Fermeture de l auricule gauche Perspectives

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1 Fermeture de l auricule gauche Perspectives Pierre Aubry, Eric Brochet, Jean-Michel Juliard, Dominique Himbert, Alec Vahanian Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard Paris France

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3 Enjeux devant une fibrillation auriculaire Réduction de la mortalité Régularisation de la FA - médicamenteuse - électrique non non Prévention d une récidive de FA - médicamenteuse - ablation non non Prévention thromboembolique - médicamenteuse - chirurgicale - interventionnelle oui non non

4 Importance relative La FA est une maladie chronique et évolutive Anti arythmiques Ablation Cardioversion 0 Dépendante du facteur déclenchant (initiation) Dépendante du substrat (maintien) Paroxystique Persistante Permanente 0 ACO Exclusion AG 4

5 Limites du traitement anticoagulant par warfarine Réaction imprévisible Ajustements fréquents de la dose Fenêtre thérapeutique étroite (INR à 2-3) Surveillance régulière de la coagulation Lents début/arrêt de l action Patients traités 60% Patients éligibles Nombreuses interactions avec les aliments Nombreuses interactions avec les autres médicaments Résistance à la warfarine Risques hémorragiques potentiels Complications hémorragiques

6 Warfarine: fenêtre thérapeutique étroite Hylek et al. Annals of Internal Medicine, Hylek et al. New England Journal of Medicine, 1996.

7 The impact of warfarin on ICH Warfarin increases the risk of ICH 2- to 5-fold and nearly doubles the mortality associated with ICH 1,2 50% of patients with warfarinassociated ICH die within 30 days 1 1. Aguilar et al. Mayo Clin Proc Flibotte et al. Neurology Image courtesy of the Mayfield Clinic.

8 Patients éligibles à un traitement AVK 0% 25% 50% 75% 100% Patients équilibrés Patients non équilibrés Patients non traités

9 Score CHA 2 DS 2 -VASc

10 Score HAS-BLED

11 Nouveaux anticoagulants dans la FA Dabigatran (Pradaxa ) AMM européenne (août 2011) Avis de la commission de transparence : 2012 Posologies: 150 mg x2 et 110 mg x2/j Rivaroxaban (Xarelto ) AMM européenne (décembre 2011) Avis de la commission de transparence : 2012 Posologies: 20 mg/j et 15 mg (si insuffisance rénale)

12 Switching to newer oral anticoagulants Advantages: fixed oral dosing no need to monitor INR fewer drug interactions no dietary restrictions less intracerebral hemorrhages Disadvantages: lack of validated tests to assay their anticoagulant effect no antidote readily available to halt bleeding more difficult to assess patient compliance lack of data on long-term adverse effects beyond bleeding costs

13 Patients éligibles à un traitement ACO 0% 25% 50% 75% 100% Patients équilibrés Patients non équilibrés Patients non traités

14 Concept d exclusion de l auricule gauche Watchman (Boston Scientific)

15 Nakai T et al. Circulation months post implantation

16 LIMITER LES RISQUES PROCEDURAUX Epanchements péricardiques Tamponnades

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19 CATHETERISME TRANSSEPTAL Learning curve

20 Guidage échocardiographique LUPV Usually 0-45 PV Ridge LAA MV CX

21 3-D and 2-D biplane TEE views LUPV SAX LAA LAX

22 Guidage échocardiographique

23 Guidage échocardiographique Col ou nuque Corps

24 Too Deep & Wrong Orientation Low Portion Out & Wrong Orientation Correct Position & Proper Orientation

25 Guidage angiographique

26 Scanner cardiaque

27 Systèmes disponibles Watchman Amplatzer Cardiac Plug

28 Système ACP (St. Jude Medical)

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30 PROTECT AF Study

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34 Screening avant exclusion de l auricule gauche Screening avant exclusion de l auricule gauche FA permanente ou paroxystique Antécédents thromboemboliques Risques thromboemboliques Autres causes potentielles d AIC Antécédents hémorragiques Risques hémorragiques Neurologue, urologue, gastroentérologue Contre-indication définitive à un TAO Gériatre, médecin généraliste, famille TAO considéré à haut risque d utilisation Pas de thrombus intracardiaque gauche Anatomie auriculaire favorable ECG, Holter ECG Oui / Non Score CHA 2 DS 2 -VASc Oui / Non Oui / Non Score HAS-BLED Avis Oui / Non Avis Oui / Non ETO / scanner ETO / scanner

35 Exclusion de l auricule gauche Discussion multidisciplinaire : - cardiologue - neurologue, gastroentérologue, urologue - gériatre - généraliste Anesthésie générale (guidage ETO) Cardiologues formés à la ponction transseptale Financement des prothèses

36 Nomenclature - CCAM version Demande d évaluation d un acte par la Haute Autorité de Santé Fermeture de l auricule gauche par voie veineuse et cathétérisme transseptal

37 Patients en FA avec indication à un traitement ACO Situation Patient bien équilibré sous AVK Patient mal équilibré sous AVK Patient non compliant aux AVK Patient avec AIC récent Patient avec hémorragie récurrente sous anticoagulants Patient avec antécédents d AIC et d HIC Patient avec risques hémorragiques sous anticoagulants Patient avec récidive d AIC sous traitement anticoagulant AG : auricule gauche AIC : accident ischémique cérébral AVK : anti-vitamines K Attitude Poursuite des AVK Discuter un NACO Discuter un NACO Proposer un NACO Proposer une exclusion AG Proposer une exclusion AG Discuter une exclusion AG Discuter une exclusion AG HIC : hémorragie intracérébrale NACO : nouvel anticoagulant oral

38 FLAAC Registry French Left Atrium Appendage Closure URC CH Henri Mondor Créteil Soutien institutionnel: Boston Scientific, St. Jude Medical