Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

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1 Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE VENDREDI 12 OCTOBRE 2012 SÉANCE FACULTATIVE RÉPÉTÉE Docteur Michel Rouleau Pneumologue CHUQ - Hôtel-Dieu de Québec 293

2 D r Michel Rouleau L EMBOLIE PULMONAIRE 12 NOVEMBRE 2012 Dr Michel Rouleau FRCPC Pneumologue CHU de Québec Déclaration de conflits d intérêt J ai été conférencier : GSK,AZ,Pfizer,BI,Merck,Bayer,Takeda, J ai fait partie de Comité aviseur: GSK,AZ.Pfizer,BI,Merck,Novartis,BMS.Bayer,Takeda J ai fait de la recherche clinique : GSK,AZ,BI,Pfizer,Bayer,Takeda,ScheringMerck,Topigen, Pas de conflit d intérêt potentiel relié cette présentation EMBOLIE PULMONAIRE Objectifs : Au terme de cette activité,le participant pourra: Soupçonner l embolie pulmonaire sur une base clinique Prescrire les épreuves diagnostiques pertinentes t et en interpréter les résultats Entreprendre l anticoagulothérapie et en assurer le suivi Reconnaître les patients nécessitant un bilan plus extensif 295-1

3 D r Michel Rouleau EMBOLIE PULMONAIRE:INCIDENCE Étude de 42 millions de décès sur 20 ans 600,000 patients (1,5%) avaient eu un diagnostic d EP EP étant présumément la cause de décès chez 200,000 patients La véritable incidence est certainement sous estimée, on suppose que plus de 50% des EP sont probablement non diagnostiquées. L incidence estimée a été affectée par l introduction de Angio CT passant de 62,1 à 112,3 cas/100,000 EMBOLIE PULMONAIRE AIGUE Maladie commune et souvent fatale Mortalité peut être réduite par un diagnostic et un traitement rapide Malheureusement, la présentation clinique de l EP est variable et non spécifique, rendant le diagnostic difficile Présentation clinique Trois tableaux évocateurs Dyspnée (sub)aiguë : Installation relativement brutale Radiographie thorax dans les limites de la normale Infarctus pulmonaire : Douleur basi- thoracique pleurale Hémoptysie Petites anomalies radiologiques évocatrices É tat de choc avec insuffisance cardiaque droite 295-2

4 D r Michel Rouleau EMBOLIE PULMONAIRE:SYMPTÔMES ET SIGNES PIOPED II Symptômes Signes cliniques Dyspnée (73%) Tachypnée (54%) Douleur pleurale (44%) Tachycardie (24%) Toux (31%) Râles(18%) Orthopnée (28%) MV diminué (17%) Douleur mollet ou cuisse(44%) P2 augmenté (15%) EMBOLIE PULMONAIRE: SYMPTÔMES ET SIGNES Pas de symptômes ou signes spécifiques pouvant aider au diagnostic : leur fréquence est similaire chez les patients avec et sans EP EP peut être asymptomatique: revue systématique de 28 études (chez 5233 patients avec TPP,1665(32%) avaient EP asymptomatique EMBOLIE PULMONAIRE: DIAGNOSTIC Les symptômes et les signes cliniques étant variables, non spécifiques et fréquents chez les patients avec ou sans EP Des examens additionnels sont nécessaires pour confirmer ou exclure le diagnostic 295-3

