Programme Scientifique

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1 Programme Scientifique Samedi 05 octobre 07h45 Accueil des participants 08h30 Ouverture du congrès en présence de Monsieur le Maire de Gruissan Séances Plénières Auditorium 09h00 / 09h45 Gestion du polytraumatisé aux urgences Bruno RIOU (CHU Pitié-Salpêtrière - APHP) 09h45/ 10h30 Pause (visite des stands) 10h30/ 11h15 Modalités de ventilation du SDRA : les nouveautés, ce qu'il faut continuer, ce qu'il faut abandonner Samir JABER (CHU Montpellier) 11h15 / 12h00 Epuration extra-rénale en réanimation polyvalente Olivier JOANNES-BOYAU (Hôpital Pellegrin - CHU Bordeaux) 12h00 / 12h45 Gestion des nouveaux anticoagulants enanesthésie et en réanimation Pierre CORIAT (CHU Pitié-Salpêtrière - APHP) 13h00 / 14h30 Déjeuner de travail 17h10 / 17h50 Intubation difficile prévue : choisir les agents anesthésiques, les critères d'extubation Didier PEAN CHU Nantes) 17h50/ 18h30 LR pour la chirurgie du pied chez l'adulte Olivier RONTES (Clinique Médipôle Garonne - Toulouse) 18h30 Assemblée Générale de l'association Ateliers Nombre de places limité (Pré inscription nécessaire sur place le jour du congrès) 09h00/ 17h00 Atelier 1 : Echographie en anesthésie Atelier ALR : o Membre supérieur, o Membre inférieur, o Thorax-abdomen, o Repérage aiguille, o Repérage des voies veineuses centrales 14h30 / 15h10 Anesthésie de l'obèse pour la chirurgie non bariatrique Jean-Etienne BAZIN (CHU Clermont Ferrand) 15h10 / 15h45 ALR chez l'enfant: quelle technique, quel anesthésique local et quel adjuvant choisir? François DE LA BRIERE (CHU Rennes) 15h45 / 16h30 Pause (visite des stands) 16h30 / 17h10 Nouveaux modes d'administration en analgésie péridurale en obstétrique Estelle MORAU (CHU Montpellier) 20h30 : Diner de Congrés Dimanche 06 octobre Séances Plénières Alain DELBOS Olivier RONTES Bertrand BASSET (Clinique Médipôle Garonne - Toulouse) Claude GRIS (CHU Toulouse) 09h00/ 17h00 Atelier 2 : Simulation en Anesthésie Pédiatrique Didier PEAN (CHU Nantes) Cécile MAGNE (CHU Nantes) Judith RENOU-MORELLE (CH Arcachon) Auditorium 09h00 / 09h40 Le gestionnaire des risques liés aux soins : 11h05 / 11h50 Gestion de crise en obstétrique Qui? Pourquoi faire? Ses relations avec la CME Alexandre MIGNON (CHU Cochin Port-Royal - APHP) Jean MARTY (Hôpital Henri Mondor - APHP) 09h40 /10h20 CREX et RMM : comment corriger ses erreurs 11h50 / 12h30 Chirurgie ambulatoire : actualités François SZTARK (CHU Bordeaux) René AMALBERTI (HAS - Paris) 13h00 Fin du congrès 09h45 / 10h30 Pause (visite des stands) Déjeuner de clôture Comité scientifique F. Bolandard, P. Coriat, JE. De La Coussaye, A. Delbos, M. Génestal, C. Gris, JP. Guérin, S. Jaber, A. Jacob, J. Laguerre, P. Lanau, B. Lhossein, J. Marty, V. Minville, M. Pichan, F.Sztark. Comité local d'organisation Toute l'équipe d'anesthésie Réanimation du Centre Hospitalier de Narbonne 3

2 MODALITÉS DE VENTILATION DU SDRA: LES NOUVEAUTÉS, CE QU'IL FAUT CONTINUER, CE QU'IL FAUT ABANDONNER. Juillet Samir JABER, Matthieu CONSEIL, Yannael COISEL, Gérald CHANQUES, Boris JUNG Département d Anesthésie-Réanimation B, CHU Saint Eloi, Montpellier- France POINTS ESSENTIELS 1. L amélioration de la compréhension des mécanismes physiopathologiques du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) a permis une amélioration de sa prise en charge. 2. La ventilation «protectrice» associant l application de petits volumes courant (6 ml/kg de poids idéal théorique) et d une pression expiratoire positive (PEP) permet de diminuer les pressions des voies aériennes et a participé à la diminution de la morbi-mortalité observée ces dernières années. 3. Une diminution de la pression de plateau télé-inspiratoire reflet des pressions alvéolaires maximales entraîne une diminution de la morbidité et mortalité. 4. Des volumes élevés supérieurs à 10 ml/kg ne doivent plus être utilisés et la pression de plateau devra être inférieure à 30 cmh2o pour la majorité des patients. Cette valeur pourra être dépassée dans des cas très particuliers. 5. Le volume courant idéal doit être le plus souvent adapté pour chaque patient et en particulier au vu du volume de poumon sain restant (scanner) et de la mécanique ventilatoire (courbe pression-volume). 6. L espace mort instrumental devra être réduit au maximum afin de limiter l hypercapnie parfois induite par la ventilation à petits volumes. 7. Une prise en charge «globale» et une «titration» individuelle des réglages du ventilateur au cours du SDRA et répétés dans le temps en fonction de l évolution ; de l hémodynamique, des lésions morphologiques au scanner et/ou échographie et de la mécanique ventilatoire représentent l avenir du traitement du SDRA. 8. Le décubitus ventral améliore l oxygénation chez la majorité des patients atteints de SDRA et diminue la mortalité chez les plus hypoxémiques. 9. L administration du curare cisatracurium à la phase précoce du SDRA et pour une durée de 48h permet de diminuer la mortalité sans entraîner d effets secondaires additionnels. 10. Le recours à l oxygénation extracorporelle en utilisant la circulation extracorporelle (extra corporeal membrane oxygenation [ECMO]) doit être réservé à des SDRA très graves réfractaires aux thérapeutiques conventionnelles (soit moins de 10% des cas). 1. INTRODUCTION Le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) reste une pathologie fréquente et grave en Réanimation. Les progrès réalisés durant les 10 dernières années, tant au niveau de la compréhension physiopathologique que de la prise en charge ventilatoire de ces patients, ont permis une réduction significative de la mortalité. Les objectifs de cet article sont 1) de décrire les principaux mécanismes physiopathologiques du SDRA et 2) de décrire les principes du traitement ventilatoire et non-ventilatoire en s appuyant sur les données récentes de la littérature. 2. NOUVELLE DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE En 1967, Ashbaugh et al [1] rapportaient la description princeps du SDRA. Depuis cette date le SDRA a vu sa définition évoluer selon différents critères cliniques et paracliniques. En 1994, la conférence d experts américano-européenne proposa la définition actuelle qui est la plus utilisée par la communauté internationale [2]. Cette définition associe un début aigu et brutal d une insuffisance respiratoire aigüe, des opacités parenchymateuses bilatérales compatibles avec un œdème pulmonaire, l absence d évidence clinique d hypertension auriculaire gauche suspectée (ou pression capillaire pulmonaire mesurée <18 mmhg) qui reflète une défaillance cardiaque gauche et une hypoxémie définie par un rapport PaO2/FiO2 200 mmhg quelque soit le niveau de pression expiratoire positive (PEP). Si le rapport PaO2/FiO2 est entre 200 et 300 mmhg, cette entité (pré-sdra pour certains) est alors appelée «acute lung injury» (ALI) pour «lésion pulmonaire aiguë». L amélioration des connaissances physiopathologiques et de l expérience clinique acquises dans ce domaine durant toutes ces années passées ont conduit à réactualiser la définition du SDRA. En 2012, à Berlin, un groupe de 16 experts internationaux a finalisé un modèle conceptuel de SDRA, prenant en compte différents critères cliniques, radiologiques et physiologiques. Ce modèle fournissant une «prédéfinition», a ensuite été validé prospectivement sur une cohorte de 269 patients issus de trois centres italiens, notamment en termes de capacité à prédire la mortalité et la durée de ventilation mécanique. Cette validation prospective a ainsi permis d éliminer un certain nombre de critères non relevant, pour finalement aboutir à la nouvelle définition du SDRA, dite «Définition de Berlin» [3, 4] (tableau 1), lieu du consensus. Cette nouvelle définition prend en compte pour l interprétation du rapport PaO2/FiO2 une valeur minimale de 5 cmh2o de PEP contrairement à la précédente définition qui ne tenait pas en compte la valeur de PEP. De plus 3 types de gravité sont retenus en fonction de la sévérité de l oxygénation en fonction du rapport PaO2/FiO2 et donc la notion d ALI a disparu. De nombreux travaux ont évalué l incidence du SDRA parmi les patients admis en service de réanimation. L incidence rapportée du SDRA est variable selon les études, entre 3 et 20 pour habitants [5, 6]. L un des travaux les plus importants [6] a colligé les données rapportées par 70 services de réanimation à travers 18 pays européens. Pendant une période de 2 mois, les auteurs ont rapporté 401 patients atteints de SDRA sur 6522 patients admis soit une incidence de 6,1%. Une autre étude [7] évaluait l incidence du SDRA à l admission en réanimation à 4,5%. L étiologie du SDRA peut être pulmonaire ( = SDRA primaire : pneumonie infectieuse ou non, inhalation ) ou extra-pulmonaire 4

