ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES (VAS)

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1 GENERALITES ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES (VAS) Docteur Lopez Carlos (SAR III) VAS divisées en 3 segments contigus : 1 segment proximal rigide : fosses nasales et rhinopharynx. 1 segment moyen déformable : oropharynx. 1 segment distal rigide : larynx. Photo in Professional Voice R.Sataloff FOSSES NASALES défilé nasal OPN. Vestibule narinaire. Fosses nasales : cloison. 3 cornets délimitant 3 méats. défilé inter septoturbinal. Choanes. Photo in Clinical Anatomy of the nose, nasal cavity and paranasal sinuses J. Lang Photo in L endoscopie rhinosinusale moderne G.Terrier variantes RHINOPHARYNX Limité en haut par le sphénoïde, en dehors par la trompe d Eustache et en arrière par l axis. Parfois obstrué par les amygdales pharyngées et tubaires. Photo in L endoscopie rhinosinusale moderne G.Terrier, and A color atlas of Otorhinolaryngology B.Benjamin, B.Bingham, M.Hawke, H.Stammberger Orifice tubaire Photo in L endoscopie rhinosinusale moderne G.Terrier, and A color atlas of Otorhinolaryngology B.Benjamin, B.Bingham, M.Hawke, H.Stammberger Végétations adénoides Espace rétrovélaire

2 Palais : palais dur et palais mou avec la luette. Isthme du gosier : bord libre du voile. pilier antérieur. pilier postérieur. amygdales palatines. CAVITE BUCCALE De l isthme du gosier au repli glosso-épiglottique (vallécule). En haut bord libre du voile et de la luette. Latéralement pilier antérieur du voile se terminant sur la base de langue (repli amygdalo-glosse). En bas base de langue avec la vallécule. OROPHARYNX Photo in A color atlas of Otorhinolaryngology B.Benjamin, B.Bingham, M.Hawke, H.Stammberger Photo in Professional Voice R.Sataloff HYPOPHARYNX : PHARYNGOLARYNX sinus piriforme paroi du larynx Du repli glosso-épiglottique à la bouche de l oesophage. Forme d entonnoir dans lequel s invagine le larynx. Gouttière pharyngolaryngée latérale ou sinus piriforme. paroi de l hypopharynx oesophage Cartilage thyroïde Os hyoïde trachée Cartilage cricoïde LARYNX la glotte Divisé en 3 compartiments : sus-glottique : vestibule laryngé ou étage supérieur. glottique : bandes ventriculaires et glotte. sous-glottique : début de la trachée cervicale. Margelle laryngée : épiglotte. aryténoides. replis ary-épiglottiques. Bandes ventriculaires. Cordes vocales : commissure antérieure. commissure postérieure. Commissure antérieure Cartilage corniculé Cartilage aryténoïde Commissure postérieure

3 repères du larynx la glotte Taille : 45 mm de haut / 35 mm de large (10 mm de moins chez la femme). Projection : - C4 => bord sup. thyroïde. - C6 -C7 => cartilage cricoïde. - C5 (bord inf.) => projection CV homme. (centre) => projection CV femme. A 1 an, épiglotte (C1), glotte (C3). larynx cartilagineux 1 larynx cartilagineux 2 Cartilage thyroide : - bouclier antérieur protégeant les CV et le larynx. - charpente et zone d amarrage de l hypopharynx. Photo in Fink B.R., Demarest R.J. - Laryngeal biomechanics. Photo in Fink B.R., Demarest R.J. - Laryngeal biomechanics. larynx cartilagineux 3 Cricoide : bague à chaton postérieur, circulaire. indéformable. calibre. Aryténoïde : pairs, pyramide. apophyse. capital. larynx cartilagineux 4 Epiglotte - pétale à double courbure. - dans l angle rentrant du cartilage thyroïde. - isole le larynx de la cavité buccale.

4 larynx articulaire 1 Articulation crico-thyroïdienne : axe horizontal frontal. rotation thyroïde vers le cricoïde. tension des cordes vocales. larynx articulaire 2 membranes et cartilages du larynx Les différentes pièces cartilagineuses sont unies par des membranes, renforcées éventuellement par des ligaments totalement individualisés. Articulation crico-aryténoïdienne : axe vertical. rotation et translation frontale des cordes vocales capitale : respiration, phonation, déglutition. larynx musculaire Musculature extrinsèque : haubanage larynx et déglutition (muscles abaisseurs : infra-hyoïdien et muscles élévateurs : digastrique, stylo-hyoïdien, stylo-pharyngien, palato-pharyngien). Musculature intrinsèque : fonction respiratoire et phonatoire. - 8 constricteurs de la glotte (phonation) avec insertion sur l aryténoïde (sauf crico-thyroïdien). - 1 dilatateur de la glotte (respiration) : crico-aryténoïdien postérieur! Sensitive : nerf laryngé supérieur. +++ nerf récurrent. Motrice : larynx nerveux nerf récurrent. +++ nerf laryngé supérieur (muscle crico-thyroïdien). Attention à la paralysie bilatérale du récurrent.

