CARCINOSE PERITONEALE : l ABC. Clarisse DROMAIN, MD, PhD

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1 CARCINOSE PERITONEALE : l ABC Clarisse DROMAIN, MD, PhD

2 Introduction Imagerie de la carcinose péritonéale = challenge technique Haute résolution spatiale : petite taille des lésions Haute résolution en contraste : faible contraste spontané des nodules, absence de rehaussement significatif Minimisation des artéfacts de mouvement : contact des anses digestives mobiles Imagerie de la carcinose péritonéale = challenge radiologique Faible reproductibilité interlecteur Faible confiance de présence Trop de carcinoses ne sont vues que rétrospectivement

3 Rôle du radiologue Diagnostic Extension intrapéritonéale +++ Plus que la quantité de carcinose c est sa distribution dans l abdomen et le pelvis qui constitue la principale limitation à obtenir une exérèse R0. Index péritonéal de Sugarbaker : Valeur pronostic Localisations à risque : Atteinte de l intestin grêle, du mésentère, de l estomac, des vaisseaux gastriques gauches Sugarbaker PH, De Bree E., J Surg Oncol, 2004

4 Le scanner Sensibilité Par patient 82 à 93% Par lésion 25 à 93% Etude GR : Sous estimation 96% des patients 4 sites et plus 33,2% Variable selon La localisation des implants Epigastre, hypochondre G, péri ombilical FID, FIG, paroi des anses digestives, sous diaphragmatique D La taille des implants L expertise du radiologue Warde : 3 radiologues, sens 30 73% Mean difference Jacquet % 28% Davies % Sens. < 0,5 cm < 1 cm > 5cm De Bree % 9,1 24% Koh % 11% Kim ,3% CT vs surgery (%) Marin % 43% PET vs surgery (%) Dromain C et al, Abdominal imaging 2008)

5 Améliorer la détection de la CP au TDM Etudier spécifiquement le péritoine comme un organe à part entière S aider des reconstructions multiplanaires Connaitre et regarder les différents sites Penser aux replis péritonéaux graisseux (ligament et méso) Connaitre les FP Diverticules sigmoïdiens Ilots de splénose Ganglions Remaniements fibreux post thérapeutiques Diverticule Ganglions mésentériques Nodule fibreux post CHIP

6 Améliorer la détection de la CP au TDM Connaitre les signes indirects de CP Métastases ovariennes Dilatation urétérale Métastase ombilicale : nodule de sœur Mary Joseph Ganglion cardiophrénique 550 patients avec CCR (30% avec CP) GCP= seul paramètre significativement associé à CP dans l analyse multivariée La présence d un GCP sur le scanner préopératoire n avait pas d impact sur la survie globale ni la survie sans maladie Sens Spéc VPP VPN 75% 68% 50% 86% Caramella et al Europ J Cancer 2013 Elias et al, Eur J Surg Oncol 2013

7 Le FDG TEP scan Avantages Fort contraste implant tumoraux/bruit Attire l œil sur des lésions le plus souvent visibles en TDM rétrospectivement Meilleure sensibilité que la TDM : mésentère, anses digestives, pelvis Bonne reproductibilité interlecteur > TDM et IRM Limites Résolution spatiale Captation physiologique du tracer par l estomac et le TD Type histologique : adénocarcinome mucineux FP : se méfier des fixation isolée en post opératoire Indication Bilan préopératoire : staging mais surtout élimine des sites extra hépatiques et extra péritonéaux Elévation de l ACE TDM normal Mean difference CT vs surgery (%) PET vs surgery (%) Turlakow A et al J Nucl Med 2003; 44: Dromain C et al Abdom Imaging 2007; Jul 14 Soussan M et al Eur radiol 2012

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9 Faux négatif

10 IRM avec séquences de diffusion Fort contraste lésionnel Améliore la détectabilité des implants en supprimant le signal de l ascite, du liquide digestif, de la graisse Sites anatomiques difficiles Coupole diaphragmatique D, anses digestives, pelvis Très bonne détection des formes mucineuses souvent pseudoliquidiennes ( PET-scan)

11 DWI b= 800 DWI b= 800 Inversion N/B

12 IRM : Principales indications Actuellement pas de recommandation «standard» pour l étude du péritoine Mais Une séquence de diffusion abdominopelvienne doit systématiquement être réalisée en complément D une IRM «hépatique» réalisée dans le cadre d un bilan d extension ou préopératoire d un cancer colo rectal D une IRM pelvienne réalisée dans la cadre d un bilan initial ou préop d un cancer de l ovaire En option une IRM abdomino pelvienne (ou TAP) avec séquence de diffusion peut être proposée en complément de la TDM Elévation des marqueurs Bilan préop d une carcinose Surveillance des carcinoses mucineuses ou pseudomyxome * * Low RN et al Ann Surg Oncol 2013;20:74-81

13 Conclusion L approche thérapeutique actuelle par chirurgie nécessite une étude précise de l extension de l atteinte péritonéale Par secteur (mésentère et atteinte des séreuses digestives) Le scanner présente une sensibilité par site limitée mais reste l examen de référence pour le diagnostique et le bilan d extension Apport du FDG PET scan et/ou de l IRM de diffusion qui sont indiqués dans le bilan pré opératoire ou en cas de suspicion clinique ou biologique d atteinte péritonéale Les séquences de diffusion abdo pelv ou TAP doivent être systématiquement associées à toutes IRM hépatiques ou pelviennes réalisées dans le cadre d un bilan d extension d un cancer colo rectal ou ovarien Privilégier l IRM dans les cancers mucineux Apport en surveillance à déterminer

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