5 D r Michel Rouleau Probabilité clinique Méthode empirique Forte probabilité» Tableau clinique évocateur» Facteur de risque présent» Absence d autre diagnostic Faible probabilité» Signes cliniques et anomalies des examens simples présents, pouvant être expliqués par un autre diagnostic» Absence de facteur de risque Probabilité Intermédiaire Hyers Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Prédisposition de la TVP/EP Facteurs congénitaux et acquis Thrombophilies congénitales Thrombophilies acquises Facteur V Leiden (mutation) Âge Mutation gène prothrombine 20210A Néoplasie Déficit en antithrombine III Syndrome d hyperviscosité Déficit en protéine C Anémie falciforme Déficit en protéine S Syndrome antiphospholipide Hyperhomocystéinémie (MTHFR) Syndrome néphrotique Dysfribrinogémie Insuffisance cardiaque congestive Augmentation des facteurs VIII et XI Hyperhomocystéinémie Déficit en facteur XII Contraceptif oral ou hormonothérapie Déficit en Héparine cofacteur II Grossesse Anomalies de la fibrinolyse Immobilisation prolongée - Déficit inhibiteur de l activation du Traumatisme, chirurgie, hospitalisation plasminogène Infection aiguë - Déficit en α1-antiplasmine Voyage prolongé - Anomalies du plasminogène Corps étranger endovasculaire Sticky platelet syndrome Obésité Diagnostic de l embolie pulmonaire Probabilité clinique Facteurs favorisants 12 Signes cliniques i Examens simples Estimation de la probabilité clinique d EP Autre Examens diagnostic Insuffisant pour affirmer/exclure le diagnostic, mais : Renforce la nécessité d investigations complémentaires Améliore l efficacité diagnostique des tests Utilisée dans les stratégies diagnostiques Théorème de Bayes 295-4

6 D r Michel Rouleau D-Dimères: produit de dégradation de la fibrine Est détecté utilisant plusieurs variétés de tests: Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) : (résultat en 8hrs) Quantitative Rapid ELISA : (résultat : 30 min.) Semi Quantitative Rapid ELISA : (résultat : 10 min.) Qualitative Rapid ELISA : (résultat : 10 min.) Quantitative Latex Agglutination Assay: (résultat : 10 à 15 min.) Semi quantitative Latex agglutination Assay: ( résultat : 5min.) Erythrocyte t Agglutination Assay(SimpliRED) : (résultat t : 2 min.) Diagnostic de l embolie pulmonaire D-dimères Méthode Elisa Vidas Lia-test Patients Prévalence Sensibilité VPN (n) MTE (%) (%) (%) % 23 % 33 % 99.5 (97-100) 99 (97-100) 100 (98-100) 99 (96-100) 99 (97-100) 100 (97-100) SimpliRed % (TVP) 94 (90-96)* 96)* 97 (95-98) 98) * = D-dimères et écho MI Bounameaux et al Q J Med 1997 D-Dimères: En résumé: des D-Dimères< 500ng/ml par Quantitative ELISA ou semi quantitative latex agglutination est suffisant pour exclure une EP chez les patients avec une probabilité pré test faible ou modérée Des D-Dimères négatifs par erythrocyte agglutination exclu une EP que chez les patients avec une probabilité pré test faible 295-5

7 D r Michel Rouleau EMBOLIE PULMONAIRE: DIAGNOSTIC D-Dimères: Bonne sensibilité et valeur négative prédictive Pauvre spécificité et valeur positive prédictive ( D-Dimères Dimères sont normaux chez seulement 40 à 68% des patients sans EP Diagnostic de l embolie pulmonaire D-dimères Quels patients? Patients externes: EP exclue dans 29% des cas Non recommandé pour: Patients t hospitalisés, âgés, porteurs de cancer Suspicion d EP avec signes de gravité Probabilité bilité clinique i forte Quelles techniques? Technique de référence: Elisa Autres: Liatest ( Stago) ou Elisa rapide (Vidas) Pathologies associées avec une augmentation plasmatique des D-Dimères Infarctus Néoplasie AVC Insuffisance rénale Fibrillation auriculaire Syndrome néphrotique Thrombophlébite profonde Grossesse Embolie pulmonaire Malformations veineuses CIVD Éclampsie et Prééclampsie Insuffisance cardiaque Infection sévère Chirurgie/trauma 295-6

8 D r Michel Rouleau EMBOLIE PULMONAIRE :DIAGNOSTIC Angiographie «gold standard» dans le diagnostic de l EP Un défaut de remplissage ou un arrêt brusque de la circulation indique une EP Une Angiographie pulmonaire négative exclut une EP cliniquement significative Radiation>qu avec Angio CT Diagnostic de l embolie pulmonaire Scintigraphie ventilation/perfusion A Ventilation B Perfusion C Diagnostic de l embolie pulmonaire Démarche classique Normale Scintigraphie pulmonaire V/Q Indéterminée Forte probabilité 10-15% 15% 70-80% 10-15% 15% EP éliminée Angiographie pulmonaire EP confirmée Clin Radiol

