Cas clinique. Remerciements aux: Dr MASCRET Philippe Dr WUYDIN Xavier Dr DUFRENOY Jean François

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1 Cas clinique Remerciements aux: Dr MASCRET Philippe Dr WUYDIN Xavier Dr DUFRENOY Jean François

2 Cas clinique de Mr R Homme âgé de 38 ans Sans antécédents particulier en dehors de 2 épisodes de déchirures musculaires en août et octobre dernier se présente en consultation après les fêtes de fin d années avec un œdème de la face et une fatigue importante. Et dit «en avoir marre de cette dent qui le fait souffrir et se sent très fatigué depuis un moment».

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4 Mr R explique que depuis quelques temps, il présente une douleur au niveau de sa molaire gauche qui persiste et qu il a déjà consulté à plusieurs reprise son dentiste pour cela: Celui-ci a trouvé que sa dent était cariée, l a traité et lui a posé un amalgame Néanmoins, la douleur persiste toujours ainsi que la fatigue Et devant l importance de la douleur et l apparition d un œdème de la face, Mr R a été amené à consulter SOS médecin pendant les fêtes.

5 À la lecture du courrier, nous apprenons que le médecin consulté a évoqué un début d abcès dentaire et lui a prescrit le traitement suivant: bain de bouche : Eludril x 3/jr Birodogyl 1 cp x3/jrs pdt 8 jours Ixprim 1 cp x3/jours si douleur Ainsi que des consignes de reconsultations si aggravations.

6 À ce jour, la douleur a diminué mais l œdème quant à lui est toujours présent. Le patient assure avoir bien respecté le traitement prescrit par le médecin consulté. Sa plainte principale dorénavant est plus cette fatigue qui le gêne au quotidien ainsi que la persistance de l œdème facial En continuant l interrogatoire: Mr R évoque également l apparition de nombreuses crampes, de troubles intestinaux et une prise de poids.

7 A l examen physique: le patient pèse 91kg (gain de 4 kg en 1 mois) pour 1m 83 tension est à 110/60 mmhg et est apyrétique. Il présente: - Une asthénie marquée - un œdème de face prédominant au niveau des zones sous orbitaire plus marqué à gauche qu a droite - une douleur persistante au niveau des aires sinusiennes - des bruits du cœur régulier, aux alentours de 55 bats/min sans souffle audible - des œdèmes au niveau des membres inferieurs et des mains - le ventre est souple et indolore - l examen pulmonaire, neurologique sont normaux sa Une Bandelette urinaire réalisée au cabinet montre : leuco 2+, prot

8 Quels diagnostics évoquer alors? -Infectieux: cellulite faciale, un abcès dentaire persistant, une sinusite maxillaire. -Allergique: une intolérance à l implant dentaire -Néphrologique: une complication néphrologique consécutive à l infection (ex: glomérulonéphrite post streptococcique ) -Endocrinien: instauration atypique d un diabète, hypothyroïdie, hypercorticisme -Maladie systémique et inflammatoire: installation d une maladie auto immune ou autre

9 Quel bilan effectuer? Urgence ou non? Dans un premier: nous avons prescrit un prise de sang de débrouillage que le patient à réaliser le jour même afin de préciser l orientation étiologique du tableau et d éliminer une urgence éventuelle avec : - Une NFS et un CRP afin d éliminer ou de confirmer une origine infectieuse ou allergique - Une créatinémie afin d évaluer la fonction rénale

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11 Puis dans un second temps: Après que la NFS, la CRP et la Créatinémie soit revenues normales, nous prescrit un bilan plus approfondit avec: -Une kaliémie, une natrémie, une glycémie à jeun, une TSH et un dosage du cortisol afin de préciser l existence ou non d un désordre métabolique ou endocrinien -Un bilan hépatique afin de recherche l atteinte d autre organe cible - Une électrophorèse des protéines du plasma sanguin afin de rechercher une anomalie d allure auto immune ou inflammatoire. Et nous avons également prescrit un ECBU afin de préciser les résultats trouver lors de la BU

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13 Les résultats Le bilan complet de Mr R montre alors: - une NFS et une CRP normal éliminant une éventuelle infection ou allergie - Une fonction rénale, hépatique, un ionogramme et une glycémie tout à fait normal éliminant les causes néphrologiques et métaboliques - Une hyper-gammaglobulinémie d aspect polyclonale - L ECBU est revenu stérile et ne montre ni protéinurie ni glycosurie - Au niveau hormonal, un cortisol dans les limites de la normal et une TSH à 265 mui/l.