3 ( = SDRA secondaire : péritonite, pancréatite ). La mortalité du SDRA est très élevée, comprise entre 30 et 75% selon les travaux [5, 6, 8]. Il ne semble pas exister de différence significative de mortalité entre SDRA pulmonaire et extra-pulmonaire comme le suggère une métaanalyse [9] regroupant 34 études incluant plus de 4300 patients. Plusieurs travaux ont recherché des facteurs indépendants de mortalité [5, 6, 8, 10]. Alors que la profondeur de l hypoxémie initiale est parfois un facteur controversé de mortalité, d autres indices comme l importance de l espace mort (reflet des zones non perfusées) ont été décrits comme facteur indépendant de mortalité [11]. Cependant, les patients atteints de SDRA meurent le plus souvent de défaillance multi-viscérale plutôt que d une hypoxémie réfractaire. Les patients survivants ont le plus souvent une récupération partielle de leur fonction respiratoire. Herridge et coll [12] rapportent à partir d une série prospective de 83 patients ayant survécu à un SDRA, une limitation modérée de la fonction respiratoire. La capacité vitale forcée et la capacité pulmonaire totale avaient une valeur égale à 75% de celle de la valeur théorique pour l âge. Orme et coll [13] rapportent à partir de 66 patients la persistance d un trouble ventilatoire obstructif chez un patient sur 5 et la perturbation de la capacité de diffusion du CO (DLCO) chez trois patients sur 4. Alors que la fonction respiratoire récupère les trois quarts de sa valeur théorique 6 mois après la sortie de réanimation, la qualité de vie reste le plus souvent altérée. En effet, Herridge et coll [12] ont montré une diminution de la distance parcourue en marchant pendant 6 minutes un an après un SDRA. Cette diminution était proportionnelle à la sévérité initiale du SDRA. Dans cette étude [12], un patient sur 2 avait pu reprendre sa profession antérieure. Des résultats assez similaires mais plus altérés sont retrouvés 5 ans après le SDRA [14]. Orme et coll [13] rapportent des résultats identiques. Pour Heyland et coll [15] la diminution des scores de qualité de vie à 6 mois n était pas uniquement liée aux séquelles respiratoires mais également aux conséquences musculaires, nutritionnelles, psychologiques du séjour en réanimation et aux tares préexistantes à l admission. 3. PHYSIOPATHOLOGIE Œdème pulmonaire lésionnel Dans la phase précoce du SDRA, on observe un œdème pulmonaire lésionnel par destruction de la membrane alvéolo-capillaire qui est consécutive à une agression pulmonaire soit directe (pneumonie, inhalation, contusion pulmonaire, embolie graisseuse, circulation extrapulmonaire, coagulopathie intra-vasculaire disséminée, brûlure ) soit indirecte (pancréatite, sepsis, péritonite, polytraumatisme ). Les alvéoles sont envahies par des protéines de l inflammation, des cytokines, des cellules (polynucléaires neutrophiles, cellules épithéliales, ). Le SDRA survient le plus souvent au décours d une agression pulmonaire directe lors d une pneumonie ou d une inhalation. Cependant, une péritonite, une pancréatite ou une brûlure étendue entraînent une réaction inflammatoire importante (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique) qui va engendrer des lésions de la membrane alvéolo-capillaire et un SDRA dit secondaire. L afflux de cellules et de protéines est à l origine de la détresse respiratoire initiale. Il faut différencier l œdème lésionnel qui caractérise le SDRA de l œdème hydrostatique rencontré au cours d un OAP cardiogénique. Dans ce cas, le mécanisme n est pas une destruction de la membrane alvéolo-capillaire mais l augmentation de la pression hydrostatique par diminution des capacités de la pompe cardiaque [16] Fibroprolifération secondaire La première phase, œdémateuse, a une durée d environ une semaine [16]. Dans un second temps, on observe un afflux de fibroblastes qui caractérise la phase de fibroprolifération dont l évolution naturelle se fait vers la fibrose pulmonaire [16]. La fibrose pulmonaire est à l origine d une hypoxémie persistante associée à une diminution de la compliance pulmonaire. Les patients avec une fibrose pulmonaire au cours du SDRA ont des pressions des voies aériennes (Pmax et Pplateau) élevées et ont un pronostic vital sombre Diminution de la compliance pulmonaire La compliance pulmonaire représente les propriétés élastiques du poumon (figure 1). Elle est égale au rapport volume insufflé sur pression mesurée. Au cours du SDRA, le poumon perd une partie de ses propriétés élastiques du fait du comblement alvéolaire [5, 17, 18]. La paroi thoracique peut également participer à la «rigidité» du système respiratoire (péritonite avec 3ème secteur). En pratique cette diminution de la compliance a des retentissements sur les pressions mesurées sur le ventilateur (Pmax et Pplateau) (figure 2) ; ainsi pour un même volume courant (Vt) insufflé, les pressions mesurées seront plus importantes (figure 3). Les propriétés élastiques du système respiratoire et la réponse à la PEP peuvent être approchées par la réalisation (automatisée sur certains ventilateurs) au lit du malade de courbes pression / volume Hétérogénéité des rapports ventilation / perfusion Une des caractéristiques du SDRA est l hétérogénéité du parenchyme pulmonaire (figure 1). Il coexiste à un même moment des zones pulmonaires pathologiques, comblées d œdème et de cellules (le plus souvent les zones postérieures, dorsales), des zones dont la ventilation est dépendante des pressions d insufflation du ventilateur et des zones normalement aérées (le plus souvent les zones antérieures, céphaliques) (figure 1). Cette hétérogénéité peut être décrite comme une succession de «couches» de parenchyme qui des zones normales aux zones «comblées» s empilent de haut en bas, les zones supérieures pesant sur les zones inférieures [19]. L hétérogénéité rend particulièrement difficile les réglages de la ventilation mécanique car si les zones collabées vont «s ouvrir» avec l augmentation du volume courant (ou de la pression inspiratoire) les zones saines vont être surdistendues. La surdistension des zones saines est pourtant à éviter car l étirement des parois alvéolaires est à l origine de lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique. La ventilation mécanique peut être à l origine de lésions iatrogènes appelées VILI (ventilatory induced lung injury) pour lésions pulmonaires induites par la ventilation. On distingue le barotraumatisme conséquence de pressions d insufflation trop élevées et le volotraumatisme conséquence de volumes insufflés trop élevés. Le cyclage d ouverture et de fermeture des alvéoles entraîne des lésions de cisaillement qui vont stimuler la production de cytokines pulmonaires proinflammatoires [20, 22]. La ventilation actuelle du SDRA, dite «protectrice» vise à limiter les volumes et les pressions d insufflation. Inversement, la diminution trop importante de la pression de plateau est à l origine d un dérecrutement et d un risque accru d atélectasies. Cet «atelectrauma» est lui aussi proinflammatoire en plus de majorer le shunt. La meilleure connaissance de la physiopathologie permet de limiter le risque de biotrauma en trouvant le meilleur compromis dans le réglage des paramètres de ventilation mécanique. 5

4 4. TRAITEMENT VENTILATOIRE 4. a. Modes ventilatoires: volume ou pression? Les modes en pression utilisant un débit décélérant et régulant la pression (pression contrôlée, aide inspiratoire ) ont l avantage par définition de contrôler la pression insufflée de façon constante dans les voies aériennes. Ceci permet donc d éviter le risque barotraumatique lorsque l on utilise des pressions d insufflations inférieures à 30 cmh2o. Le risque est en cas de diminution de la compliance du système respiratoire (atélectasie, intubation sélective ) ou augmentation des résistances des voies aériennes (sonde bouchée ou encrassée ) de ne plus assurer la ventilation alvéolaire faisant courir le risque d une acidose hypercapnique sévère. Il est donc important dans un mode en pression de surveiller la spirométrie (volume courant et ventilation minute) et la capnographie. A l inverse, dans cette situation (diminution de compliance et/ou augmentation de résistance), l utilisation d un mode en volume assurant un débit carré contrôlé permet de délivrer le volume courant quelque soit la mécanique ventilatoire mais au prix d une augmentation de la pression des voies aériennes incontrôlée faisant courir un risque barotraumatique. En pratique, il est recommandé d utiliser le mode ventilatoire dont on a l habitude en pratique quotidienne, à savoir celui que l équipe connaît le mieux et qu elle estime être le plus sécurisant. Le mode ventilatoire le plus souvent utilisé est le mode en volume assisté-contrôlé. Il doit être privilégié car il s agit du mode de ventilation de référence le mieux connu par la majorité des utilisateurs, qu il permet de délivrer un volume précis et un monitorage simple de la pression de plateau (reflet du risque barotraumatique). Il est recommandé de régler un temps de pause de 0,2 à 0,4 s ce qui permettra d obtenir automatiquement la valeur de la pression de plateau (figure 2). 4. b. Quel volume courant? Quelles pressions dans les voies aériennes? La réduction du Vt au cours de la ventilation mécanique des patients en SDRA est un impératif. Cette justification repose d abord sur des études physiologiques animales et humaines puis sur des études randomisées et contrôlées. De nombreux travaux expérimentaux ont montré que l utilisation de hauts volumes courants entraînait un œdème pulmonaire lésionnel [23]. Des études un peu plus récentes ont prouvé que les animaux qui avaient subi une agression pulmonaire étaient plus sensibles que les autres à la ventilation à hauts volumes [20, 22]. Chez l homme, la réduction du volume courant permet de réduire la réaction inflammatoire alvéolaire et systémique [24]. De nombreuses études ont évalué l effet de la réduction du Vt sur la survie des patients en SDRA. Si les deux études «positives» [25, 26] ont largement alimenté la polémique, responsable d un arrêt transitoire des activités de l ARDS network, un consensus peut se dégager actuellement: l utilisation de Vt > 10 ml.kg-1 est responsable d une surmortalité importante. Il n existe pas d argument dans la littérature permettant de trancher entre 6 et 10ml.kg-1. Le choix du Vt dans cette «fourchette» doit donc être adapté à chaque patient en fonction de l atteinte pulmonaire et de la pression de plateau. Dans tous les cas, il faut garder à l esprit que la réduction du Vt est responsable d une hypercapnie et que celle-ci ne devra être tolérée qu après optimisation de la ventilation: réglage optimal de la fréquence respiratoire, réduction de l espace mort instrumental (ablation du raccord et du filtre humidificateur, au profit d un humidificateur chauffant). Bien que l utilisation du poids théorique déterminé à partir d abaques en fonction de la taille et du sexe du patient permette de s affranchir des problèmes liés à la mesure du poids des patients de réanimation, il n existe pas de «chiffre magique» du volume courant à régler et il faut plutôt s orienter vers «une titration individuelle» du Vt pour chaque patient en respectant certaines règles issues des études physiologiques animales et cliniques. En effet, comme le disent certains auteurs, «donner le même volume courant» à tous les patients c est «comme si l on donnait le même antibiotique» à tous les patients sans prendre en compte les caractéristiques du patient, du site suspecté ou prouvé, des germes retrouvés et de l écologie du service. En pratique, le consensus actuel se situe donc entre 6 et 8 ml/kg. Le volume pulmonaire étant indépendant de la masse grasse, le Vt doit être réglé en fonction du poids idéal théorique et non du poids réel. Cette condition est d autant plus importante si les patients sont en surpoids. La formule de calcul du poids idéal théorique (PIT) selon Lorentz est: pour les Hommes : T-100-[(T-150)/4] et pour les Femmes : T-100-[(T-150)/2,5]. Une approximation simple et dérivée de la formule précédente peut être proposée : pour les Hommes : T-100 et pour les Femmes : T-110 (la taille étant exprimée en cm). La diminution de la compliance lors du SDRA entraîne une augmentation des pressions intrathoraciques visualisées par une augmentation de la pression de crête (Pmax) (figure 2). Cependant, la pression de crête reflète à la fois la pression alvéolaire (pulmonaire) mais aussi la pression à travers les circuits du ventilateur (pression résistive). C est la pression de plateau obtenue en réalisant une pause en fin d inspiration sur le ventilateur qui reflète seulement les pressions alvéolaires. L augmentation brutale de la Pmax peut ainsi refléter une obstruction des voies aériennes (bouchon muqueux, morsure de la sonde d intubation par le patient) aussi bien qu un problème pulmonaire (pneumothorax). En se rappelant que c est la pression de plateau qui reflète le mieux la pression alvéolaire, on comprend l intérêt de sa surveillance pluriquotidienne. Pour diminuer le risque de lésions induites par la ventilation mécanique, elle doit être strictement inférieure à 30 cmh2o [5]. L équipe de Boston [27] a rapporté dans un travail prospectif incluant 61 patients avec un SDRA, que le réglage de la PEP guidée par la valeur de la pression transpulmonaire (Pression des voies aériennes Pœsophagienne) permet d améliorer la morbidité et la mortalité. En effet, une mesure continue de la pression œsophagienne, reflet de la pression pleurale, permettrait de calculer la pression transpulmonaire (Pression des voies aériennes Pœsophagienne) afin de mieux guider les valeurs de PEP à utiliser. Régler la valeur de la PEP pour maintenir une pression transpulmonaire positive permettrait d éviter le collapsus alvéolaire télé expiratoire (atélectasies) plus particulièrement chez les patients ayant une pression pleurale élevée (ex : patients obèses ou SDRA très sévère avec altération de la mécanique ventilatoire). A l inverse chez les patients ayant une pression pleurale basse, la réduction de la PEP tout en maintenant une pression transpulmonaire positive permettrait d éviter et/ou de limiter le risque de surdistension et/ou de barotraumatisme [27, 28]. 4. c. Quel niveau de PEP? Les débats sur le choix du «bon niveau de PEP» sont presque aussi anciens que le SDRA. En effet, si la nécessité d une PEP s est avérée très tôt comme indiscutable [29], les débats autour de la «Best» PEP (valeur de PEP permettant le meilleur compromis entre l amélioration des échanges gazeux et de la mécanique ventilatoire sans effets délétères sur l hémodynamique) courent toujours. Le but 6