9 D r Michel Rouleau 22 Diagnostic de l embolie pulmonaire Scintigraphie ventilation/perfusion n V/Q Sca Haute Intermédiaire Haute 96% 66% Faible 40% Probabilité clinique Modérée 88% 28% 16% Faible 56% 16% 4% 40% 4% Le scan V/Q est diagnostique lorsque normal ou de haute probabilité avec une histoire clinique compatible PIOPED investigators,, JAMA 1990 Diagnostic de l embolie pulmonaire Angio-TDM Outil confirmant le diagnostic chez 88% des patients externes avec embolie pulmonaire aux USA Pollack CV. et al. JACC 2011 Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism (PIOPED 2) Stein PD et al. N Engl J Med 2006;354: Sensibilité: 83% Spécificité: 96% VPP: 86% 824 patients t Lobaire: 97% Segmentaire: 68% Ss-segmentaire: 25% Vous trouverez le tableau à cette adresse : 24 Table 5 Page

10 D r Michel Rouleau Angio CT Thoracique; Évolution après une étude négative: Malgré certains rapports suggérant qu un u nombre substantiel d EP peuvent e être manquées par Angio CT Plusieurs études ont noté un faible risque d EP suivant une Angio CT Étude prospective:1041patients t EP suspectée Angio CT incidence id d EP <2% dans les 3 mois suivants si Doppler mem inf et probabilité clinique faible ou intermédiaire. Incidence d EP 5% si probabilité clinique était Haute(Résultat de Angio CT à interpréter avec prudence si discordance avec haute probabilité clinique) Une méta analyse de 23 études(4657 patient) révèle une incidence similaire d EP suivant Angio CT - COMPARAISON ANGIOCT ET SCAN V/Q Étude 1417 patients t comparant directement t Angio CT et Scan V/Q chez des patients soupconnés d EP les 2 groupes Angio CT et Scan V/Q ont la même prévalence d EP(19 vs 14%) Chez les patients où l EP a été éliminée, Angio CT et scan V/Q ont la même incidence d EP dans les 3 mois suivants(0,6 vs 1%) Le tout suggérant que AngioCT n est pas inférieur au Scan V/Q pour éliminer une EP 27 Diagnostic de l embolie pulmonaire Démarche actuelle Combinaison d outils non (moins) invasifs: Probabilité clinique D-dimères Scintigraphie pulmonaire Echographie veineuse des membres inférieurs Angiotomodensitométrie Echocardiographie (formes graves) Algorithmes diagnostiques: Limiter le recours à l angiographie conventionelle 295-9

11 D r Michel Rouleau Aproches diagnostiques: Si EP suspectée: dyspnée aigue,détérioration de dyspnée existante et apparition d une douleur pleurale sans autre cause apparente Le Clinicien doit déterminer les modalités diagnostiques disponibles dans son institution Différentes approches sont suggérées dépendant si l institution a de l expérience à faire et à interpréter Angio CT pulmonaire hélicoidale. ( institution avec expérience CT vs institution sans expérience CT) Pour les patients qui ne peuvent avoir Angio CT (ex Insuf rénale,obésité morbide) Une approche similaire il i aux institutions manquant d expérience en CT est suggérée. APPROCHES DIAGNOSTIQUES Institutions avec expérience en Angio CT Approche similaire à celle utilisée dans l Étude Christopher Utiliser les critères de Wells modifiés: Symptômes cliniques de TPP (3 points) Autres diagnostiques moins probable que EP (3 points) Fréquence cardiaque> 100 (1,5 points) Immobilisation 3 jours ou > ou chirurgie dans les 4 semaines(1,5 points) Atcd TPP/EP (1,5 points) Hémoptysie py (1 point) Néoplasie (1 point) APROCHES DIAGNOSTIQUES: Institutions avec expérience en Angio CT Pour patients avec EP improbable(score égal ou <4): - faire D-Dimères (Quantitative rapid ELISA ou Semiquantitative Latex Aglutination): - L EP est exclue si les D-Dimères sont normaux(<500ng/ml) ) Pour patients avec EP probable(score>4) ou EP improbable mais qui ont des D-Dimères élévés (>500ng/ml): doivent avoir Angio CT

