Cas cliniques. Docteur Mahaut Leconte DU urgence

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1 Cas cliniques Docteur Mahaut Leconte DU urgence

2 Cas n 1 Un homme âgé de 56 ans se présente aux urgences pour une douleur abdominale péri-ombilicale d apparition brutale, évoluant depuis 4 heures, associée à un arrêt des matières et des gaz et à un épisode de vomissement à domicile.

3 A noter dans ses antécédents - Une HTA - Une appendicectomie dans l enfance - Une laparotomie médiane pour un ulcère gastrique perforé il y a 25 ans

4 Cliniquement. Température 37.7 C TA 138/74mmHg, FC 65/min, Saturation 98% L abdomen est météorisé, tympanique, douloureux sans signe d irritation péritonéale. Il n y a pas de bruit hydro-aérique à l auscultation. Les orifices herniaires sont libres. Le toucher rectal est normal

5 Le bilan biologique montre GB 9 000/ mm 3 ( ) CRP 0,5 mg/l (0-2,5) Créatininémie 101 µmol/l (55-100) Urée 8,9 mmol/l (3-7) K + 3,1 mmo/l (3,5-4,5) Na mmo/l ( ) Des clichés d abdomen sans préparation sont réalisés.

6 Question 1. Décrivez l ASP.

7 Question 2. Quel est votre diagnostic?

8 Question 2. Quel est votre diagnostic? Occlusion du grêle sur bride

9 L interne de chirurgie est ravi car il a envie d opérer. Il propose de brancarder lui-même le patient au bloc opératoire. Question 3. Vous l arrêtez. Pourquoi?

10 De plus, vous demandez un scanner Question 4. Que recherchez-vous au scanner?

11 Question 5. Analysez les images du scanner

12 Question 6. Quels sont les points clef de votre prise en charge?

13 Question 6. Quels sont les points clef de votre prise en charge? Hospitalisation Perfusion Rééquilibration hydro-éléctrolytique SNG en aspiration

14 Le patient s améliore Question 7. Vous décidez de faire un test. Lequel? Quelles en sont les modalités?

15 Voici le résultat de votre test:

16 Question 8. Pourquoi est-ce un échec?

17 Question 9. Quel est votre attitude thérapeutique?

18 Cas n 2 Vous êtes sollicité pour une patiente âgée de 65 ans, présente brutalement un syndrome douloureux abdominal avec arrêt du transit depuis 24h. Elle est hospitalisée depuis plusieurs jours dans un service de médecine pour décompensation respiratoire et altération de l état général. Elle se plaint de douleurs abdominales en aggravation sur un fond douloureux chronique lié à une constipation. Elle est nauséeuse sans vomissement. L examen clinique montre : poids de 55 kg pour 170 cm, un abdomen météorisé, tympanique, sans défense mais avec une sensibilité diffuse. Les orifices herniaires sont libres. Le TR est sans particularité. Elle n a pas de fièvre. Elle présente un pli cutané et une sécheresse des muqueuses.

19 Elle a pour antécédents : Médicaux BPCO post tabagique Syndrome dépressif Éthylisme sevré en 1992 Tabagisme > 40 PA sevré il y a 1 mois Chirurgicaux Hystérectomie par médiane pour fibrome en Son traitement habituel comporte : MUCOMYST, SPIRIVA, SYMBICORT CYMBALTA 60 : 1cp/jour (antidépresseur) AKINETON 1cp x 2/jour (antiparkinsonien) VALIUM 2mg : 1cp x 3/jour (benzodiazépine) SEROQUEL : 1cp/j (neuroleptique)

20 Les résultats du bilan biologique réalisé sont GB : 12000/mm3 ( ) Na+ : 150mmol/l ( ) Hb: 11g/dl (13-17) K+: 4.2mmol/l (3,5-4,5) Hématocrite 60 % (37-48) Protides: 78g/l (65-81) Plaquettes : /mm3 ( ) Créatininémie : 120 µmol/l (55-100) CRP: 12 mg/l (0-2,5)

21 Question 1. Quel diagnostic suspectez-vous? Quel en est le mécanisme?

22 Question 1. Quel diagnostic suspectez-vous? Quel en est le mécanisme? Occlusion Strangulation

23 Question 2. Quelles sont les 2 causes les plus probables?

24 Question 2. Quelles sont les 2 causes les plus probables? Volvulus (sigmoïde, caecum) Bride

25 On réalise l ASP suivant Question 3. Quel diagnostic retenez-vous? Sur quels arguments?

26 On complète l imagerie pour confirmer votre hypothèse. Question 4. A quoi correspondent les flèches? Quels signes de gravité doit -on rechercher?

27 Vous perfusez votre patiente, entamez une équilibration hydro électrolytique et débutez un traitement antalgique de niveau 1 Question 5. En quoi consiste votre traitement étiologique de première intention?

28 Vous perfusez votre patiente, entamez une équilibration hydro électrolytique et débutez un traitement antalgique de niveau 1 Question 5. En quoi consiste votre traitement étiologique de première intention? Réduction du volvulus par un tube de Faucher Contrôle radiologique ou endoscopique++

29 Question 6. Quelle autre possibilité avez-vous si le traitement tenté à la question 5 échoue?

30 Question 6. Quelle autre possibilité avez-vous si le traitement tenté à la question 5 échoue? Chirurgie

31 Question 7. Si le bilan complet d imagerie et d endoscopie n avait rien retrouvé, quel diagnostic d élimination aurait-on pu retenir? Sur quel argument?

32 Question 7. Si le bilan complet d imagerie et d endoscopie n avait rien retrouvé, quel diagnostic d élimination aurait-on pu retenir? Sur quel argument? Syndrome d Ogilvie =occlusion colique fonctionnelle= colectasie médicaments

33 Cas n 3 Un homme âgé de 82 ans se présente aux urgences pour une douleur abdominale diffuse évoluant depuis plusieurs semaines, associée à un météorisme et un arrêt des matières depuis 3 jours et un arrêt des gaz depuis 24 heures. Les constantes sont: TA 138/7 mmhg, FC 102/min, saturation 90%, T 37,4 C. L abdomen est ballonné, tympanique, sensible dans son ensemble. Il n y a pas de défense ni de contracture. Les bruits hydro-aériques sont perçus. Au toucher rectal, l ampoule est vide.

34 A noter dans ses antécédents: HTA Cardiopathie ischémique avec angioplastie (FEVG 54%) Cure de hernie inguinale bilatérale Le bilan biologique montre: GB: 10500/mm3 ( ) CRP: 23mg/l (0-2,5) K+: 2,8mmol/l (3,5-5) Na+: 132mmol/l ( ) Créat: 90μmol/l (65-100)

35 Question 1. Formulez une hypothèse diagnostique.

36 Question 1. Formulez une hypothèse diagnostique. Occlusion Obstruction Colique

37 Vous demandez un scanner.

38 Question 2. Quel est l élément de gravité sur ce scanner devant faire discuter une chirurgie en urgence?

39 Question 3. En cas d absence de signe de gravité clinique et/ou radiologique, quel traitement alternatif à la chirurgie pouvez-vous proposer?