5 de la PEP est double, d une part lutter contre la diminution de CRF constitutive du SDRA (aggravée par la réduction du Vt) et permettre une limitation de l hypoxie [5, 18]. D autre part, la PEP permet de limiter les lésions «d Ouverture-Fermeture» au niveau alvéolaire qui majorent le «biotrauma» [30]. La recherche du niveau de PEP optimal doit néanmoins tenir compte des «effets secondaires» d une telle pression, à savoir les répercussions hémodynamiques sur le ventricule droit [31] et la surdistension des territoires initialement sains [32]. Idéalement, le réglage du niveau de PEP doit se faire en tenant compte des caractéristiques de chaque patient [5, 33]. L analyse de la courbe pression-volume, réalisée en conditions statiques ou quasi-statiques, permet classiquement de mettre en évidence un point d inflexion inférieur. Ce point correspondant à la pression critique d ouverture des alvéoles et de nombreux auteurs ont proposé de régler la PEP au dessus de ce niveau de pression. Cette attitude, qui permettrait de se tenir en permanence au dessus de la pression d ouverture, a suscité des controverses. En effet, l analyse de la boucle pression-volume comporte une phase inspiratoire et une phase expiratoire, marquées d une hystérésis (les points de la phase inspiratoire ne sont pas situés au même endroit que les points de la phase expiratoire). Ainsi, il existe sur la branche expiratoire de la boucle un point d inflexion qui correspond à la pression critique de fermeture. Celle-ci est classiquement inférieure à la pression d ouverture et suffirait à maintenir le poumon «ouvert», à la condition d avoir au préalable «ré-ouvert» les territoires collabés [34]. L analyse scannographique des patients en SDRA a permis d évaluer la distribution régionale de la PEP en fonction du degré d aération (initiale) des différents territoires [32]. Dès lors, il est plus aisé de comprendre qu en fonction du type d atteinte pulmonaire, le niveau de PEP ad hoc n est pas le même. Dans ce sens, il a été proposé d utiliser des PEP élevées chez les patients présentant une atteinte pulmonaire diffuse mais des niveaux plus faibles lorsque la perte d aération est principalement localisée au niveau des zones postérieures et basales avec de larges plages de parenchyme pulmonaire sain par ailleurs [18, 33]. Cette stratégie permet, entre autre, de limiter au maximum la surdistension du parenchyme pulmonaire sain. Trois études randomisées et contrôlées utilisant un Vt de 6 ml/kg de PIT comparant un haut vs un bas niveau de PEP ont été conduites dans les dernières années. L étude Américaine ALVEOLI [35] de l ARDSnetwork incluant 549 patients qui a comparé une stratégie de PEP «élevée» (13±3 cmh2o) avec FiO2 basse à une PEP «basse» (8±3 cmh2o) avec FiO2 élevée ne retrouvait pas de différence significative pour la mortalité à l hôpital entre les deux bras de l étude (25 vs 27%). De même, dans l étude Canadienne LOVS [36] qui a inclus près de 1000 patients et qui avait une méthodologie assez comparable, il n a pas été mis en évidence de différence significative sur la mortalité à J28 (28 vs 32%) ou hospitalière (36 vs 40%). L étude française ExPress [37] a comparé une stratégie de recrutement maximal à une stratégie de distension minimale basée sur la mécanique ventilatoire. Dans le bras interventionnel (recrutement «optimal»), la PEP était réglée de telle façon que la Pplat soit entre 28 et 30 cmh2o avec un Vt de 6 ml/kg alors que dans le bras «standard» la PEP était réglée entre 5 et 9 cmh20. Les résultats montraient une diminution significative en termes de durée de ventilation et de «jours vivants» sans défaillance d organes encore plus marquée chez les patients les plus sévères, mais pas de diminution de la mortalité. Une métaanalyse [38] compilant ces 3 études [35, 37] incluant au total 2229 patients ne retrouve pas d amélioration en termes de mortalité en faveur d une PEP élevée lorsque l analyse inclus les patients tout-venant, mais suggère un bénéfice pour les patients les plus graves en terme d hypoxémie et en termes de recours à une thérapeutique de sauvetage (décubitus ventral, NO ). Une autre métaanalyse [39] plus récente utilisant une analyse «individuelle» en compilant l ensemble des données individuelles des 2229 patients des 3 études, suggère également un bénéfice chez les patients les plus hypoxémiques ayant les critères de SDRA (PaO2/FiO2 < 200 mmhg). En effet, la mortalité hospitalière des 1892 patients ayant un SDRA était de 34,1 % pour les patients ayant reçu une PEP élevée alors qu elle était de 39,1% chez les patients ayant reçu une PEP base (Risque Relatif ajusté, 0,90 ; 95% IC, 0,81-1,00 ; P = 0,049). On peut reprocher à ces 3 études [35, 37] comme à la plupart des études sur le SDRA, d inclure les SDRA «tout-venants» sans tenir compte du type et de l origine (pulmonaire vs extra-pulmonaire) et de ne pas tenir compte du type d atteinte des lésions pour chaque patient. En effet, certains patients avec une atteinte «lobaire» ont pu recevoir des niveaux de PEP élevés et inversement. En l absence d argument net sur la mortalité, on ne peut que recommander d adapter le niveau de PEP au type d atteinte pulmonaire avec un avantage très probable aux niveaux de PEP élevés dans la limite des phénomènes de surdistension et en tenant compte des contraintes sur le ventricule droit. S appuyant sur des données récentes issus des études physiologiques et scannographiques [18, 33, 40, 41], plusieurs équipes commencent à recommander des niveaux de PEP plutôt élevés (12-20 cmh2o) à la phase initiale des SDRA de type diffus ou mixtes (non-lobaires) et des niveaux plutôt bas pour les SDRA lobaires (<6-8 cmh2o). Idéalement, une mesure continue de la pression œsophagienne, reflet de la pression pleurale, permettrait de calculer la pression transpulmonaire (Pression des voies aériennes Pœsophagienne) afin de mieux guider les valeurs de PEP à utiliser. En effet, régler la valeur de la PEP pour maintenir une pression transpulmonaire positive permettrait d éviter le collapsus alvéolaire télé expiratoire (atélectasies) plus particulièrement chez les patients ayant une pression pleurale élevée (ex : patients obèses). A l inverse chez les patients ayant une pression pleurale basse, la réduction de la PEP tout en maintenant une pression transpulmonaire positive permettrait d éviter et/ou de limiter le risque de surdistension et/ou de barotraumatisme [27, 28]. Par ailleurs, l augmentation de la fréquence respiratoire pour augmenter la ventilation minute et donc permettre une épuration du CO2 sans augmenter le volume courant peut être à l origine d une PEP intrinsèque ou auto-pep. En effet, l augmentation de la fréquence va réduire le temps disponible au patient pour l expiration. La vidange partielle des alvéoles va alors entraîner une séquestration de gaz qui produit une pression positive surajoutée à celle réglée par le médecin. La mesure de la PEP totale, obtenue par une pause en fin d expiration est la somme de la PEP externe (réglée) et de la PEP interne (liée au patient). C est la PEP totale et non la PEP externe qui est la PEP réellement appliquée au poumon. 4. d. Manœuvre de recrutement (soupir) Pourquoi réaliser des manœuvres de recrutement alvéolaire? Le rôle de la PEP n est pas de recruter le parenchyme pulmonaire collabé, mais d éviter l extension du collapsus. En effet, la PEP agit essentiellement en s opposant aux forces de compression extrinsèque qui s exercent sur les bronchioles [40, 42]. L atteinte pulmonaire au cours du SDRA est mixte. Elle est faite d une perte d aération et d un excès de tissu. La perte d aération correspond en partie à des 7