12 D r Michel Rouleau APPROCHES DIAGNOSTIQUES Institutions avec expérience en Angio CT Une AngioCT positive confirme le diagnostic EP Une AngioCt négative exclue le diagnostic EP Dans de rares instances où AngioCT n est pas concluantes:soit un Angiographie pulmonaire ou l approche proposée pour les institutions avec peu d expérience en AngioCT peut être utilisée APPROCHES DIAGNOSTIQUES Institutions avec sans ou peu d expérience en AngioCT Une approche similaire à celle utilisée dans l étude PIOPED est recommandée. Les Critères de Wells sont utilisés: La probabilité clinique est faible si score < 2 La probabilité clinique est intermédiaire si score 2 à 6 La probabilité clinique est haute si score > 6 APROCHES DIAGNOSTIQUES Institutions sans ou avec peu d expérience en Angio CT Une approche alternative raisonnable pour les patients avec une probabilité clinique faible ou intermédiaire: Obtenir des D-Dimères: Si < 500ng/ml Quantitative rapid ELISA Semiquantitative latex agglutination EP est exclue SimplyRED (erythrocyte agglutination assay) négatif ne permet d exclure EP que lorsque probabilité clinique est faible D-Dimères ne doivent pas être utilisés pour exclure EP chez les patients avec haute probabilité clinique

13 D r Michel Rouleau APPROCHES DAIGNOSTIQUES Institutions sans ou avec peu d expérience en Angio CT Un Scintigramme pulmonaire V/Q est fait Scan V/Q Normal quelque soit la probabilité clinique exclut EP Scan V/Q faible probabilité + faible probabilité clinique exclut EP Scan V/Q haute probabilité + haute probabilité clinique confirme EP Toute autre combinaison de résultats de Scan V/Q et probabilité clinique devrait être complétée par soit : Angiographie pulmonaire ou échos doppler sériés des membres inférieurs PERC(Pulmonary Embolism Rule-out criteria) Age < 50 ans Fréquence cardiaque < 100 Saturation en O2 égale ou > 95% Pas hémoptysie Pas utilisation d oestrogène Pas atcd TPP/EP Pas d œdème unilateral des mem inf. Pas de chirurgie ou de trauma nécessitant une hospitalisation dans les 4 semaines. Sommaire et recommendations La présentation clinique de l EP est variable et non spécifique, des tests diagnostiques sont nécessaires pour confirmer ou exclure le diagnostic d EP Les principaux tests diagnostiques employés dans le diagnostic de l EP sont Angio CT,Scan V/Q, D-Dimères, écho doppler et angiographie pulmonaire conventionnelle. Pour les Institutions avec expérience avec Angio CT, une approche combinant évaluation clinique, D-Dimères et AngioCT est proposée(voir algorithme) Pour les institutions avec peu d expérience avec Angio CT, ou pour les patients ne pouvant avoir Angio CT, une approche combinant probabilité clinique et scan V/Q est proposée (voir algorithme) Dans les situations ti cliniques i avec faible prévalence d EP mais où le diagnostic est souvent considérés(ex: salle d urgence) on privilégie une approche utilisant PERC

14 D r Michel Rouleau Embolie pulmonaire aigue présente un taux de mortalité approximatif if de 30% si non traitée La plupart des décès sont dus à des embolies récidivantes dans les premières heures de l événement initial Le traitement avec des anticoagulants réduit la mortalité à 3 à 8 %,rendant impératif qu une thérapie efficace soit initiée le plus vite possible. La sévérité clinique de l EP est grandement variable d asymptomatique à un état d hypoxémie sévère. Insuffisance ventriculaire i droite, choc et décès. Comme résultat :le traitement peut varier d un patient à un autre et requiert du jugement clinique Questions fréquemment posées par le Clinicien i i quand un patient présente une EP Quel anticoagulant administré? Quelle dose? Pour combien de temps? Dois je envisager une thrombolyse? Dois je poser un filtre VCI? Est-ce qu une embolectomie est indiquée? Et Est-ce que le patient t peut être traité en externe? EMBOLIE PULMONAIRE MASSIVE Hypotension: systolique < 90 mmhg ou chute de >40 mmhg de systolique des valeurs de base pour 15minutes Doit être suspectée quand Hypotension est accompagnée par une TVC élevée, non expliquée par infarctus, pneumothorax sous tension, tamponnade péricardique ou de nouvelles arrythmies. Lorsqu il y a décès, survient souvent dans les 2 premières heures quoique les patients demeurent à risque pour 24-72h EP est souvent diagnostiquée seulement à l autopsiel