5 larynx vasculaire Vascularisation artérielle : 3 pédicules - artère laryngée supérieure (muqueuse et muscles étage supérieur larynx). - artère crico-thyroïdienne (muqueuse étage inférieur larynx). - artère laryngée inférieure (muqueuse et muscles étage postérieur larynx). Vascularisation cordes vocales : arcade vasculaire anastomotique des 3 systèmes (arcades longitudinales antérieures et postérieures verticales). Pression de perfusion muqueuse : vulnérabilité de la commissure postérieure par contact sonde d intubation et apophyse vocale de l aryténoïde. configuration interne du larynx Larynx = tube de 5 cm de haut / 3,5 cm à sa partie large. Tapissé d une muqueuse doublée par une membrane fibroélastique tendue du ligament aryépiglottique en haut à l arc cricoïdien en bas = larynx : tube élastique armé du cricoïde (rôle de sphincter grâce aux aryténoïdes et leurs muscles). Vascularisation veineuse : satellite des artères. La membrane fibro-élastique présente 2 épaississements : - ligament thyro-aryténoïdien supérieur (vestibulaire). - ligament thyro-aryténoïdien inférieur (vocal). larynx fibro-élastique 1 larynx fibro-élastique 2 Les ligaments thyro-aryténoïdiens supérieur et inférieur divisent la membrane fibro-élastique en 3 segments : - supérieur : membrane quadrangulaire au dessus du ligament vestibulaire (sous-tend la BV). - segment moyen : cône élastique où la membrane s invagine pour former le ventricule de Morgani. - segment inférieur : en dessous du ligament vocal. cordes vocales Rôle physiologique capital : respiration. phonation : oscillateur mise en vibration par le souffle phonatoire. déglutition. sphincter : protection des voies aériennes sous-jacentes. Plis transversaux = pli vocal. Espace glottique. Commissure antérieure et postérieure. Structure complexe : - portion cartilagineuse : 1/3 antérieur (césamoïde) et 1/3 postérieur (apophyse vocale : risque traumatisme). - portion fibro-élastique : 1/3 moyen. sous-glotte Sous-glotte indéformable. Angulation épiglotte/sous-glotte.

6 intubation cordes vocales et intubation Traumatisme muqueux : blessure directe. hyperpression ischémie (ulcération, granulome). Fibrose cicatricielle : muqueuse et perte ondulation. articulaire et perte de mobilité. Compression nerveuse : paralysie récurrentielle. fugace, réversible. Défilé pharyngolaryngé.

7 VAS et respiration A l inspiration : activation abducteurs des CV et dilatateurs du pharynx rigidification des VAS. A l expiration : phénomène inverse avec augmentation de la résistance à l écoulement gazeux permettant les échanges gazeux. VAS et déglutition Phénomène volontaire : phase préparatoire labio-buccale aboutissant au bol alimentaire. phase orale le propulsant vers le pharynx. Phénomène involontaire : phase pharyngo-laryngooesophagienne. Trachée protégée par fermeture de la glotte, ascension du larynx et bascule de l épiglotte recouvrant le larynx. REACTIVITE DES VAS Réactivité : protection des VAS. Triple protection des VAS : épiglotte, fausses CV (- 30mmHg), CV (- 140mmHg). Réflexes de défense : apnée, expiration forcée, toux, laryngospasme. réponses à l intubation orotrachéale (IOT) Stimulation nociceptive majeure pouvant déclencher une réponse somatique (motrice) ou neurovégétative : hémodynamique. respiratoire. neurologique. Stimulus IOT > Stimulus laryngoscopie = Stimulus incision chirurgicale. suppression de la réactivité des VAS à l IOT Réponses hémodynamiques : association morphinique et hypnotique. Réponses motrices : curares. Toux et expiration forcée : difficilement bloquées, même par l augmentation des doses d agents anesthésiques (lidocaïne, bloc laryngé).

8 AUTRES ROLES PHYSIOLOGIQUES VAS et humidification-réchauffement : filière nasale +++, CV. VAS et rôles anti-infectieux : nombreux organes lymphoïdes (amygdales). VAS et goût (papilles linguales). VAS et odorat (nerf olfactif).