6 «atélectasies» de dénitrogénation, de compression ainsi qu à une diminution de la pression de «fermeture» (altération du surfactant, œdème interstitiel, augmentation du poids du cœur ). L excès de tissu est lui dû à un œdème alvéolaire, inflammatoire et riche en protéines. Contrairement à l œdème pulmonaire cardiogénique, celui-ci n est pas dû qu à une augmentation de la pression hydrostatique mais essentiellement à une atteinte de la barrière alvéolo-capillaire. Le mécanisme est donc mixte, associant une production de molécules pro-inflammatoires et une réduction de la clairance de cet œdème. L utilisation de manœuvres de recrutement alvéolaire (MRA) a été proposée depuis longtemps pour lutter contre les atélectasies induites par l anesthésie générale et la mise sous ventilation mécanique. Il s agit là d un modèle de perte d aération exclusive mais qui représente une part de l atteinte pulmonaire du SDRA. La diminution de la clairance alvéolaire a longtemps été considérée comme indépendante de la ventilation. La prévention du dérecrutement créé lors des aspirations trachéales est également essentielle : l utilisation de circuit d aspiration clos trouve ici sa place. Comment réaliser des manœuvres de recrutement? La réalisation d une MRA correspond à une augmentation importante des pressions intrathoraciques pendant un laps de temps modéré. Dans la littérature on retrouve deux grands principes qui sont soit une CPAP soit un «soupir étendu». La CPAP est le moyen le plus ancien pour réaliser une MRA. Les différentes CPAP décrites correspondent à des pressions de 30 à 60 cmh2o pendant 30 à 60 secondes. Les soupirs étendus sont réalisés en pression contrôlée ou en volume contrôlé. Ils ont une durée allant de 3 à 15 minutes. La différence fondamentale résidant dans le maintien d un volume courant (éventuellement diminué) durant la MRA. Dans une étude récente [42], menée en cross-over, nous avions comparé une CPAP à un soupir étendu chez des patients en SDRA. Le soupir étendu apparaissait supérieur à la CPAP en terme d amélioration de l oxygénation, le volume recruté et de tolérance hémodynamique. Trois éléments peuvent expliquer ces constations. Le maintien d un Vt durant la MRA permet de générer une pression de fin d inspiration responsable d un recrutement alvéolaire. La durée de la MRA joue possiblement un rôle. On sait en effet que le recrutement alvéolaire est un phénomène «temps-dépendant». Enfin, la réalisation d une MRA basée sur la mécanique ventilatoire individuelle de chaque patient permet probablement d apporter le niveau de pression nécessaire, mais aussi suffisante, pour le recrutement. Par exemple, il est possible que 40 cmh20 soit trop élevé pour certains et clairement insuffisant pour d autres. Des outils simples sont en cours de validation pour aider les cliniciens. La mesure de la pression transpulmonaire au lit du patient, par exemple, pourrait permettre de choisir le niveau de pression ad hoc pour la MRA. Les patients répondeurs aux MRA sont ceux qui présentent une atteinte pulmonaire précoce. L impact du type de SDRA pulmonaire ou extra-pulmonaire sur l efficacité des MRA n a été retrouvé que par une seule équipe [43]. La morphologie pulmonaire pourrait être un critère prédictif de réponse aux MRA. Nous avons évalué au scanner la réponse de 19 patients présentant un SDRA précoce à une manœuvre de recrutement alvéolaire [40]. Lorsque l atteinte pulmonaire est de type diffus, la réalisation d une MRA entraine une aération du parenchyme pulmonaire et une amélioration des échanges gazeux, sans surdistension. Lorsque le SDRA est de type focal, la réalisation d une MRA n a que peu d effet sur la PaO2 et sur le volume pulmonaire recruté, mais génère une surdistension importante qui persiste 5 minutes après la MRA. La morphologie pulmonaire évaluée au scanner ou à l échographie, semble être le meilleur facteur prédictif de la réponse aux MRA. 4. e. Les modes de ventilation «non-conventionnels» Comme toutes les techniques de ventilation à haute fréquence, la ventilation à oscillation a haute fréquence (HFO) repose sur l insufflation à haute fréquence (150 à 900 c/min) de volumes courants inférieurs à l espace mort (2 à 3 ml/kg). L application d une pression de distension permanente générée par un débit constant de gaz et contrôlée grâce à une valve pneumatique permet de maintenir le volume pulmonaire au-dessus du volume de fermeture. La pression de distension permanente est en quelque sorte l équivalent de la pression alvéolaire moyenne mesurée en ventilation conventionnelle, et constitue (en dehors de la FiO2) le déterminant principal de l oxygénation artérielle en HFO. Les mouvements d une membrane permettent de mobiliser le volume courant et de faire osciller le thorax. Les oscillations de la membrane sont générées par les mouvements d un piston à une fréquence de 3 à 15 Hertz. En pratique, plus la fréquence réglée est basse et plus l amplitude des mouvements du piston est importante, plus le volume courant et les variations de pressions augmentent et plus l épuration de CO2 est efficace. Deux différences fondamentales distinguent la HFO des autres modes de ventilation à haute fréquence. D une part, l expiration se fait de façon active, sous l effet des mouvements de recul du piston. Cette expiration active minimise le risque de «trapping» gazeux et de PEP intrinsèque. Ce risque est encore plus réduit si des manœuvres de recrutement contribuent à homogénéiser la distribution régionale des volumes insufflés. D autre part, l injection des gaz (30 à 60 L.min- 1) se fait à basse pression, ce qui limite les complications trachéales et simplifie les problèmes d humidification et de réchauffement des gaz. Si la ventilation en HFO a fait la preuve de sa capacité à améliorer l oxygénation, les études récentes randomisées contrôlées de bonne qualité ne montrent pas d amélioration de la morbidité et/ou de la mortalité sous HFO [44, 45]. 5. TRAITEMENTS NON-VENTILATOIRES (ADJUVANT) Le décubitus ventral (DV) Le décubitus ventral est utilisé depuis de nombreuses années dans le SDRA et permet d améliorer l oxygénation chez plus de 2 patients sur 3 avec un SDRA. De nombreuses preuves ont été apportées quant à la capacité du décubitus ventral à améliorer l oxygénation des patients. De nombreuses études randomisées et contrôlées ont évalué l influence du DV sur la survie des patients [46, 49]. Comme pour les manœuvres de recrutement, des questions d ordre «pratique» persistent: - Quelle doit être la durée des séances? Dans l étude de Mancebo et al.[48], qui a obtenu les meilleurs résultats, les séances étaient proches de 20 heures quand d autres auteurs préconisent de ne pas dépasser 8 heures. - Quels patients doivent bénéficier du DV? A l opposé des MRA, il semblerait logique de préconiser la ventilation posturale lors d atteintes pulmonaires focales. - Comment doivent être adaptés les paramètres ventilatoires lors du changement de position? En effet, les modifications de compliance thoraco-pulmonaire induites par le changement de position devraient probablement requérir une adaptation des paramètres du ventilateur. 8

7 S il est clairement établi qu à l heure actuelle les patients atteints de SDRA décèdent plus de défaillance multiviscérale que d hypoxémie réfractaire, le recours au DV améliore l hématose de certains patients, permettant ainsi de «passer un cap aigu» [50]. En, l étude randomisée multicentrique Française PROSEVA [51] rapporte pour la première fois que des séances prolongées à la phase initiale du SDRA (>18h/24h) de DV améliorent la mortalité des patients les plus graves définis par une hypoxémie sévère (PaO2/FiO2 < 150 mmhg avec PEP >5 cmh2o). Une étude de type case-control a montré la faisabilité et l intérêt du DV chez les patients obèse morbides ayant un SDRA [52]. LES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX La Corticothérapie Trois phénomènes biologiques «inadaptés» pourraient constituer des cibles thérapeutiques éventuelles à la corticothérapie : 1) la perte de compartimentalisation de la réponse inflammatoire avec atteinte diffuse lésionnelle du poumon et diffusion systémique, 2) la survenue de ce syndrome en absence de nécessité physiopathologique d inflammation alvéolaire (SDRA secondaires par exemple), 3) et enfin la pérennisation, la répétition de l agression dans des circonstances où le phénomène initial semble contrôlé, comme si la réponse biologique caractérisant la résolution ne pouvait survenir. Au cours du SDRA, la phase fibroproliférative (phase 2) qui succède à la phase exsudative (phase 1) est un processus de réparation physiologique aboutissant habituellement à la restauration d une architecture pulmonaire normale. Dans certains cas, indépendamment du processus causal, on assiste à l installation d une fibrose évoluée endo-alvéolaire et interstitielle (phase 3). La phase aiguë exsudative prédomine dans la première semaine du SDRA. La phase fibroproliférative débute vers le 7e jour et peut durer plusieurs semaines. Sur le plan systémique, on observe à la fois des taux élevés de médiateurs pro-inflammatoires et anti-inflammatoires. Les cibles théoriques de la corticothérapie sont à la fois systémiques et pulmonaires. Corticothérapie à la phase précoce (aiguë) A la phase précoce et/ou tardive, la corticothérapie doit être envisagée chez les patients présentant un choc septique de gravité particulière car nécessitant des doses élevées et/ou croissantes d agents vaso-actifs du fait de la persistance d une hypotension malgré un remplissage vasculaire jugé satisfaisant. Avant la corticothérapie, il faut s assurer du caractère approprié de l antibiothérapie et de l absence d indication chirurgicale visant à éradiquer un foyer infectieux. Le traitement peut être alors instauré. Il peut l être aussi plusieurs jours après l installation du choc. L hémisuccinate d hydrocortisone à la posologie de 200 à 300 mg/j, en perfusion continue ou répartis en 3 ou 4 injections intraveineuses, est administré après avoir effectué un prélèvement pour un dosage de cortisol. Meduri et coll. [53] ont rapporté l intérêt d une corticothérapie à la phase précoce du SDRA (25% avec une insuffisance surrénale). Les auteurs ont obtenu une diminution significative de la durée de ventilation et de la mortalité (21 vs 43%, p=0,03) dans le groupe traité par corticoïdes (n= 63) comparé au groupe placebo (n= 28). En dépit de cette publication critiquée par certains auteurs, la place de la corticothérapie à la phase aiguë du SDRA sans choc reste à mieux évaluer. Corticothérapie à la phase tardive A la phase tardive du SDRA (phase fibro-proliférative) survenant classiquement après 7 jours d évolution, sur le plan physiopathologique, il existe certains arguments pour justifier une corticothérapie. Deux études de l équipe de Meduri [54, 55] suggéraient que la corticothérapie (2mg/kg/j de prednisone) pouvait améliorer la survie des patients ayant un SDRA persistant. Une étude récente multicentrique, randomisée et contrôlée [56] incluant 180 patients avec un SDRA persistant depuis au moins 7 jours a comparé l effet d une corticothérapie par rapport à un placebo en double aveugle. Il n y avait pas de différence significative sur la mortalité entre les deux groupes (28,6 vs 29,2%, p=1,0) à 180 jours. Bien que la corticothérapie permettait pendant les 28 premiers jours, une diminution de la durée de ventilation, de jours sans état de choc, une amélioration de l oxygénation et de la compliance du système respiratoire, la mortalité était significativement plus élevée dans le groupe corticoïdes à 60 et 180 jours chez les patients inclus après 14 jours d évolution du SDRA. Par ailleurs, comparée au groupe placebo, la corticothérapie n a pas augmenté le taux de complications infectieuses, mais a été associée à un taux plus élevé de neuromyopathie de réanimation (0/91 vs 9/89, p= 0,001). Les β-2 mimétiques L hypothèse physiopathologique est l activation des récepteurs β-2 sur les cellules alvéolaires de type I et II augmentant le transport sodique transmembranaire et la réduction de l œdème alvéolo-interstitiel. Une première étude clinique (BALTI-1) [57] a rapporté sur un faible effectif (20 par groupe) des résultats encourageants avec une réduction de l eau pulmonaire extravasculaire indexée. Cependant, l étude BALTI-2 [58] multicentrique (46 centres en Grande Bretagne), randomisée, en double aveugle contre placebo qui a utilisé le même protocole que l étude BALTI-1 (salbutamol IV, à la posologie de 15 μg/kg/h pour une durée totale de 7 jours) a été arrêtée après la deuxième analyse intermédiaire (n=324). La mortalité à J28 était augmentée dans le groupe salbutamol avec un risque relatif (RR) de 1,47 (IC95% 1,03-2,08 ; p=0,03). L augmentation de la mortalité à J28 était de 10,9% (RR 1,47, IC95% 1,0-20,4). L étude ALTA [59] (β-2 mimétiques en aérosols vs. placebo durant le SDRA) avait également été arrêtée précocement devant l absence d efficacité sur la réduction du nombre de jours de ventilation mécanique. Au total : les surcroîts de morbidité et de mortalité du salbutamol IV ou en aérosol ne permettent pas de recommander son utilisation dans le traitement du SDRA. Les curares L utilisation des curares chez les patients sous ventilation mécanique et présentant un SDRA est controversée et largement empirique. Une étude randomisée contrôlée [60] a comparé les effets d une curarisation précoce des patients en SDRA sur les échanges gazeux. Dans cet essai, une curarisation précoce de 48 heures lors du SDRA a été associée à une amélioration persistante de l oxygénation comparée à un groupe recevant un placebo. Ce résultat pourrait être en relation avec la paralysie musculaire induite par les curares, qui peut diminuer la consommation d oxygène liée au travail des muscles respiratoires. La paralysie musculaire peut également faciliter l adap- 9

