Comment évaluer l hypertension portale? Session: Chirurgie abdominale chez le cirrhotique Modérateur: D Castaing

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1 Ateliers de Printemps de l'achbt 2014 MARSEILLE Vendredi 16 mai 2014 Comment évaluer l hypertension portale? Session: Chirurgie abdominale chez le cirrhotique Modérateur: D Castaing Dominique Thabut UF de Soins Intensifs d Hépatologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière UMR_S 938, Inserm & UPMC Paris 6 Paris, France

2 100% France: 12,000,000 At Risk F0 F1 10% F2 F3 Nécessité d évaluer la présence et le degré de l HTP chez les malades atteints de maladie chronique du foie 5% F4 0.1% Death 15,000 De Franchis, J Hepatol 2005

3 SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION Sinusoidal Portal Hypertension Portal systemic collaterals Cirrhotic liver Mesure du Gradient de Pression Hépatique Mesure directe 1980 Portal vein Splenomegaly

4 Mesure du Gradient de Pression Hépatique (GPH) Bloquée Occlue Libre GPH = P sus-hépatique bloquée P sus-hépatique libre P sus-hépatique bloquée = P sinusoïdale P sus-hépatique libre = P VSH ou VCI

5 mm Hg Valeur pronostique du GPH Malades admis pour une hémorragie digestive Contrôle Cirrhose Lebrec, Gastroenterology 1980

6 Valeur pronostique du GPH Risque hémorragique Complications de la cirrhose: VO, ascite, encéphalopathie, CHC Endoscopies de suivi F0/F1 F3/4 <10% de Complications à 4 ans Survie < 40% à 1 an si hémorragie TIPS? GPH > 5 GPH >10 GPH >12 GPH >20 Blasco, Hepatology 2006 Groszmann, NEJM 2005 Ripoll, Gastroenterology 2007 Lebrec, Gastroenterology 1980 Moijhinto, Gastroenterology 1999 Monescillo, Hepatology 2004

7 HVPG (mmhg) GPH et résection hépatique (n=18) + (n=11) HVPG values in patients with (+) or without (-) «unresolved complication» 3 months after surgery Bruix J et al. Gastroenterology 1996

8 Survival (%) GPH et résection hépatique n = 77 PHT - PHT Months J Llovet et al. Hepatology 1999

9 Stage 0 PS 0, Child-Pugh A HCC Stage A-C PS 0-2, Child-Pugh A-B Stage D PST >2, Child-Pugh C Very early stage (0) Early stage (A) Single < 2 cm Single or 3 nodules < 3 cm, PS0 Intermediate stage (B) Multinodular, PS0 Advanced stage (C) Portal invasion, N1, M1, PS 1-2 Terminal Stage (D) Single Portal pressure bilirubine Increased 3 nodules < 3 cm Associated diseases Normal No Yes Resection Liver Transplantation RFA TACE Sorafenib Curative Treatments Palliative treatments Symptomatic treatment J Bruix, M Sherman 2011 AASLD Guidelines

10 Stade très précoce Unique < 2 cm Stade précoce Unique ou 3 nodules < 3 cm Unique 3 nodules < 3 cm P Portale et bilirubine Augmentée Co-morbidités Normales Oui Non Résection Transplantation RF Traitements curatifs J Bruix, M Sherman 2011 AASLD Guidelines

11 «Presence of portal hypertension implies a poorer outcome so that the best candidates are Child Pugh A patients without clinically significant portal hypertension determined by a hepatic vein portal gradient (HVPG) <10mmHg. Their survival exceeds 70% at 5 years, whereas it decreases to 50 60% in the presence of portal hypertension or presence of multifocal HCC...The presence of esophageal varices, ascites, or a platelet count <100,000/mm3 plus splenomegaly, indicates clinically significant portal hypertension, but the absence of those signs does not ensure an HVPG <10mmHg. Thus, catheterization of hepatic veins is recommended». C Rodrigues de Lope et al. J Hepatol 2012

12 GPH et résection hépatique N=40 E Boleslawski et al. B J Surg 2012

13 GPH et résection hépatique Indirect signs of PHT - Indirect signs of PHT + Pas de valeur pronostique indépendante des plaquettes et de la splénomégalie E Boleslawski et al. B J Surg 2012

14 Autres méthodes pour évaluer l HTP Plaquettes Splénomégalie Flux porte Collatérales BCLC Criteria: Présence de varices OU Plq< splénomégalie (>10 ou 12 cm)