15 D r Michel Rouleau Resuscitation Support respiratoire: O2 intubation et ventilation mécanique Support hémodynamique: Systolique<90mmHg ou chute de 40mmhg systolique de base,signe d hypoperfusion(confusion,débit urinaire diminué): IV Dextran vasopreseurs etc.. Anticoagulothérapie empirique: Si Haute probabilité clinique et pas de risque excessif de saignement Si probabilité clinique modérée et qu on prévoit que l évaluation diagnostique prendra plus de 4 heures Si probabilité clinique faible et qu on prévoit que l évaluation diagnostique prendra plus de 24 heures Anticoagulothérapie : Thérapie principale du traitement de l embolie pulmonaire aigue Thrombolyse: b l hypotension persistante due à l EP Filtre VCI: contreindication à l anticoagulothérapie échec à l anticoagulation développement de complications à l anticoagulation Embolectomie: considéré chez les patients ayant indication de thrombolyse mais échec à la thrombolyse ou contre indication à la thrombolyse Biomarqueurs et embolie pulmonaire Généralités Embolie pulmonaire RVP Pression VD Microinfarctus VD Dégradation myofibrilles Troponines Myoglobine, H-FABP Étirement myocytes ARNm Pre-proBNP Peptide natriuretique GDF

16 D r Michel Rouleau Stratification du risque Approche contemporaine? Embolie pulmonaire confirmée Hémodynamie stable NT-proBNP normal NT-proBNP et/ou troponine augmenté Échocardiographie hi VD normal Dysfonction VD Anticoagulation seule Tx externe à considérer * ou facteur clinique de mauvais pronostic Hémodynamie instable* Surveillance accrue/usi Thrombolyse à considérer Traitement t à l hôpital l ou en externe Si pas d hypoxémie Si signes vitaux normaux Si pas d histoire récente de saignement Si pas de comorbidités sérieuses Le patient peut être traité en externe. PESI I ou II Étude de 344 patients: 3 mois Récidive :0,6% externe 0 hospitalisé décès : 1 externe 1 hospitalisé saignement majeur :1,8% externe 0 hospitalisé durée du séjour : 0,5 j externe 3,9j hospitalisé Anticoagulothérapie Est-ce que je devrais initier des anticoagulants? Quel anticoagulant débuté? Quelle est la dose la plus appropriée? Est-ce que je dois monitorer le traitement? Quelles sont les évidences cliniques supportant son utilisation? Quelles sont les complications les plus fréquentes? Pour combien de temps dois je traiter?

17 D r Michel Rouleau Initiation de l anticoagulothérapie Anticoagulothérapie parentérale doit être initiée chez tout les patients avec un diagnostic confirmé d EP :le risque de récidive d embolie est de 25% lors d anticoagulothérapie non optimale alors que le risque de saignement majeur est moins de 3% Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) HBPM est recommandée comme traitement initial chez la plupart des patients porteurs EP hémodynamiquement stable plutôt que l héparine IV ou SC nonfractionnée En contre partie,le choix entre HBPM et fondaparinux la disponibilité,le coût,la familiarité du MD puisque la balance des bénéfices vs celle des inconvénients est similaire. Les évidences sont insuffisantes pour recommander une HBPM par rapport à une autre.(dalterapine,enoxaparine,tinzaparin,nadoparine) Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) Évidence: Comparée à Héparine IV NF:3 méta analyses Mortalité réduite (4,5% vs 6,1%) Diminution des récidives(3,7% vs 5,4%) Diminution saignement majeur(1,2% vs 2%) Diminution du risque de thrombocytopénie