8 tation à la ventilation mécanique en empêchant les phénomènes d asynchronisme ventilatoire et leurs conséquences délétères sur l hématose. Par ailleurs, les modifications de compliance de la paroi thoracique induite par la paralysie musculaire peuvent améliorer la ventilation mécanique lors du SDRA. Cependant, ces hypothèses restent controversées. Des données préliminaires récentes suggèrent que la curarisation précoce lors du SDRA peut diminuer les concentrations des marqueurs de l inflammation pulmonaire et systémique associées au SDRA et à la ventilation mécanique. L étude Française randomisée contrôlée en double aveugle ACURARYS qui a comparé l effet sur la mortalité d une curarisation de 48h à la phase initiale du SDRA rapporte une baisse de la mortalité [61]. Les mesures «annexes» Le SDRA est une maladie systémique dont l expression principale est pulmonaire. De ce fait, une prise en charge globale de ces patients est nécessaire. En dehors des mesures élémentaires comme l antibiothérapie d un sepsis associé, la limitation des pneumopathies acquises sous ventilateur d autres points précis sont débattus. Ainsi, la question du niveau de remplissage vasculaire chez ces patients a été longtemps débattue. En effet, lors d une atteinte de la barrière alvéolo-capillaire, comme dans le SDRA, une balance hydrique plutôt négative pourrait limiter la formation de l œdème lésionnel. Dans une étude portant sur 1000 patients ALI/SDRA, l ARDSnetwork a comparé une stratégie de remplissage limité a une stratégie plus «libérale» [62]. Les auteurs n ont pas montré de différence significative sur la mortalité à 60 jours, mais une diminution de la durée de ventilation leur permettant de recommander cette stratégie. L étude a cependant quelques limites. La première réside sur la différence de volume administré entre les 2 stratégies, puisque la balance hydrique à une semaine était de +7L dans le groupe libéral, sans différence sur les premières heures. La seconde est que seul 1 patient sur 3 était choqué dans le sous-groupe de ces patients choqués, les résultats n étaient pas statistiquement différents mais avec une tendance inversée qui apparaissait. Il est donc probable qu un remplissage vasculaire abusif aggrave l œdème pulmonaire chez les patients sans état de choc. Il est beaucoup plus difficile de conclure sur le niveau de remplissage nécessaire lorsque le SDRA s accompagne d une défaillance circulatoire. Une des raisons permettant d expliquer ces échecs est l objectif principal des études. Est-ce raisonnable de ne se fier qu à une diminution de la mortalité? Ne serait-il pas plus pertinent de choisir un objectif adapté? A ce jour, plusieurs essais thérapeutiques «médicamenteux» sont en cours, accessibles sur le site La particularité intéressante de ces essais réside dans le critère principal choisi qui est soit un marqueur biologique, soit une amélioration de la mécanique ventilatoire, soit une diminution de la durée de ventilation. CONCLUSION Le SDRA est une maladie grave qui est à l origine de 30 à 60% de mortalité en fonction des études. Les survivants ont le plus souvent une récupération partielle de la fonction respiratoire mais conservent un handicap fonctionnel réel et comparable aux patients les plus graves ayant séjournés en réanimation. L évolution de la prise en charge réanimatoire de ces patients et en particulier la limitation des volumes insufflés (6 < Vt < 8 ml/kg PIT) a permis une amélioration du pronostic. La surveillance rigoureuse de paramètres simples (Volume courant, pression de plateau, PEP totale), la prévention du dérecrutement lors des aspirations trachéales contribuent à une meilleure prise en charge de ces patients. L administration précoce de curare pour une durée de 24 à 48h a permis de monter son efficacité en diminuant la mortalité du SDRA. La prise en charge du SDRA doit vraisemblablement associer plusieurs thérapeutiques ayant montré leur bénéfice physiologique : réduction du volume et de la pression, fréquence respiratoire et PEP optimales, manœuvres de recrutement alvéolaire, séquences de décubitus ventral, surcharge hydrique à éviter Une prise en charge «globale» et une «titration» individuelle des réglages du ventilateur au début du SDRA et répétés dans le temps en fonction de son évolution, de l hémodynamique, des lésions scannographiques et de la mécanique ventilatoire semblent être l avenir du traitement du SDRA. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. 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10 Figure 1: Hétérogénéité pulmonaire au cours du SDRA. Tableau 1. SDRA: Définition de Berlin de 2012 Figure 2: Les différents pressions dans les voies aériennes, les valeurs des débits et du volume courant en ventilation en volume contrôlé (pb sur graphique avec Pcrêt au lieu de Pcrête Au cours du SDRA coexistent des zones pulmonaires normalement ventilées, des zones condensées non ou peu ventilées et des zones surdistendues. Figure 3: Courbe Pression/Volume chez un patient atteint de SDRA et chez un sujet sain L insufflation de gaz dans le poumon engendre une pression dont l analyse se décompose en Pression maximale (= Pcrête = Ppic), Pression de plateau et Pression télé-expiratoire. La différence Pmax Pplat représente la pression résistive liée aux résistances à l écoulement du gaz dans les voies aériennes et la sonde d intubation et la pression élastique qui est la différence entre la Pplat et la pression expiratoire positive (PEP). Notez les valeurs recommandées au cours du SDRA pour le Volume courant (400 ml correspond souvent à une valeur de 6 ml/kg de poids idéal théorique), la valeur du débit inspiratoire (60 L/min= 1L/s), une PEP = 10 cmh20 en restant toujours en dessous d une valeur de pression de plateau inférieure à 30 cmh2o. L insufflation d un même volume chez un patient atteint de SDRA entraîne une augmentation de pression plus importante que chez un sujet sain car la compliance pulmonaire est abaissée dans le SDRA. 12

11 Figure 4. Principales thérapeutiques à mettre en œuvre au cours du SDRA en fonction de sa sévérité (adapté de la conférence d experts de Berlin de 2012 [3, 4]) Légende: SDRA= Syndrome de détresse respiratoire aigue ; PEP= Pression expiratoire positive ECMO: Oxygénation par membrane extra-corporelle ECCO2R: Extracorporeal carbon dioxide removal= Circulation extra-corporelle avec épuration de CO2 ; NO: Oxyde nitrique ; HFO= Ventilation à oscillation à haute fréquence PIT= Poids idéal théorique 13

12 EPURATION EXTRA-RÉNALE EN RÉANIMATION POLYVALENTE O. JOANNES-BOYAU SAR II Service du Pr Ouattara CHU de Bordeaux INTRODUCTION: L épuration extra-rénale est devenue depuis quelques années une arme importante dans l arsenal des thérapeutiques mis à la disposition des praticiens en réanimation et les techniques continues apparaissent comme les techniques les plus employées en réanimation. La présence d une machine d épuration extra-rénale est d ailleurs considérée comme indispensable dans les services de réanimation d après les derniers décrets publiés. La mortalité des patients de réanimation en insuffisance rénale aiguë (IRA) a été fortement diminué depuis l avènement de la dialyse puis de l hémofiltration, passant de l ordre de 99% à environ 50% [1]. L efficacité de cette technique dans la prise en charge de la défaillance rénale n est plus discutée bien que les recherches restent actives sur le sujet et que la mortalité peut encore être réduite par l optimisation de cet outil. L autre versant de l hémofiltration, et certainement le plus prometteur, est son utilisation non plus comme simple suppléance rénale, mais comme suppléance multi-organique de part notamment son action sur le milieu intérieur. Ces notions sont actuellement beaucoup débattues et en cours de recherche, l hémofiltration pourrait avoir un intérêt non négligeable dans la prise en charge curative, voire parfois préventive, des patients en SDRA, en sepsis sévère ou en défaillance multi-viscérale. I) HÉMOFILTRATION ASPECTS TECHNIQUES: A) Principes de l épuration extra-rénale (EER) Convection C est le transfert simultané de solvant et d une fraction des solutés qu il contient, au travers d une membrane, en fonction du gradient de pression hydrostatique existant de part et d autre de la membrane. C est le principe de l hémofiltration. Toutes les molécules dont l encombrement sphérique (en pratique lié à leur taille) est compatible avec la dimension des pores membranaires, peuvent fuir du plasma vers l ultrafiltrat (UF) On exprime souvent cette caractéristique par la notion de «point de coupure» : limite du poids moléculaire des molécules que la membrane laisse passer. La molécule qui passe le mieux est bien sûr la plus petite et la plus abondante du plasma : l eau. Mais le transport concerne également les électrolytes, les substances solubles du plasma les peptides et les cytokines dans la limite de leur poids moléculaire et du «cut-off» membranaire. La plupart des substances qui se retrouvent dans l UF sont présentes à des concentrations proches des concentrations plasmatiques. Une hémofiltration continue efficace au plan rénal nécessite un transport convectif d environ 20 l/jour chez un adulte : il est évident qu une large part de cette perte hydrique doit être compensée. Diffusion C est le principe de l hémodialyse. Le transfert par diffusion est un transport passif, sans ou très peu de passage de solvant, dont l intensité dépend du gradient de concentration de part et d autre de la membrane, du type de membrane et du coefficient de diffusion de la substance considérée. La vitesse avec laquelle une molécule est transférée est inversement proportionnelle à son poids moléculaire. Les faibles transferts volumiques de l hémodialyse font qu il n y a pas besoin de substitution. Adsorption membranaire Elle correspond à la fixation de certaines molécules directement sur la membrane de part une difficulté particulière (électrolytique, chimique): c est un phénomène saturable. La masse des solutés est difficilement quantifiable : elle est fonction de l affinité du soluté avec la membrane (bioréactivité), et de la capacité totale de fixation membranaire (degré de saturation). B) Les techniques d hémofiltration continue La SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration) est une méthode d hémofiltration veino-veineuse continue, sans réinjection de liquide de substitution. Le débit sanguin est de 50 à 200 ml/min et le débit de déplétion hydrique du patient de l ordre de 1 à 20 ml/min, mais, dans la mesure où il n y a pas de restitution, la clairance de la créatinine est basse : ce n est pas une méthode de suppléance de la fonction rénale mais est un mode particulièrement valable dans les services de réanimation de chirurgie cardiaque et de cardiologie chez des patients en insuffisance cardiaque importante. La CVVH (Continuous Veino Venous Hémofiltration) soustrait et restitue le sang à partir d un gros accès veineux et à l aide d une pompe. Le débit sang est aussi imposé (de l ordre de 100 à 450 ml/min), et assure une efficacité continue. Des tubulures sanguines standard peuvent être utilisées. Les hémofiltres à membranes synthétiques hautement perméables (polyacrylonitrile, polysulfone, polyamide) peuvent disposer d une surface importante comprise entre 0,6 et 2,1 m². La CVVHDF (Continuous Veino Veinous Hémodiafiltration) est une méthode associant hémofiltration et hémodialyse, qui est intéressante chez les patients soumis à un catabolisme intense ou ayant accumulé un retard d épuration. La dialyse est réalisée en faisant circuler un liquide à bas débit (0,5 à 4 l/h) et à contre-courant dans l hémofiltre. Le faible débit utilisé permet de ne pas recycler le liquide de dialyse et de simplement le jeter avec l ultrafiltration. Ce mode ne paraît pas apporter d avantage majeur par rapport à la CVVH et est donc lentement abandonné par les réanimations. La HVHF (High Volume Hemofiltration) est une technique d hémofiltration continue veino-veineuse particulière dans laquelle les débits d UF sont supérieurs à 50 ml/kg/h Ces techniques ont été introduites à la suite de travaux expérimentaux sur le sepsis, et sont au stade de l évaluation clinique chez l homme. Par rapport à la CVVH traditionnelle, elles requièrent du matériel spécifique (cathéters de gros calibre, membranes de large surface, machines spécifiques automatisées), et surtout une surveillance plus rigoureuse. C) Matériel et mise en route de l hémofiltration Les membranes 14

