ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE DE BERCY

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE DE BERCY 9 quai de ercy JUILLET 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

3 PREAMBULE CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

7 CLINIQUE DE BERCY Adresse : 9 quai de bercy Charenton Le Pont VAL DE MARNE Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un seul site. - Chirurgies : viscérale, ORL, urologique, ophtalmologique, plastique, vasculaire, stomatologique + prise en charge ambulatoire des spécialités précitées et des enfants. - Chirurgie ambulatoire endoscopique et digestive. - Chirurgie orthopédique prothétique et polyvalente. Autorisation de chirurgie (hospitalisation complète et ambulatoire). Autorisation de médecine (activité endoscopie ambulatoire). Autorisation de traitement du cancer (digestif/autres traitements médicaux). Autorisation pour l exercice de chirurgie esthétique. Service de radiologie. Laboratoire des prélèvements biologiques (Biopath). Service restauration et bionettoyage Sodexo. Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Convention avec l'hôpital Henri-Mondor de Créteil pour la réanimation dans le cadre de la chirurgie esthétique. Convention avec la polyclinique Créteil Concorde pour la prise en charge des patients en SSR. Convention avec la clinique du Trocadéro pour le dépannage de médicaments entre pharmacies à usage intérieur (PUI). Convention avec le groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon pour la prise en charge des patients en soins palliatifs. Convention avec l hôpital Necker pour la prise en charge des enfants ORL en réanimation. Convention avec la clinique Alleray-Labrouste pour la prise en charge des patients nécessitant des soins cardiologiques et/ou cardiovasculaires en service de soins intensifs. Convention de coopération entre les services chirurgicaux de la clinique de Bercy et le service de réanimation de l Hôpital privé du Val d Yerres. Convention constitutive du centre de coordination en cancérologie interétablissement «3C Constellation». Convention tumorothèque avec l Institut mutualiste Montsouris. Convention avec l hôpital Henri-Mondor, délivrance de PSL. Etc. CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

8 Réorganisation de l'offre de soins Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

9 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

10 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

11 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: - La sécurité incendie. CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

12 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

13 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

14 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

15 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

16 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

17 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Court Séjour Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient sur plusieurs supports (projet d'établissement, CBUM et un projet médical rédigé en mai 2011). On retrouve également, dans le projet d'amélioration de la qualité, un paragraphe concernant la prise en charge médicamenteuse avec un engagement clair de la direction. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au système d'information hospitalier, est défini. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète est en voie de finalisation. Les premiers essais sur un site pilote sont programmés pour fin La mise en place est prévue en 2012 pour être finalisée en Les règles et supports de prescription validés sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Il existe un dossier papier type. Les supports de prescription validés sont en place, les règles d'utilisation sont connues des professionnels informés par la CME ou la COMEDIMS. CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

18 Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à la disposition des professionnels. Les outils d'aide actualisés, comme le livret thérapeutique ou le dictionnaire VIDAL des médicaments, sont disponibles. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. En grande partie Afin d'assurer la continuité de la prise en charge des traitements médicamenteux des patients, ceux-ci sont informés qu'il leur faut apporter leurs médicaments personnels. La procédure de gestion des traitements personnels a été révisée en février Cette procédure prévoit une prescription des médicaments personnels confirmée par les médecins de l établissement : depuis juin 2012, tous les lits bénéficient d une gestion informatisée du traitement. Un recueil du traitement personnel est réalisé par l IDE, qui ne pourra y avoir accès qu après génération de la prescription par le médecin référent (60 % de prescriptions réalisées en novembre 2012). Les médicaments personnels sont pris par l'ide et placés dans des boîtes spécifiques, enfermées dans une armoire sécurisée. L utilisation de ces traitements n est possible qu en cas de non-disponibilité à la pharmacie et pour une durée maximale estimée de 72 h. Cette pratique est en place, confirmée par le résultat des audits trimestriels menés : pratique peu retrouvée pour un petit nombre de dossiers, commandes à la pharmacie du traitement personnel réalisées (80 % en novembre 2012). Le pharmacien de même que la préparatrice ne sont pas présents l'après-midi. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Les modalités assurant la sécurisation de la disposition des médicaments sont définies et respectées. L'acheminement vers les unités de soins est assuré par les IDE ou le pharmacien et la préparatrice, le stockage est sécurisé. L'approvisionnement en urgence est possible grâce à un stock tampon et à une convention avec une officine de ville voisine. En dernier recours, mais cette situation ne s'est jamais présentée, une clinique du groupe de Paris peut permettre l'approvisionnement en spécialités CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