14 Nous reconvoquons donc à nouveau Mr R pour lui faire part des résultats et du diagnostic: hypothyroïdie sévère À l annonce du diagnostic Mr R ne semble pas tellement surpris et nous dit que se terme ne lui est pas inconnu. En effet, en précisant l interrogatoire nous apprenons que sa mère aurait elle aussi des problèmes de thyroïde mais ne pensant que cela avait de l importance il ne l avait pas précisé précédemment

15 Nous lui prescrivons donc un bilan complémentaire afin d évaluer son hypothyroïdie et de préciser son origine: - Une échographie thyroïdienne - Une prise de sang avec: Recherche de la T4 libre, d anticorps anti TPO et un bilan lipidique Nous l adressons également en consultation chez un endocrinologue

16 Les résultats du dosage de la T4 et de la T3 sont revenus effondrés, presque indosables et les anticorps anti TPO normaux. Le résultat de l echographie de la thyroïde est en attente L endocrinologue consulté quant à lui, a instauré un traitement par LEVOTHYROX en commençant par des ½ comprimé à 25 µg et en augmentant d un demi comprimé tous les 8 jours car dans ce contexte d hypothyroïdie très sévère, donner d emblée une dose massive de LEVOTHYROX aurait été dangereux.

17 Actuellement, l état clinique de Mr R s est nettement amélioré, persiste seulement une légère fatigue en fin de journée: Son état est stable sous LEVOTHYROX 150 µg Son dernier bilan hormonale montre une TSH à 13,5 mui/l et une T4 redevenue normale à 10,4 mg/l

18 Rappel sur l hypothyroidie: aspect physiologique

19 Rappel sur l hypothyroidie: aspect sémiologique

20 Rappel sur l hypothyroidie: signes d alarmes

21 Rappel sur l hypothyroidie: le goitre

22 Rappel sur l hypothyroidie: bilan de 1e intention

23 Rappel sur l hypothyroïdie: bilans complémentaires Biologie: Nfs, exploration anomalie lipidique, Hépatite C, Lupus, Polyarthrite rhumatoïde et autres pathologies auto-immunes ( si Hashimoto). Imagerie suivant le contexte: Echographie - Scanner - Scintigraphie thyroïdienne

24 Rappel sur l hypothyroïdie: aspect étiologique

25 Rappel sur l hypothyroïdie: objectif du traitement

26 Rappel sur l hypothyroidie: quel traitements? Les moyens la LT4 per os: Lévothyrox en cp 25, 50, 75, 100 et 150 µg L thyroxine Les posologies : Dose initiale faible (12,5, 25 à 50 µg), en particulier chez la personne agée et en cas d'atteinte cardio-vasculaire. Eventuellement en milieu hospitalier pour les coronariens. Augmentation par paliers tous les 8 à 15 jours voire plus suivant en fonction de la clinique et/ou la TSH. Posologie d'entretien moyenne : 1 à 2 µg kg /j en une prise matinale unique

27 Rappel sur l hypothyrodie: la surveillance Surveillance: TSH seulement après 6 semaines. En effet la 1/2 vie de la T4 est de 7 jours, le dosage de la THS après instauration ou modification du traitement ne sera significatif qu'après 5 à 6 semaines. Surveillance à long terme : clinique, ECG et biologique tous les 6 mois

28 En conclusion: Ce cas clinique nous rappel que la pathologie thyroïdienne, notamment l hypothyroidie est assez fréquente (2% dans la population générale); qu elle touche principalement les femmes (7F pour 1H) mais pas seulement.. Que son retentissement est majeur sur le quotidien du patient De l intérêt et de l utilité de la dépister devant tous signes d alarmes ( fatigue, prise de poids, chute de cheveux, constipation ) par un dosage de la TSH Que l évaluation de efficacité et la surveillance du traitement s effectue par le dosage de la TSH tous les 6 mois mais aussi par la clinique.

29 Merci pour votre attention!