15 «Presence of portal hypertension implies a poorer outcome so that the best candidates are Child Pugh A patients without clinically significant portal hypertension determined by a hepatic vein portal gradient (HVPG) <10mmHg. Their survival exceeds 70% at 5 years, whereas it decreases to 50 60% in the presence of portal hypertension or presence of multifocal HCC...The presence of esophageal varices, ascites, or a platelet count <100,000/mm3 plus splenomegaly, indicates clinically significant portal hypertension, but the absence of those signs does not ensure an HVPG <10mmHg. Thus, catheterization of hepatic veins is recommended». C Rodrigues de Lope et al. J Hepatol 2012

16 Valeur des marqueurs indirects d HTP L Capussotti et al World J Surg 2006: n = 235 HTP: varices ou splénomégalie>12 et plq< Survie à 5 ans 39,8% vs 28,9% p< 0.05 Survie identique chez les patients Child A Y Kawano et al Ann Surg Oncol 2008: n = 134, patients avec ou sans VO Survie identique chez les patients sans thrombose porte A Cucchetti et al Ann Surg 2009: n = 214 Survie à 5 ans 62 % vs. 51 % p< 0.05 Survie identique après appariement

17 Valeur des marqueurs indirects d HTP Y Kawano et al Ann Surg Oncol 2008

18 % Valeur des marqueurs indirects d HTP: les plaquettes < 150 (n=50) 150 (n=181) P=0.03 P=0.001 P= Major complications Liver failure Mortality At 2 month Controversé SK Maithel et al. J Am Coll Surg 2011 Sugimachi, WJG 2008

19 Nombre Valeur des marqueurs indirects d HTP: les plaquettes % des patients avec GPH>10 mmhg ont des plaquettes normales FNL Bashour. Am J Gastro AA Qamar et al. Clin Gastro Hepato 2009 et Hepatology 2008 C Bureau et al. J Hepatol HD LV SV < >200 46/38/11 Platelets

20 Survie 5 ans (%) Valeur des marqueurs indirects d HTP HTP: Varices or plq < splénomégalie > 10 cm 136 pts HTP vs 250 sans HTP % CPA, HTP - p= % CPB, PHT - CPA, HTP + p=.681 CPB, PHT (mois) «L HTP ou les tumeurs multiples ne sont pas une CI à la résection» T Ishizawa et al. Gastroenterology 2008

21 Faut-il modifier les recommandations? «East meets the West» portal pressure predicts outcome of surgical resection for hepatocellular carcinoma Pas de modification des recommandations en 2011 T Ishizawa et al. Gastroenterology 2008

22 Survie (%) HTP: Varices or plq < splénomégalie > 12 cm 100 pts Child A Valeur des marqueurs indirects d HTP HTP - (n=53) nodule sans invasion vasculaire macro (n=17) 60 P< P= HTP + (n=47) n = 100 mois 20 0 Non nodulaire ou invasion vasculaire macro (n=30) n = 47 avec HTP Résection possible chez les patients Child A avec 1 nodule sans invasion? GH Choi et al. Liv Int 2011

23 Valeur des marqueurs indirects d HTP HTP: Varices or plq < splénomégalie > 12 cm 61 vs 45 % p<0,05 63 vs 57 % ns 64 vs 25 % p<0,05 Tous n = 135 Child A n = 110 > 2 segments n = 41 Résection possible chez les patients Child A avec HTP? Si résection limitée? A Ruzzenente et al. W J Gastro 2011

24 Valeur des marqueurs indirects d HTP HTP: Varices ou plq < splénomégalie > 12 cm 152 pts Child A sans ascite ni ATCD EH HTP Pas d HTP Résection possible chez les patients Child A avec HTP Pronostic: IHC et nb de tumeurs Giannini EG et al., Liv Int 2013

25 Valeur des marqueurs indirects d HTP HTP: Varices ou plq < splénomégalie > 12 cm 223 pts Child A avec CHC (étude rétrospective) Résection possible chez les patients Child A avec HTP Pronostic: IHC Santambrogio, HPB 2012

26 Survie (%) Valeur des marqueurs indirects d HTP HTP: Varices or plq < splénomégalie > 12 cm 241 pts Child A, appariés sur score de propension sur IHC n = 241 n = 156 1,0 PHT - 1,0 PHT - 0,8 0,8 0,6 PHT + 0,6 PHT + 0,4 0,4 0, 2 0, Month after surgery Month after surgery A Cucchetti et al. Ann Surg 2009

27 Stade très précoce Unique < 2 cm Stade précoce Unique ou 3 nodules < 3 cm Unique 3 nodules < 3 cm P Portale et bilirubine Augmentée Co-morbidités Normales Oui Non Résection Transplantation RF L HTP est-elle un facteur sans importance? Ou ne sait-on pas l évaluer? de la bonne façon?