18 D r Michel Rouleau Héparine de bas poids moléculaire(hbpm) Monitoring: Monitoring Anti-Xa est non nécessaire chez la plupart des patients sur HBPM Il est recommandé dans certaines circonstances: obésité, faible poids corporel, insuffisance rénale et grossesse Fondaparinux sc Pentasaccharide synthetique qui a une séquence dérivée de la région minimale i de fixation de l antithrombine de l héparine. i Catalyse inactivation du facteur Xa par antithrombine sans inhiber la thrombine. Recommandé dans le traitement de la plupart des cas d EPd plutôt que l héparine NF IV ou SC. En contre partie :le choix entre HBPM et fondaparinux doit être guidé par l accessibilité, le coût, la familiarité du clinicien :La balance entre les bénéfices et les inconvénients étant similaires. Fondaparinux sc Dosage: Sc Die 5 mg < 50 kg 7,5 mg 50 à 100 kg 10 mg > 100 kg Contre indiqué dans l insuffisance rénale sévère :risque d accumulation et de saignement. Si Cl créatinine (ins rénale modérée) 30 et 50 ml/min : dose doit être réduite de 50%. Préférable d utiliser Héparine IV

19 D r Michel Rouleau Héparine nonfractionnée IV Situations où traitement initial de l EP est préféré : 1- hypotension persistante suite à L EP aigue 2- risque augmenté de saignement (anticoagulant avec l effet le plus court. Peut être renversé par sulfate de protamine IV 3-Si la Thrombolyse est considérée 4-Inquiétudes par rapport à l absorption SC( obésité morbide,anasarque sevère,insuf rénale) Héparine nonfractionnée IV Dosage Plusieurs protocoles d administration d héparine IV en perfusion continue peuvent rapidement atteindre et maintenir un niveau thérapeutique. Ex : Dosage basé sur le poids:bolus:80 u/kg perfusion18 u/kg/hr monitoring 4 à 6hrs pour titration (TCA) Ex : dosage fixe: Bolus 5000 u perfusion 1000u/hr (TCA) Héparine nonfractionnée IV Monitoring: Le niveau thérapeutique de Héparine IV est monitoré utilisant le Temps de Céphaline Activé(TCA) qui mesure l activité antithrombine de l héparine Chez la plupart des patients le niveau thérapeutique est de 1,5 à 2,5 fois le niveau contrôle

20 D r Michel Rouleau Warfarine: Dans l EP aigue, HBPM ou Héparine IV ou Fondaparinux sont administrés à court terme Puis il y a relai vers une anticoagulothérapie orale à long terme La majorité des anticoagulants oraux : Antagonistes vitamine K qui suppriment les facteurs coagulants qui sont vitamine K dépendant(ii, VII,IX et X) La Warfarine est l antagoniste de la vitamine K le plus étudié. Warfarine: Initiation: Peut débuter le même jour que l héparine Doit être donné de façon concommittante avec héparine ou fondaparinux pour un minimum de 5 jours et jusqu à ce que INR est dans la zone thérapeutique pour au moins 24hr. Warfarine Dosage: 5 ou 10 mg par jour pour les 2 premiers jours et la dose est ajustée quotidiennement t selon INR. La dose d entretien doit être individualisée parce que le taux de métabolisme de la warfarine varie selon de multiples l variables(âge,médication concommittante,diète)

21 D r Michel Rouleau Warfarine Monitoring Cible :INR 2,5 (2,0-3,0) INR < 2,0 risque accru de récidive INR > 3,0 risque accru de saignement Lorsque stable INR 4 semaines même aux 12 sem. Dabigratan etexilate: Inhibiteur direct de la thrombine : prise orale Efficacité dans la maladie thromboembolique a été étudié mais la plupart des patients t souffraient de TPP plutôt que EP Données dans l EP limitée,non approuvé pour le tx EP. ne doit pas être utilisé de routine dans le traitement de l EP Rivaroxaban: inhibiteur oral du facteur Xa.Pas d antidote disponible présentement Administré à dose fixe et ne nécessite pas de monitoring Étude 4832 patients:ep symptomatique Rivarobaxan 15mg bid x 3semaines puis 20mg die vs enoxaparin 1 mg/kg BID suivi Anti Vitamine K (INR 2-3) Pas de différence dans l incidencel de récidive(2,1 vs 1,8%) Moins de saignement dans le groupe rivarobaxan(2,2 vs 1,1%) Limitation: Étude ouverte pouvant entrainer des biais. Rivaroxaban ne doit pas être utilisé de routine dans le Tx EP avant plus de données