19 pharmaceutiques. Les règles d'administration des médicaments sont définies et la traçabilité de l'acte est organisée. Les règles d'administration des médicaments sont définies et la traçabilité de l'acte au moment de l'administration est réalisée. Un support de commande spécifique des traitements personnels à la pharmacie est en place. Un audit, réalisé tous les deux mois environ, permet de suivre le nombre de fiches réalisées. L utilisation de cette fiche concerne peu de dossiers (cinq au dernier audit) et pour 80 % des dossiers la fiche de commande est réalisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels aux risques d'erreurs médicamenteuses sont menées. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Des formations ont été organisées par le service qualité sur le thème des événements indésirables, des articles ont été publiés dans le journal interne et le pharmacien a été associé à certaines réunions. Le taux de participation, supérieur à 50 %, est significatif. La démarche d'informatisation a débuté en septembre 2011 et a été finalisée en juin 2012, date à partir de laquelle 100 % des lits bénéficient d'une gestion informatisée. Ce déploiement s'est déroulé progressivement, service par service et spécialité par spécialité. La gestion des stocks est informatisée. Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. En grande partie En grande partie Compte tenu de la valeur du critère «Prescriptions médicales établies pendant l'hospitalisation» de l'indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 71 % pour la campagne de recueil La délivrance nominative n existe que pour certaines prescriptions nominatives en rapport avec une liste fermée d'antibiotiques, les médicaments hors GHS, les stupéfiants et les médicaments dérivés du sang. Ces prescriptions font l CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

20 En grande partie objet d une analyse pharmaceutique. L établissement a démarré une analyse globale des prescriptions en janvier Une procédure de validation informatique a été réalisée en décembre Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Il s'agit d'un dialogue particulier entre le médecin et son patient. La pratique est quotidienne. Un item d'information au patient sur les traitements en cours a été intégré au diagramme de soins informatisé, cette traçabilité est assurée une fois sur deux (audit de janvier 2013). Dans certaines spécialités, des plaquettes sont distribuées. L'éducation thérapeutique en orthopédie et en gastroentérologie est réalisée (colostomisés, prothèses articulaires, etc.). L'administration est tracée dans le dossier patient par l'ide au moment de cette administration. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations, est réalisé. Des audits ont été réalisés sur le circuit du médicament. Un audit a été réalisé par un prestataire externe, à la suite du rapport d'inspection de février 2011, avec des réponses de l'établissement et la levée de toutes les réserves. Le relevé des indicateurs nationaux est assuré par l'établissement. Un suivi d'indicateurs relatifs aux médicaments a été mis en place, à fréquence définie. Ceux-ci concernent par exemple la tenue des postes de soins, de la pharmacie dans les services, la gestion du traitement personnel et la conformité des administrations. CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

21 Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. En grande partie En grande partie Un audit qualitatif sur le circuit du médicament, comportant un volet sur l'administration, a été présenté lors de la visite. Un audit qualitatif et quantitatif a été réalisé en mars 2012 selon la grille proposée par l'anap. Cet audit n'est pas programmé périodiquement. Le déploiement à 100 % du dossier informatisé a permis de réguler les prescriptions d'antibiotiques au-delà de 72 h sans réévaluation. Le développement de l'analyse pharmaceutique permet d'élaborer un certain nombre de substitutions et de commentaires sur les prescriptions. La iatrogénie médicamenteuse représente en moyenne trois à quatre fiches d'événements indésirables par mois, saisies dans un logiciel dédié. Il n'y a pas de revue d'erreurs médicamenteuses. Les RMM ne se sont pas encore attachées à cette problématique. Les évaluations réalisées ont permis d'identifier et de mettre en place un certain nombre d'actions correctives significatives (octobre 2010 et janvier 2011) : - mise à jour de procédures ; - réunion de CME ; - mise en place d'armoires pour renforcer la sécurité. CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

22 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET

23 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 21/06/2011 au 24/06/2011 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi JANVIER 2013 Certification sans recommandation / / a (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Court Séjour Visite initiale Recommandation Rapport de suivi Décision levée CLINIQUE DE BERCY / / JUILLET