28 GPH et résection hépatique N=40 Pas de valeur pronostique indépendante des plaquettes et de la splénomégalie 26 pts avec plq< ou SMG 18 pts avec GPH>10 mmhg E Boleslawski et al. B J Surg 2012

29 «Presence of portal hypertension implies a poorer outcome so that the best candidates are Child Pugh A patients without clinically significant portal hypertension determined by a hepatic vein portal gradient (HVPG) <10mmHg [83]. Their survival exceeds 70% at 5 years, whereas it decreases to 50 60% in the presence of portal hypertension or presence of multifocal HCC. The presence of esophageal varices, ascites, or a platelet count <100,000/mm3 plus splenomegaly, indicates clinically significant portal hypertension, but the absence of those signs does not ensure an HVPG <10mmHg. Thus, catheterization of hepatic veins is recommended». C Rodrigues de Lope et al. J Hepatol 2012

30 Le GPH dans la vraie vie Nationwide Survey - January Questionnaires % Regular HVPG Too Invasive Experts Only Thabut & Bureau 2009

31 Le GPH dans l échelle de risque Risque médical Urgences chirurgie Radiothérapie Anesthésie ASA 1-2 Transfusion sanguine Alpinisme himalayien Pêche artisanale PBH Mesure du GPH Sécurité routière Vols charters Aviation civile Rail (France) Industrie chimique Industrie nucléaire

32

33 1.0 Fibrotest Normal Architecture Fibrosis Cirrhosis Thabut, APT 2007

34 Carrion, Liver Transplant 2006 Vizzutti, Hepatology 2007, Bureau, APT 2007 Lemoine, APT 07 Elastométrie et GPH 1st Author Liver Disease Nb of Patients Cut-Offs (kpa) AUROC for CSPHT 6 mm Hg 10 mmhg 12 mm Hg Vizzutti HCV 61 13,6 17,6 10 mm Hg: 0,99 12 mm Hg: 0,92 Carrion HCV posttransplant 129 8,74 6 mm Hg: 0,93 10 mm Hg: 0,94 Bureau Various mm Hg:0,94 Lemoine HCV 44 20,5 10 mm Hg: 0,76 Alcohol 48 34,9 10 mm Hg: 0,94

35 PHT related complications PHT related complications Valeur pronostique de l élastométrie GPH < 10 mmhg Elasticité < 21.1 kpa 0.6 GPH 10 mmhg 0.6 Elasticité 21.1 kpa jours jours Probability of being free of PHT related complications MA Robic, B Procopet et al J Hepatol 2011

36 Valeur de l élastographie 105 pts, étude prospective Valeur pronostique du FS ds la résection hépatique pour raisons variées Cirrhose? Wong J, Ann Surg 2013

37 Valeur de l élastographie 97 pts, étude prospective Valeur pronostique du FS ds la résection hépatique pour CHC sur cirrhose Child A FS impossible chez 18% des patients Llop, J Hepatol 2012

38 Valeur de l élastographie 82 pts, étude prospective Valeur pronostique du FS ds la résection hépatique pour CHC (38% sans cirrhose) Survenue d une IH post-opératoire (n=26) Reflet de la cirrhose? 21 kpa 14.6 kpa Cescon, Ann Surg 2012

39 HTP et chirurgie laparoscopique LG: laparoscopic group OG: open group S Truant et al. Surg endosc 2011

40 Examen clinique / Plaquettes / FOGD / Doppler-US Pas de signe évident d HTP Signes évidents d HTP Elastométrie HVPG measurement Aide au choix Fonction hépatique Caractéristiques de la tumeur Type de résection Transplantation envisagée?

41 Remerciements CHU Pitié-Salpêtrière, Service d hépatogastroentérologie CHU Pitié-Salpêtrière, Service de Chirurgie Hépatique Laboratoire d hémodynamique splanchnique de Beaujon Marika Rudler S Tripon M Mallet Sarah Mouri Thierry Poynard Pascal Lebray Vlad Ratziu Yves Benhamou Philippe Podevin Raluca Pais L Hannoun JC Vaillant G Rousseau E Savier Didier Lebrec Richard Moreau J-Baptiste Bachet Olivier Dubreuil Solène Doat