13 Il existe de nombreux types de filtres différents, mais ils sont tous caractérisés par une haute perméabilité et présentent une faible résistance à l écoulement du sang. Le point de coupure de ces filtres varie entre et Daltons. Deux grands types de famille de filtres existent, leur technologie et donc leurs propriétés divergent, ils se répartissent en filtres plaques (aujourd hui abandonnés) d un cotê, et en filtres capillaires de l autre. Les filtres capillaires sont composés de multiples fibres creuses microscopiques disposées parallèlement au sein d un cylindre de plastique. Ces filtres sont parcourus longitudinalement par le sang du patient et l ultrafiltrat est recueilli autour des fibres. Les filtres actuels sont des filtres courts à grand nombre de fibres parallèles qui sont préférés aux anciens filtres longs à faible quantité de fibres pour lesquels le risque de thrombose était trop élevé. En effet, au cours du trajet dans le filtre, la pression sanguine hydrostatique qui est responsable du phénomène d ultrafiltration décroît progressivement du fait de la perte de charge, cette dernière étant selon la loi de Poiseuille proportionnelle à la longueur de la fibre et à l inverse de la puissance 4 du rayon de la fibre. On note également dans le même temps que la pression oncotique plasmatique augmente du fait de l hémoconcentration. Comme le transport convectif est la résultante de l interaction de deux forces : la pression hydrostatique qui évacue le plasma par convection et la pression oncotique qui tend à le retenir, la force motrice efficace est évaluée par l intégration de la surface contenue entre les deux courbes de pression. Donc, lorsque les deux niveaux de pression se rejoignent, la force motrice devient nulle et le parcours du sang le long de l hémofiltre devient inutile et le risque de thrombose majeur car à ce moment le sang très hémoconcentré circule lentement au contact d un matériau étranger. C est pourquoi la préférence est actuellement donnée aux filtres courts avec de multiples fibres. Les matériaux utilisés pour la fabrication des filtres sont principalement synthétiques, avec notamment le polymétacrylate de méthyle, le polysulfone et le polyacrilonitrile qui ont des biocompatibilités excellentes. Il en ressort que le polyacrilonitrile, en particulier, possède des propriétés intéressantes dans l adsorption des cytokines, sans que l intensité de cette fixation soit réellement connue. Les machines d hémofiltration L hémofiltration continue peut se faire avec de petits moyens simples, tels qu un dispositif artério-veineux, cependant cette technique n est par recommandée actuellement. Les machines veino-veineuses, simples à l origine, composées d une pompe à sang et de divers systèmes de contrôle des pressions et de détection de bulle d air, tendent à devenir aussi performantes et complexes que les machines d hémodialyse intermittente. En effet, l importance de la balance entre la restitution et l UF, ainsi que la volonté d obtenir des volumes d UF élevés amènent un besoin d asservissement des apports à la soustraction volumique, réalisé par un système de pesée piloté par un logiciel spécialisé et relayé par un microprocesseur. Les abords vasculaires L abord vasculaire est un point important de l hémofiltration, car il est pourvoyeur de la grande partie des complications, notamment lorsque l on pratique les techniques d épuration à haut débit. La méthode de choix reste le cathéter à double lumière. La voie d introduction à favoriser semble être la voie jugulaire interne, c est en effet celle qui présente l incidence de complication la plus faible et celle qui permet d avoir les débits de filtration les plus élevés par l absence de coudure du cathéter lorsqu il est inséré à droite. Le calibre doit être important, au minimum de 12F chez l adulte afin de pouvoir obtenir des débits suffisants. Le problème majeur persistant est celui de la re-circulation du sang, qui présente deux inconvénients, celui de la diminution de l efficacité de l hémofiltration en re-filtrant du sang qui vient d être traité, et celui du risque accru de thrombose, en faisant re-circuler du sang déjà hémoconcentré. Il est donc conseillé, afin de limiter ces risques, de privilégier les cathéters dont les lumières sont le plus éloignées l une de l autre, et de choisir une veine dont le débit est le plus important possible. Les solutés de substitution L hémofiltration continue engendre des pertes liquidiennes importantes, certes moins rapidement que la dialyse intermittente, mais qui seraient considérables si elles n étaient compensées par des solutés de substitutions. Il existe en fait deux grands types de liquides de substitution selon la nature du tampon qu elles contiennent: les solutions de lactate et les solutions de bicarbonate. Le choix de la solution idéale n est toujours pas tranché, et malgré les nombreuses publications sur le sujet la controverse reste entière. Le soluté sera donc choisi en fonction de l état hémodynamique et électrolytique du patient. De même le débit de la substitution sera calculé en fonction des autres apports liquidiens du patient. Ainsi, les solutions de lactates seront évitées chez les patients ayant une fonction hépatique altérée, c est pourquoi le bicarbonate est le soluté le plus souvent utilisé en réanimation, surtout chez les patients en état de choc. Plusieurs méthodes peuvent être employées pour administrer la solution de substitution. La solution peut être mélangée avec le sang du patient avant le passage du filtre, on parle alors de pré-dilution, ce qui permet de diminuer la concentration des facteurs de coagulation au moment de leur passage dans l hémofiltre et d améliorer la rhéologie sanguine. La pré-dilution est donc utilisée pour augmenter la durée de vie du filtre en diminuant les risques de thromboses et les doses d anticoagulant. Mais le revers de cet avantage est de réduire sensiblement la clairance de la créatinine. La solution peut également être injectée après le passage de l hémofiltre, on parle alors de post-dilution. Cette technique permet de réduire le volume d ultrafiltrat nécessaire et de pouvoir administrer des produits en éliminant le passage par le filtre. Mais les deux techniques peuvent être associées, dans des pourcentages variant en fonction du but principal recherché. L anticoagulation Les circuits d épuration extra rénale nécessitent l emploi d anticoagulant, afin d éviter la formation de thrombus au contact des matériaux exogènes que constitue la machine d hémofiltration. Les besoins en produits anticoagulants varient sensiblement en fonction de la méthode d épuration choisie. Les méthodes convectives utilisées en réanimation le sont souvent sur des malades septiques ou en syndrome inflammatoire, deux états qui favorisent l activation de la cascade de la coagulation. Il faut également prendre en compte dans le choix de la méthode d anticoagulation les risques hémorragiques, en faisant un état précis du bénéfice / risque à exposer un patient à cette thérapeutique. En effet, les patients traumatisés crâniens ou chirurgicaux, principalement en neurochirurgie ou en chirurgie hépatique, sont à haut risque, et peuvent rarement bénéficier d adjonction d anticoagulants. C est pour toutes ces raisons que plusieurs alternatives s offrent au clinicien pour gérer efficacement les risques thrombotiques et hémorragiques, et que l on considère ces méthodes plus 15

14 comme antithrombotiques qu anticoagulantes. L héparine reste l anticoagulant le plus utilisé, mais le citrate de part son action «anticoagulante» régionale prend de plus en plus d ampleur. Le citrate est probablement la meilleure technique d anticoagulation, mais une formation médicale et paramédicale ainsi que des protocoles stricts sont indispensables pour une application sûre de la technique. II) HÉMOFILTRATION ET SUPPLÉANCE RÉNALE: Actuellement l intérêt de l utilisation des diurétiques chez les patients en insuffisance rénale aigüe oligo-anurique est de plus en plus discuté, et il paraît clair aux vues des dernières études que dans le meilleur des cas ils augmentent la diurèse des patients sans aucune incidence sur la mortalité ni sur la nécessité de recourir à l épuration extra-rénale, et, dans le pire des cas, ils ne font que retarder la mise en route d une hémofiltration et conduisent ainsi à une perte de temps non négligeable dans l optimisation du traitement de ces malades [2]. Toutefois l idée que l hémofiltration pouvait suppléer totalement la fonction rénale et ainsi prolonger et guérir tous les patients en IRA est obsolète. En effet il est maintenant avéré que l IRA était un facteur de risque indépendant de mortalité, et que malgré la mise en route de l hémofiltration, encore plus de la moitié des patients décédaient avant leur sortie de l hôpital [1]. Cette mortalité très élevée reste donc un défi à relever dans les prochaines années et des recherches précises sur les membranes à utiliser, le délai de mise en route de l hémofiltration et les volumes d échange nous apporteront probablement des solutions pour diminuer encore la mortalité de l IRA. Des études importantes ont amené quelques réponses depuis le tournant du siècle, et d autres sont en cours, ayant déjà permis une baisse significative de la mortalité de ces patients. La plus importante de toutes est l étude de Ronco et al [3] qui a clairement démontré l intérêt de l augmentation des volumes d échanges et donc de l ultrafiltration dans l IRA pour diminuer la mortalité. En effet, il a inclus 425 patients randomisés en 3 groupes comparables, auxquels il a appliqué trois doses différentes d ultrafiltration, 20 ml/kg/h, 35 ml/kg/h et 45 ml/kg/h, montrant une diminution nette de la mortalité quand on passe de 20 à 35 ml/kg/h (59% versus 43%), et une mortalité équivalente entre les groupes à 35 et 45 ml/kg/h (sauf pour les patients septiques, sujet abordé plus loin). Cette étude a maintenant été contredite par 2 études majeures ayant inclu plus de 1000 patients chacunes, l étude de Palevsky dite ATN study [4] et l étude de Bellomo dite RENAL study [5], qui ont montré qu il n existait aucun bénéfices à utiliser des débits de filtration au-delà de 25 ml/kg/h délivrés. D autres études semblent indiquer que l hémofiltration des malades avant l anurie n engendre pas d amélioration de la survie [6]. De même, l hémofiltration à haut volume utilisée dans le sepsis dans le but d épurer les cytokines peut finalement être abandonnée à la vue de la dernière étude randomisée multicentrique sur le sujet, l étude IVOIRE qui ne montre aucun bénéfice à utiliser des volumes de filtration de 70 ml/kg/h chez les patients en choc septique et en insuffisance rénale aigüe [7]. De nombreuses recherches ont été faites ou sont en cours au sujet des membranes, des solutés de substitution ou du mode d épuration à privilégier, mais aucune n a donné de résultats suffisamment significatifs pour l instant pour pouvoir donner des recommandations nettes. Il apparaît néanmoins que les membranes non synthétiques (cuprophane) ne devraient plus être employées chez les patients souffrant d IRA chez qui ils augmentent la mortalité [8]. Il semblerait également que l hémofiltration continue (CVVH) est équivalente à l hémodialyse intermittente (IHD) si l IHD est effectuée par des personnels entraînés, mais qu il reste préférable d utiliser la CVVH chez les patients de réanimation dont l état hémodynamique est instable [9]. III) HÉMOFILTRATION ET AVENIR: Les grandes questions en suspens pour les prochaines années sont importantes et devront faire l objet d études bien menées afin d apporter des réponses très attendues. Le timing notamment car il n est toujours pas définie le meilleur moment pour débuter l épuration extra-rénale. Les nouvelles membranes également, ayant des grands pouvoirs d adsorption des cytokines et des endotoxines comme les membranes avec de la polymyxine B. L anticoagulation est également un challenge majeur avec l avènement des nouvelles machines intégrant le citrate de façon automatisée. Le sujet est extrêmement vaste et les voies de recherche très diverses, dans l espoir de pouvoir améliorer la survie des patients insuffisants rénaux. CONCLUSION: L hémofiltration en réanimation est une technique encore jeune et en plein essor, qui n a pas encore livré la totalité de son potentiel, que ce soit dans le traitement simple de l insuffisance rénale aiguë ou dans le traitement du sepsis ou de la défaillance multi-viscérale, des pathologies encore grevées d une mortalité majeure. L augmentation des volumes ne semble plus être l aspect le plus prometteur dans le sepsis. De nombreuses recherches sont en cours et doivent encore être faites afin d apporter les réponses définitives aux nombreuses questions encore en suspens. L implication de l hémofiltration dans la survie des patients en IRA n est plus à faire, mais son rôle dans le traitement de nombreuses autres pathologie et notamment du sepsis reste encore à découvrir. L avenir de cette technique est probablement de passer du stade de la suppléance d organe unique à la «suppléance» multi-viscérale. BIBLIOGRAPHIE : 1. Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, Lang T, Ploder J, Lenz K, Le Gall JR, Druml W: Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients. Crit Care Med 2002, 30(9): Uchino S, Doig GS, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Nacedo E, Gibney N et al: Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004, 32(8): Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G: Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000, 356(9223): Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E, Schein RM et al: Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. 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Lancet 1994, 344(8922): Bellomo R, Ronco C: Continuous haemofiltration in the intensive care unit. Crit Care 2000, 4(6):