22 D r Michel Rouleau Durée du Traitement: t - Thérapie à long terme réduit le risque de récidive mais augmente les risques de saignement - la décision sur la durée de l anticoagulothérapie dépend : risques de récidive du patient, des risques de saignement et des préférences personnelles -Risque de récidive: + grand chez les patients avec épisodes récurrente vs événement initial + grand chez les patients avec EP idiopathique vs provoquée par un facteur de risque temporaire. Parmi ceux ci le risque est moindre chez les facteurs de risque avec chirurgie que sans chirurgie Complications: Saignement majeur Saignement majeur: hémorragie intracranienne, hémorragie retropéritonéale, saignement entrainant la mort, une hospitalisation ou une transfusion. Facteurs de risque: Âge > 65 ans, saignement antérieur, thrombocytopénie, thérapie antiplaquettaire,,pauvre contrôle de l anticoagulothérapie, chirurgie récente, atcd ACV, diabète, anémie, cancer, insuf rénale, insuf hépatique et alcoolisme. li Complications: Saignement Majeur Fréquence : si pas de facteur de risque :1,6% dans les 3 premiers mois et 0,8% par année par la suite. si 2 ou + facteurs de risque:12,8% dans les 3 premiers mois et 6,5% par année à la suite Le taux de mortalité de ces saignements majeurs peut atteindre 13%. Sulfate de protamine réduit le saignement induit par HBPM,Héparine NF en neutralisant l activité antithrombine Facteur VIIa recombiné peut aider à diminuer le saignement induit par fondaparinux Vitamin K et plasma frais congelé peut être utilisé chez le patient sous warfarine

23 D r Michel Rouleau Durée du traitement: Risque de saignement: risque faible: si pas de facteur de risque risque modéré :si 1 facteur de risque risque élevé : si 2 ou + facteurs de risque Préférences du patient: selon le risque bénéfice et les inconvénients du traitement. DURÉE DU TRAITEMENT :1 ER ÉPISODE Durée du traitement lors d un premier épisode dépend s il y a un facteur de risque d identifié et si oui, est ce que ce facteur est réversible 1-Facteurs de risque réversible ou temporaire: - 3 mois de traitement avec Warfarine est préférable à soit un traitement t plus court ou à soit un traitement t plus long. Méta analyse: Tx + court : risque augmenté de récidive Méta analyse: Tx +l long :risque augmenté téde saignement sans risque augmenté de récidive -Ex de facteurs de risque temporaires: Immobilisation,chirurgie,trauma DURÉE DU TRAITEMENT: 1 ER ÉPISODE 2-Pas de facteur de risque réversible ou temporaire d identifié: ifié Traitement de 3 mois et être réévalué. Ceux qui ont un risque faible ou modéré de saignement peuvent bénéficier de continuer la thérapie indéfiniment. En contre partie, ceux qui ont un risque élevé de saignement peuvent bénéficier de cesser la thérapie après 3 mois. Meta analyse (4 études):1184 patients :anticoagulothérapie indéfinie diminue i risque de récidive à 1 an et 5 ans (3,6 vs 17%) et augmente les risques de saignement (3,6 vs 1,2%) Dans le sous groupe 1 er épisode sans facteur de risque : diminution du risque de récidive à 1 an(8%) et à 5 ans (26,4%)

