Le bon usage des antalgiques en Rhumatologie

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1 Le bon usage des antalgiques en Rhumatologie Pr RALANDISON Stéphane FMC du 30 juillet 2015, CHU Morafeno, Toamasina

2 2 Introduction Douleur: sensation désagréable liée à une lésion tissulaire sensation désagréable et expériences sensorielles liées à une lésion tissulaire réelle ou potentielle Ne pas avoir mal est un droit Douleur => soulagement Lequel? => Antalgiques (?) => Quand? Comment?

3 3 Pourquoi cette présentation? Comprendre la physiologie de la douleur Interpréter la douleur d un patient Identifier le médicament antalgique adéquat pour son patient Maîtriser les techniques de bons usage des antalgiques

4 4 Plan Cas cliniques Les voies de conduction de la douleur Les voies de contrôle de la douleur Sémiologie de la douleur Site d action des antalgiques Règles de prescription en Rhumatologie

6 6 Cas 1 Femme de 75 ans, obèse, sédentaire Gonalgie chronique, horaire mécanique Exacerbation récente de la douleur avec gonflement du genou Absence d antécédents médicaux notables Traitement antalgique? Antalgique palier I + palier II Antalgique palier III?

7 7 Cas 2 Homme de 55 ans, «bon vivant», n aime pas consulter un médecin Nouvel épisode d arthrite très douloureuse des chevilles et du gros orteil, lancinante Incapacité fonctionnelle importante Traitement antalgique? Colchicine AINS + corticoïdes

8 8 Cas 3 Homme de 45 ans, sportif, très actif Douleur type fourmillement et électricité sur le trajet de S1 de la jambe gauche, insomniante Chirurgie de hernie discale 4 mois auparavant Traitement antalgique? Antalgiques palier I/ II/ III? Carbamazépine? Gabapentine?

10 10 Les voies de conduction de la douleur

11 11 Les voies de conduction de la douleur Corne dorsale de la moelle Transmission de l influx par les neurotransmetteurs: substance P, Stimulation des terminaisons nerveuses par des substances algogènes ou sensibilisatrices

12 12 Les voies de conduction de la douleur (3) Arrivée de l influx nerveux dans la corne dorsale de la moëlle: Stimulations des interneurones excitateurs ou inhibiteurs Neurotransmetteur: substance P, glutamate, GABA, Récepteurs: NMDA et non NMDA Stimulations des fibres à projection spinale et cérébrale

13 Nociception 13 Les voies de conduction de la douleur (4) Réactions comportementales Analyse sensorielle et mémoire de la douleur Réactions émotionnelles Réactions motrices Tronc cérébral et bulbe Thalamus et cortex somesthésique Faisceaux spinoréticulaire Faisceaux spinothalamiques Corne postérieure de la moelle

15 15 Les mécanismes de contrôle de la nociception Inhibition de la voie ascendante de la douleur: - Contrôle médullaire via les interneurones inhibiteurs (par les fibres Aα et Aβ à conduction rapide) - Contrôle supra-spinale: via la sérotonine, substances opioïdes, GABA, secrétées à partir de la substance grise péri-aqueducale

17 17 Sémiologie de la douleur Origine Douleur nociceptive Stimulation des nocicepteurs (récepteurs à la douleur) Douleur neuropathique Dysfonction du SNC ou SNP Début Dès l agression Souvent retardé Caractéristiques Variables, pulsatiles, lancinantes Brûlure, décharge électrique, démangeaisons, picotements Signes associés Aucun ou anxiété Troubles du sommeil, fatigue, anxiété, dépression Topographie Rythmicité Examen neurologique Site de l agression, locorégionale Horaire mécanique ou inflammatoire avec facteurs déclanchants Normal Évolution Aigue ou chronique Chronique Systématisation neurologique Variables, douleurs souvent spontanées Hypo/hyperalgésie, dysesthésie, allodynie

18 18 Sémiologie de la douleur Origine Douleur nociceptive Stimulation des nocicepteurs (récepteurs à la douleur) Douleur neuropathique Dysfonction du SNC ou SNP Début Dès l agression Souvent retardé Caractéristiques Variables, pulsatiles, lancinantes Brûlure, décharge électrique, démangeaisons, picotements Signes associés Aucun ou anxiété Troubles du sommeil, fatigue, anxiété, dépression Topographie Rythmicité Examen neurologique Site de l agression, locorégionale Horaire mécanique ou inflammatoire avec facteurs déclanchants Normal Évolution Aigue ou chronique Chronique Systématisation neurologique Variables, douleurs souvent spontanées Hypo/hyperalgésie, dysesthésie, allodynie

20 20 Prise en charge du stress psychique: relaxothérapie, traitement comportemental, anxiolytique, Site d action des antalgiques Paracétamol Tramadol Morphiniques Tramadol Codéine Morphiniques Néfopam Paracétamol Antiépileptiques Anti- dépresseurs Certains AINS (kétoprofène, diclofénac, naproxène) AINS, corticoïdes, Paracétamol Anesthésiques locaux Azote liquide Capsaïcine

22 22 Règles de prescription des antalgiques Avant la prescription Évaluer la douleur: le type, l intensité Évaluer l efficacité et la tolérance des traitements déjà entrepris Évaluer le terrain Identifier les moyens thérapeutiques disponibles et accessibles au patient