15 GESTION DES NOUVEAUX ANTI COAGULANTS ORAUX CHEZ L OPÉRÉ: ACTUALITÉS Pierre CORIAT 1 et Marc SAMAMA 2 1 CHU Pitié-Salpêtrière - APHP 2 CHU Cochin Port Royal - APHP De nombreuses pathologies, au premier rang desquelles la fibrillation auriculaire, les prothèses valvulaires cardiaques et la prévention de la maladie thrombo-embolique, imposent un traitement anticoagulant oral. Dans l ensemble, 2 % de la population relève de ce traitement [1]. On peut estimer que 10 % de ces malades sont adressés chaque année pour une intervention chirurgicale, ce qui pose le problème de la gestion des médicaments anticoagulants en pré-, per- et postopératoire. Les Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACOs) représentent un progrès indiscutable comparativement aux anti-vitamines K (AVK). Cependant, la diversité des molécules déjà ou bientôt disponibles et la variabilité intra- et interindividuelle de leurs effets pharmacologiques compliquent leur gestion lorsque les malades bénéficiant de ces traitements sont adressés en milieu chirurgical. En, trois de ces produits, le dabigatran (Pradaxa ), le rivaroxaban (Xarelto ) et le apixaban (Eliquis ) sont utilisés à large, voire très large échelle [2, 4]. Ces médicaments qui inhibent directement des molécules responsables de la coagulation sanguine, la thrombine pour le dabigatran (Pradaxa ), et le facteur Xa pour le rivaroxaban (Xarelto ) et l apixaban (Eliquis ), ont comme principale indication la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les malades souffrant d une fibrillation auriculaire qui n est pas la conséquence d une pathologie valvulaire évoluée. Ils sont également indiqués dans la prévention des thromboses veineuses après prothèse de hanche et de genou. Seul le rivaroxaban est également autorisé pour le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) I) LES ANTICOAGULANTS ORAUX 1) Etat des lieux en France En 2011, - 13,3 % des français de 65 ans ou plus ont pris un anti-coagulant. - environ 1,1 million de malades étaient traités par AVK (données ANSM). Rappelons que l enquête sur l anesthésie en France, publiée en 1996, a montré qu après 65 ans, un homme sur trois et une femme sur deux sont adressés pour une anesthésie générale dans l année. En : - plus de malades sont sous NACOs (depuis leur remboursement en juillet 2012), sur un total de qui auraient l indication de ce traitement (données de l assurance maladie). - le surcoût annuel prévisible de prescription des NACOs est de 150 millions d euros d ici trois ans. - plus de 57 % des nouvelles prescriptions d un anti-coagulant oral se font par des NACOs. - deux tiers de ces prescriptions concernent des malades âgés de 75 à 85 ans. La plupart de ces malades reçoivent d autres médicaments cardio-vasculaires, ce qui majore la variabilité individuelle des effets pharmacologiques des NACOs. 2) Les nouveaux anti coagulants oraux Les études cliniques ont montré la supériorité des NACOs sur la survenue d accidents vasculaires cérébraux et d embolie systémique (réduite de 35 %) ainsi que des complications hémorragiques intracrâniennes (réduites de 50 à 70 %). Le risque d accident hémorragique conduisant au décès secondaire aux AVK est évalué entre et par an en France. 40 % de ces accidents seraient évitables par un suivi adapté de ces anticoagulants. L intérêt thérapeutique des NACOs a été démontré dans des essais cliniques où ces médicaments étaient administrés en première intention. De ce fait, c est dans cette indication qu ils ont eu l AMM. Il paraît désormais difficile de les recommander comme traitement de seconde intention. Au plan théorique, l absence de nécessité d un suivi thérapeutique régulier de l effet pharmacologique des NACOs, à l opposé des AVK, apparait être un avantage de ces nouveaux médicaments. Cependant, cet avantage n a pas été considéré comme décisif par la Haute Autorité de Santé qui a attribué le niveau 5 à l amélioration du service médical rendu par les NACOs, ce qui signifie un avantage faible. L absence de nécessité d un suivi biologique de l effet anti-coagulant des NACOs peut conduire à une baisse de vigilance face au risque hémorragique de ces médicaments. Ce risque est plus particulier chez les malades dont la fonction rénale est altérée, ce qui implique de vérifier la fonction rénale chez les opérés sous NACOs. Pour que les NACOs constituent un véritable progrès thérapeutique, il est important que : des tests biologiques de suivi de l effet anticoagulant et des antidotes soient disponibles, le bénéfice de ces médicaments soit confirmé dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des hémorragies intracrâniennes, le risque d hémorragie majeure, notamment digestive, ne soit pas majoré, le risque d instabilité de la maladie coronaire n augmente pas sous dabigatran (ce point fait l objet de controverses). II) GESTION DES ANTICOAGULANTS ORAUX DURANT LA PÉRIODE OPÉRATOIRE La gestion péri opératoire des NACOs est aujourd hui déduite de la gestion péri opératoire des AVK. Si le temps de thrombine dilué pour le dabigatran (Pradaxa ) et l anti-xa spécifique pour le rivaroxaban (Xarelto ) permettent d évaluer l effet anti-coagulant de 17

16 ces médicaments, aucun antidote n est actuellement disponible. La nécessité de définir des modalités de gestion de ces NACOs pendant la période opératoire s avère d autant plus indispensable que des accidents hémorragiques ont déjà été rapportés pendant la période opératoire avec ces médicaments [5, 8]. Le Groupe d Intérêt en Hémostase Péri-opératoire (GIHP) a proposé des modalités de gestion des NACOs pendant la période opératoire et des conduites à tenir lorsque l opéré a été admis en urgence ou lorsque apparaît une hémorragie péri opératoire [9]. La gestion des anticoagulants pendant la période opératoire doit se faire dans le cadre d une démarche bénéfice-risque. La première étape de cette démarche consiste à évaluer le risque d accident thrombo-embolique secondaire à l arrêt du traitement (Tableau 1). Chez les malades en fibrillation auriculaire, le score CHADS 2 ou sa variante CHADS 2 -VASC permet d évaluer le risque thromboembolique de l opéré (Tableau 2). Un score de 0 à 6 prend en compte des pathologies qui ont permis son appellation : C = insuffisance cardiaque congestive ; H = hypertension ; D = diabète ; A = âge ; S = accident vasculaire cérébral (Stroke). Chacun de ces items cote 1 point, à l exception de l antécédent d accident vasculaire cérébral qui cote 2 points. Le score CHADS 2 -VASC permet une évaluation de 0 à 9 en donnant 2 points pour 2 items : l âge supérieur à 75 ans et l existence d une pathologie athéromateuse. Il faut cependant souligner que si la fibrillation auriculaire est liée à une pathologie valvulaire, le risque thrombo-embolique est très nettement majoré. Le risque d accident embolique chez des malades porteurs d une fibrillation auriculaire en fonction du CHADS 2 est donné dans le tableau 2. Lorsque ce risque est majeur ou lorsque le risque d hémorragie péri-opératoire est important, en raison de la nature de l intervention chirurgicale, la gestion péri-opératoire des NACOs est simple. Lorsque le risque d accident thrombo-embolique et le risque d hémorragie péri-opératoire sont modérés, ce qui est le cas pour la plupart des malades, la démarche bénéfices-risques est essentielle. A) Chez les malades traités par AVK Le dosage de l INR pré-opératoire guide la conduite à tenir et l arrêt de ces médicaments lorsque l intervention chirurgicale l impose. L hémostase est considérée comme étant acceptable lorsque l INR est compris entre 1 (facteurs de la coagulation à 100 %) et 2 (facteurs de la coagulation à 30 %) [10]. L INR cible pour obtenir une anti-coagulation satisfaisante est compris entre 2 et 3,5. 93 % des malades ayant un INR dans cette fourchette normalisent leur INR (INR inférieur à 2) 5 jours après l arrêt du traitement par anti-vitamine K [11]. La valeur d INR qui implique un risque hémorragique accru n est pas parfaitement définie mais les données de la littérature montrent que le risque hémorragique n est pas majoré tant que l INR est égal ou inférieur à 1,5. Il est augmenté lorsque l INR est supérieur à 2. L avantage essentiel des AVK est la réversibilité de l effet anti-coagulant [10]: - Les concentrés de complexe prothrombinique (CCP Kanokad Octaplex ) sont administrés en première intention à la dose de 25 UI/kg de facteur IX. Ils normalisent immédiatement l INR. - L effet anticoagulant peut également être corrigé en 12 à 24 h par l administration de vitamine K par voie intraveineuse, en l absence d urgence. Lorsque l intervention chirurgicale impose l arrêt des anti-coagulants, un relais par l héparine s impose, si la pathologie de l opéré expose à un risque thromboembolique (Tableau 3). Si ce relais diminue de façon importante le risque thrombo-embolique à l arrêt des anti-coagulants oraux, il peut majorer le risque de saignement péri-opératoire. En présence d une altération de la fonction rénale avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, il faut préférer l héparine calcique sous-cutanée à dose thérapeutique aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM), contre-indiquées dans ce cas. Les AVK sont arrêtés 5 jours avant la chirurgie, le relais étant pris par de l héparine. Trois jours avant l intervention l héparine ou l HBPM seront administrées à doses curatives. Les HBPM sont les plus faciles à utiliser: - Enoxaparine (Lovenox ) ou daltéparine (Fragmine )1 mg/kg toutes les 12 heures en cinq injections soit Jour -3 matin et soir, Jour 2 matin et soir et enfin une dernière injection à J-1 au matin, de manière à laisser 24h sans traitement entre cette injection et l intervention. L héparine non fractionnée peut également être choisie: arrêt 4 h avant la chirurgie si elle est injectée par voie veineuse, et 12h si elle est administrée par voie sous-cutanée (Calciparine ). Les AVK sont généralement repris le lendemain de la chirurgie. La reprise de l héparine est faite avant la 48ème heure post-opératoire pour la plupart des interventions. Dans certains cas, à la 72ème heure. L héparine est arrêtée lorsque l INR atteint le seuil thérapeutique (4 à 5 jours) à deux reprises espacées de 24h. B) Les NACOs chez les patients adressés en milieu chirurgical. L étude ayant comparé le dabigatran (Pradaxa) aux AVK chez les malades souffrant d une arythmie complète par fibrillation auriculaire a montré que sur une période de 2 ans, 25 % des malades ont été adressés pour une procédure invasive allant de la pose de pacemaker à la chirurgie majeure [12]. Ces données sont en concordance avec celles révélées par l étude INSERM réalisée en 1996 sur l anesthésie en France. 1) Recommandations du GIHP - l effet pharmacodynamique des NACOs est marqué par une variabilité inter- et intra individuelle très importante. De plus, plusieurs médicaments, notamment à visée cardiovasculaire, ont des interactions avec les effets pharmacocinétiques des NACOs. C est pourquoi, il n est pas réaliste de recommander une interruption d une durée de 2 demi-vies pour l ensemble des malades. - Le temps de thrombine dilué (Haemoclot ) pour le dabigatran [13] et l activité anti-xa spécifique pour le rivaroxaban [14] et l apixaban sont les paramètres biologiques les plus fiables pour évaluer l effet de ces NACOs. Cependant, l interprétation des résultats n est pas toujours facile. - Les tests classiques d hémostase ne doivent être proposés que lorsque les tests plus spécifiques ne peuvent être réalisés (en, ces derniers ne sont pas encore disponibles pour l apixaban (Eliquis )). 18