24 D r Michel Rouleau EMBOLIE PULMONAIRE :RÉCIDIVE Patients t avec EP aigue récidivante devrait recevoir des anticoagulants pour 3 mois et être réévalués Ceux avec un risque faible ou modéré de saignement peuvent bénéficier de continuer le traitement indéfiniment Ceux avec risque élevé de saignement peuvent bénéficier de cesser le traitement après 3 mois. L approche est basée sur la précédente méta analyse à l exception que ceux qui ont une 2 ième récidive EP sans facteur d identifier,le traitement indéfini diminue le risque de récidive à 1 an(13,2%) et <a 5 ans (39,6%) EMBOLIE PULMONAIRE Recherche h de néoplasie occulte chez les patients avec TEV idiopathique? Il y a donc peu d évidence actuellement de soutenir l utilisation d un bilan extensif à la recherche de néoplasie occulte chez l ensemble des patients avec TEV idiopathique Aucune étude n a démontré de réduction de la mortalité avec un bilan extensif systématique Les anomalies découvertes lors d un dépistage systémique(plutôt que ciblé) entraînent t des examens diagnostiques supplémentaires, avec des conséquences potentiellement néfastes pour le patient et des coûts importants EMBOLIE PULMONAIRE Investigation proposée chez les patients avec TEV idiopathique: Questionnaire et examen physique complet (incluant examen gynécologique et toucher rectal) Bilan sanguin de base(fsc, fonction rénale, analyse urine, bilan hépatique, calcium,iep) et radiographie pulmonaire. Examens de dépistage usuels recommandés Colonoscopie et mammographie des 50 ans( ou avant selon les facteurs de risque) PSA et examen gynécologique avec cytologie Investigation complémentaire ciblée selon l anamnèse, l examen physique et le bilan ci-haut

25 D r Michel Rouleau EMBOLIE PULMONAIRE: THROMBOPHILIES Considérant: 1-Bien que le risque d un premier épisode de TEV soit augmenté chez les sujets porteurs d une thrombophilie, le risque de récidive de TEV est peu modifié par la présence ou l absence d une thrombophilie. a- la mutation du Facteur V Leiden et la mutation G20210A augmentent d environ 1,5 fois le risque de récidive thrombotique. b-concernant les déficits it en anticoagulants(protéine t téi C, S, antithrombine) le risque relatif est moins bien défini mais est inférieur à 2 dans la majorité des cohortes étudiées. Le risque est peut être plus important avec un déficit en antithrombine et chez ceux avec plus d une thrombophilie. 2-il n y a aucune évidence que de rechercher la présence d une thrombophilie chez les patients avec un premier épisode de TEV idiopathique modifie le risque de récidive. é EMBOLIE PULMONAIRE: THROMBOPHILIES Pour la majorité des situations ti cliniques i (incluant les TEV idiopathiques) la recherche d une thrombophilie est peu susceptible de modifier l attitude thérapeutique et le pronostic du patient. La décision de poursuivre une anticoagulation au-delà des 3 à 6 mois de traitement initial est déterminée en fonction du contexte clinique beaucoup plus que par la présence ou l absence d une thrombophilie. La durée du traitement est donc très peu modulée par la présence ou l absence d une thrombophilie. Une analyse de 5 grandes études prospectives (2691 patients) rapporte un risque relatif de récidive de 1,5 en présence d une thrombophilie toute thrombophilie confondue. Pour sa part, le syndrome des anticorps antiphospholipides présente un risque de récidive qui justifie une anticoagulation prolongée chez la majorité des patients. t EMBOLIE PULMONAIRE traitement chez les patients atteints de cancer Étude CLOT :6 mois comparant dalteparine 200u/kg x 1mois Puis 150u/kg dalteparine x 5 mois vs warfarine x5 mois 672 patients avec cancer et maladie thrombo embolique aigue Réduction du taux de récivide à 6 mois significative avec dalteparine(9 vs 17%) Pas de différence dans la mortalité et dans les saignements majeurs. Étude CANTHANOX: 3 mois comparant enoxaparin 1,5mg/kg x 4jours Puis enoxaparin 1,5 mg/kg x3mois vs warfarin 147 patients avec cancer et maladie thrombo embolique aigue Pas de différence significative(petite étude 0 Mais saignement majeur plus important dans le groupe warfarine(12 vs 5) HBPM est aussi efficace avec moins de saignement dans cette population?