23 23 Règles de prescription des antalgiques Paracétamol Antalgique/ antipyrétique 1 g/ 4 à 6 heures Effet co-antalgique Première intention dans l arthrose Toxicité hépatique surtout en cas de dénutrition, hépatopathie pré-existante, éthylisme chronique, insuffisance rénale sévère Surdosage si > 8g en une prise. Antidote: N-acétyl- cystéine

24 24 Règles de prescription des antalgiques (2) AINS Antalgique/ antipyrétique/ anti-inflammatoire Inhibition des COX, de façon diffuse ou de façon sélective Par voie générale ou locale (pour les petites articulations, tendinites) Effet antalgique: obtenu à faible dose Effet anti-inflammatoire : dose dépendante Effets indésirables: dépendante de la dose et de la durée d utilisation gastro-toxicité moindre des AINS sélectifs (coxibs)

25 25 Règles de prescription des antalgiques (3) AINS Poussée d arthrose, goutte, lombalgie aigue, lombo-radiculalgie aigue, Pas de supériorité d une classe par rapport à une autre Choix d un AINS en fonction de: La tolérance Les modalités de prise Le prix Facteurs de risque de complications digestives graves: Age > 65 ans Antécédents d UGD Co-prescription avec de l aspirine, AVK, corticoïdes

26 26 AINS Classe chimique DCI Demi- vie courte (< 8h) Indolés et dérivés Indométacine 2,6-11,2 h Sulindac 7,8 h Arylcarboxylique Kétoprofène 1,5 à 2 h Ibuprofène 2 h Diclofénac 1,8 h Naproxène Oxicams Piroxicam Tenoxicam Meloxicam Fénamates Acides niflumiques 4-5 h Demi-vie longue (>10h) 13-14h 50h 70h 20h Pyrazolés Phénylbutazone h Coxibs Célécoxib Rofécoxib Autres Nimésulide 2-5 h 8-12 h 17 h

27 27 Règles de prescription des antalgiques (5) Corticoïdes Anti-inflammatoire, immunosuppresseur, anti-allergique Traitement d attaque (et de fond) de pathologies autoimmunes et auto-inflammatoires, microcristallines, dégénératives, Par voie générale ou en infiltration Usage limité par les nombreux effets indésirables Contre-indications: Absolue: infection évolutive locale ou systémique Relatives: UGD, diabète, HTA,

28 28 Règles de prescription des antalgiques (6) Principe actif (et exemple de nom commercial) Hydrocortisone (Hydrocortisone ) Demi- vie (h) Durée d action Puissance antiinflammatoire Effet minéralocorticoïde 8-12 Courte 1 1 Prednisone (Cortancyl ) Intermédiaire X 4 0,8 Prednisolone (Solupred, Hydrocortancyl ) Méthylprednisolone (Solu- Médrol, Médrol ) Triamcinolone (Kénacort, Triam- Denk ) Bêtaméthasone (Betnesol, Célestène, Diprostène ) Intermédiaire X 4 0, Intermédiaire X 5 0, Intermédiaire X Prolongée X 25 0 Cortivazol (Altim ) > 60 Prolongée X 30

29 29 Règles de prescription des antalgiques (7) Codéine Transformation hépatique en morphine 1 mg de morphine = 6 mg de codéine Posologie maximale: 120 mg/j Une prise / 8 heures Souvent associée au paracétamol: quid de la posologie optimale de chaque molécule? Effets secondaires identiques aux morphiniques

30 30 Règles de prescription des antalgiques (8) Tramadol Effet opioïde faible et inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline 1 mg de morphine= 3-4 mg de tramadol Dose maximale: 400 mg/j Contre-indications et effets indésirables: identiques avec ceux des morphiniques Risque de surdosage à l AVK et à la digoxine en cas d association

31 31 Règles de prescription des antalgiques (9) Néfopam Antalgique central non morphinique Mode d action?? Dose maximale: 120 mg/j Mode d administration recommandée: IV ou IM. Quid de l efficacité du néfopam peros? Tolérance : Somnolence: limite de son association avec les opioïdes Moins d effets indésirables communs aux opioïdes

32 32 Règles de prescription des antalgiques (10) Opioïde fort: morphine Douleur aigue d emblée intense ou résistant aux antalgiques de palier I et III (lombosciatalgie intense, névralgie cervico-brachiale, fractures, ) Morphine: doses initiales en titration jusqu à obtention analgésie diminution progressive de la posologie relais par morphine orale (jusqu à équivalent morphine orale à 40 mg/j) Relais par opioïdes faibles

33 33 Règles de prescription des antalgiques (11) Opioïdes forts (disponibles à Toamasina) Différentes présentations Chlorhydrate de morphine (IV, SC) Sulfate de morphine peros (Skénan, Moscontin ) Equivalence de doses 1 mg morphine IV= 2 mg morphine SC= 3 mg morphine orale

34 34 Règles de prescription des antalgiques (12) Traitement des douleurs neuropathiques Anti-dépresseurs Tricycliques (imipramine, amitryptiline, clomipramine) IRSA: paroxetine Antiépileptiques Carbamazépine Gabapentine (Neurontin )

35 35 Pourquoi cette présentation? Comprendre la physiologie de la douleur Interpréter la douleur d un patient Identifier le médicament antalgique adéquat pour son patient Maîtriser les techniques de bons usage des antalgiques

36 36 Conclusion Limites des paliers antalgiques de l OMS en pratique Prise en charge de la douleur en fonction de: Type de la douleur Pathologie en cause Profil du patient Moyens disponibles Place quasi-constante du paracétamol: efficacité, tolérance, accessibilité

37 37 Merci!