entraînant une hypovolémie.. Hypovolémie induit une insuffisance rénale fonctionnelle avec rétention sodée et une élévation importante du seuil de glucose.. La glycémie s'élève fortement.. La polyurie persiste jusqu'à ce que la chute de perfusion rénale entraîne une oligo-anurie.

9 CC7, Question 3 ; quel traitement débutez-vous?. Réhydratation - 1 litre 12 h, 1h, 2 h, ttes les 3 h - sérum phy 3 l, puis SG 2,5% ou sérum hypotonique 4,5/1000. Potassium - A partir du 3 ème litre en fonction du résultat du ionogramme. Insuline : - 10 UI/h à ramener à 3-4 UI/h qd G <2,5 g/l. Antibiothérapie. Héparinothérapie. Soins non spécifiques : humidification bronchique, soins oropharyngés, protection des conjonctives, nursing.

10 CC7, Question 4 : Quel traitement proposez vous pour la prise en charge de son diabète suite à cet épisode?. La meilleure prévention du coma hyperosmolaire est le traitement par insuline. Permet de plus le passage d'une infirmière à domicile.. Chez ce sujet pas très âgé, traité uniquement par diététique, on peut tenter un traitement par ADO uniquement si : - bon état physiologique, - bonnes fonctions supérieures et bonne compréhension - absence d'insuffisance rénale ou autres complications?

11 CAS CLINIQUE 5. Vous recevez aux urgences Mlle D, 26 ans pour AEG.. Diabétique traitée par insuline depuis l'âge de 12 ans.. Depuis quelques jours, douleurs lombaires et vomissements.. traitée depuis 7 jours par quinolone pour infection urinaire.. PA 100/60 mmg Hg, pouls 120, sécheresse des téguments, respiratoire ample et rapide. T 39 C, pli cutané.. glycémie 5 g/l, protidémie 85 g/l, créatinine 165 µmol/l, NaCl 140mmol/l, Cl-96, HCO3-15 mmol/l, K+ 4,5 mmol/l

12 CC5, Question 1 : quel diagnostic évoquez-vous? Argumentez.. Acidocétose diabétique. Arguments : - Diabète décompensé (glycémie à 5 g/l) avec bicarbonates bas et respiration ample. - Diabétique type 1 (Diabète insuliné à 12 ans), - Facteur déclenchant potentiel (infection urinaire).. La confirmation sera apportée par le dosage des corps cétoniques et les gaz du sang.

13 CC5, Question 2 : Quelles sont les étiologies potentielles ayant pu entraîner cet état?. Infection urinaire +/- pyélonéphrite. Tableau abdominal (appendicite ),. Grossesse extra-utérine. Défaut de surveillance et/ou arrêt de traitement.

14 CC5, Question 3 : Quelles sont les interprétations possibles des douleurs abdominales et des vomissements?. Douleur abdominales et vomissements font partie du tableau d'acidocétose.. Une autre cause doit cependant être éliminée : pyélonéphrite, abdomen aigu, grossesse extra-utérine.. Aucune exploration et aucun traitement agressif (UIV, chirurgie ) avant d'avoir corrigé l'état d'acido-cétose

15 CC5, Question 4 : Quels sont les traitements à mettre en route?. Réanimation hydroélectrolytique : - Réhydratation :. Objectif : apporter 6-8 l/24 heures,. Démarrer par sérum salé isotonique, l l en l heure, puis l l en 2h. Passer au glucosé isotonique (5%) + 6 g NaCl/l dès que la glycémie < 2,50 g/l - Electrolytes :. apporter 1,5 g/heure de K+ à adapter après réception du ionogramme.. Traitement de la cétose - insulinothérapie 10 UI/heure. Traitement des causes - Adapter antibiothérapie. (Soins non spécifiques du coma) - Laisser à jeun jusqu'à disparition de la cétose.

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