17 - Il n existe pas d antagoniste disponible pour corriger l effet anti-coagulant des NACOs. - La dialyse est partiellement efficace pour reverser les effets anti-coagulants de dabigatran (Pradaxa ). Elle est inefficace chez les malades traités par anti-xa, anticoagulants très liés aux protéines. - Les complexes prothrombiniques ont un effet inconstant, qui cependant est plus marqué chez les malades traités par rivaroxaban (comparés avec ceux traités par dabigatran). - Si les concentrés de complexe prothrombinique et les concentrés activés du même complexe (Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity - FEIBA ) ont déjà été utilisés chez l animal [14] et le volontaire sain [15] avec une efficacité sur les tests biologiques, notamment pour les anti-xa, les effets de ces médicaments n ont pas été confirmés en ce qui concerne le saignement observé dans les études expérimentales. Par ailleurs, il n y a pas de données cliniques suffisantes pour permettre des recommandations sur l administration de ces produits en cas d hémorragie per-opératoire. 2) Les modalités suivantes de gestion des Oraux NACOs ont été proposées dans la littérature (Tableau 4) et par le GIHP. a) Arrêt préopératoire - L arrêt du traitement 5 jours avant la chirurgie paraît suffisant. - Une attention particulière doit être portée chez les malades ayant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine entre ml/min) traités par dabigatran (Pradaxa). b) Reprise post-opératoire - à dose prophylactique le soir suivant l intervention pour prothèse totale de hanche et de genou. - dans les autres cas, relais HBPM à doses préventives jusqu à ce que l hémostase chirurgicale soit stabilisée et/ou le cathéter péridural enlevé. Puis, traitement par NACOs à doses curatives, le plus souvent à la 72ème heure. 3) Anesthésie neuraxiale et NACOs Les recommandations, en 2010, de la Société Européenne d Anesthésiologie doivent être suivies : - Attendre 2 demi-vies si le NACO est prescrit à doses préventives avant de réaliser une anesthésie rachidienne. - Reprise du traitement 6 h après la fin de l intervention (8 h pour une hémostase satisfaisante, moins 2 h pour le début d effet anti-coagulant). En pratique, le délai entre la dernière prise du NACO et la ponction ou l ablation du cathéter est de h pour le rivaroxaban (Xarelto ) et 20-30h pour l apixaban (Eliquis ). Pour ces deux médicaments, le dosage de l anti-xa spécifique est recommandé. Le délai est de 34 h pour dabigatran (Pradaxa ) (le dosage du temps de thrombine dilué est recommandé). Le délai de reprise du médicament après la ponction ou l ablation du cathéter est de 6 heures. Les délais définis pour le dabigatran (Pradaxa ) prennent en compte la dose préventive élevée de ce NACO en chirurgie orthopédique (220 mg en une prise), peu différente de la dose curative basse de ce médicament pour la fibrillation atriale (220 mg en deux prises). Il faut rappeler que ces recommandations ne concernent que les doses préventives. Elles restent toutefois théoriques en raison de la variabilité intra- et inter-individuelle des effets pharmacologiques des NACOs. Lorsque l anesthésie rachidienne n apporte pas un bénéfice incontestable au malade, la prudence doit rester de règle. Si l intervention chirurgicale est programmée, on préférera une interruption de 5 jours du traitement avec ou sans relais en fonction de la pathologie de l opéré. 4) Gestion des Nouveaux Anticoagulants Oraux NACOs dans le cadre de l urgence Les modalités de prise en charge en urgence des opérés sous NACOs ont été définies par le GIHP (Tableaux 5, 6 et 7). a) Pour les opérés traités à doses thérapeutiques avec les NACOs, il faut prendre en compte les points suivants : - Le dabigatran (Pradaxa ) est dialysable. Ce n est pas le cas du rivaroxaban (Xarelto ). - Aucun antidote n est disponible. - Les concentrés de complexes prothrombiniques pourraient être utiles, surtout pour les anti-xa, rivaroxaban (Xarelto ) et apixaban (Eliquis ). - Les concentrés de complexes prothrombiniques (FEIBA) peuvent être utiles. - Le facteur VII activé recombinant n est pas efficace dans ce cas. b) Le risque hémorragique peut être évalué en fonction des paramètres biologiques suivants : - La concentration plasmatique des Nouveaux Anticoagulants Oraux NACOs. - En l absence de ce dosage, la solution dégradée proposée consiste à se référer aux tests classiques d hémostase TP, TCA. - Ces propositions ne s appliquent pas à l apixaban (Eliquis ). Elles ont été résumées dans le tableau 3 directement tiré des recommandations du Groupe d Intérêt en Hémostase Péri opératoire (GIHP). CONCLUSION: bien que les Nouveaux Anticoagulants Oraux aient des avantages indiscutables par rapport aux AVK chez les malades souffrant de pathologie cardio-vasculaire imposant un traitement anti-coagulant au long cours, ils posent des problèmes lorsque ces malades sont admis en milieu chirurgical. Si des solutions raisonnées peuvent être proposées pour la chirurgie réglée, les solutions envisageables pour l urgence sont beaucoup plus empiriques. Ces solutions seront révisées en fonction des connaissances et des données du registre national Groupe d Intérêt en Hémostase Péri opératoire (GIHP)-Nouveaux Anticoagulants Oraux NACOs qui répertorie les situations à risque. 19

18 BIBLIOGRAPHIE 1) Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N Engl J Med. 30;368: ) Connolly S, Ezekowitz M, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009;361: ) Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365: ) Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365: ) Legrand M, Mateo J, Aribaud A, Ginisty S, Eftekhari P, Huy PTB, et al. The use of dabigatran in elderly patients. Archives of Internal Medicine 2011;171: ) Lillo-Le Louët A, Wolf M, Soufir L, Galbois A, Dumenil A-S, Offenstadt G, et al. 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Reversal of drug-induced anticoagulation: old solutions and new problems. Transfusion. 2012, 52 Suppl 1:45S-55S. 11) Schulman S, Elbazi R, Zondag M, O'Donnell M. Clinical factors influencing normalization of prothrombin time after stopping warfarin: a retrospective cohort study. Thromb J ;6:15 12) Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, Wallentin L, Oldgren J, Yang S, et al. Periprocedural Bleeding and Thromboembolic Events With Dabigatran Compared With Warfarin: Results From the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) Randomized Trial. Circulation 2012;126: ) Van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld K-H, Wienen W, Feuring M, et al. Dabigatran etexilate--a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010;103: ) Samama MM, Martinoli J-L, LeFlem L, Guinet C, Plu-Bureau G, Depasse F, et al. Assessment of laboratory assays to measure rivaroxaban--an oral, direct factor Xa inhibitor. Thromb Haemost 2010;103: Tableau 1: Evaluation du risque thrombo-embolique en fonction de la pathologie Ref (1) Risque thrombo embolique / année Prothèse valvulaire cardiaque Maladie thrombo-embolique veineuse Faible Modéré Elevé Aortique sans fibrillation auriculaire, antécédent d AVC ou de maladie thrombo-embolique, en l absence de thrombus intracardiaque Maladie thrombo embolique veineuse > un an sans autre facteur de risque Valve aortique avec fibrillation auriculaire Maladie thrombo-embolique 3-12 mois Thrombophilie modérée, (facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine hétérozygote) récidive de maladie thrombo-embolique veineuse Prothèse valvulaire mitrale Valve aortique : cage ou disque Pathologie valvulaire multiple, antécédent d AVC, de communication auriculaire ou d accident thrombo-embolique Maladie thrombo-embolique de moins de 3 mois Maladie thrombo-embolique veineuse spontanée, cancer < de 6 mois Thrombophilie sévère = protéine C, protéine S, déficience en anti-thrombine, syndrome anti-phospho-lipide, forme homozygote du facteur V Leiden et du gène à la prothrombine. Tableau 2: Evaluation du risque thrombo-embolique chez les opérés en fibrillation auriculaire selon la valeur du score CHADS 2 Score CHADS2 : 0-6 (CHADS2 VASc : 0-9 ; ans = 1; > 75 = 2; pathologie atheromateuse) Risque thrombo embolique Risque % Patients / année CHADS2 0, 1,2 Faible % CHADS2 3, 4 Modéré Bénéfice - Risque % CHADS2 5, 6, A.V.C. permanent ou transitoire 3 mois; pathologie valvulaire sévère. Haut % Tableau 3: Indication d un relais par l héparine à l arrêt pré opératoire d un anticoagulant oral Relais Héparine Oui Non Prothèse valvulaire cardiaque Mitrale Aortique: - cage, bille ou disque - ailette avec facteurs de risque 2 valves mécaniques Aortique à ailette sans facteur de risque Fibrillation auriculaire sans pathologie valvulaire Maladie thrombo-embolique veineuse Antécédent embolique, AVC, thrombus intra cardiaque, score CHADS2 > 4 Maladie thrombo embolique veineuse < 3 mois thrombophilie sévère Pas d antécédent embolique, pas d AVC, pas de thrombus intra cardiaque, score CHADS2 < 4 Maladie thrombo-embolique > 3 sans facteur de risque (cancer, Thrombophilie sévère) 20

19 Tableau 4: Intervalle théorique recommandé entre l arrêt de l anticoagulant et l intervention ( Ref 1) Agent Mécanisme d action AVK Dabigatran (inhibiteur thrombine) Rivaroxaban (anti Xa) Apixaban (anti Xa) Intervalle dernière dose / chirurgie 1 8 jours en fonction de l INR ; INR< 1,5 dans 93% des cas après 5 jours d arrêt 1-2 jours si clairance créatinine > 50 ml/min 3 5 jours si clairance créatinine < 50 ml/min > 1 jour si clairance normale, 2 jours si clairance créatinine ml/min, 3 jours si clairance créatinine ml/min, 4 jours si clairance créatinine ml/min 1-2 jours si clairance créatinine > 60 ml/min, 3 jours si clairance créatinine ml/min, 5 jours si clairance créatinine > ml/min Noter: heure de la dernière prise, indication Tableau 5: Chirurgie urgente, prise en charge des hémorragies et NACOs (Recommandations de Groupe d Intérêt en Hémostase Péri opératoire (GIHP) mises à jour sur le site) Prélever: Créatininémie (calculer une clairance selon Cockcroft) Dosage spécifique : o Temps de thrombine modifié pour Dabigatran o Activité antixa spécifique pour le Rivaroxaban TCA, T9 Contacter le laboratoire d hémostase pour informer du niveau d urgence et discuter des examens et prélèvements Interrompre le traitement Une comédication par de l Aspirine ne change rien au raisonnement Surveillance post-opératoire prolongée Dosage Spécifique : Dabigatran Rivaroxaban Tableau 6: Prise en charge des opérés sous NACOs admis en urgence (Recommandations de Groupe d Intérêt en Hémostase Péri opératoire (GIHP) mises à jour sur le site) En l absence de dosage spécifique : solution dégradée 30 ng/ml Ratio TCA 1.2 et ratio TQ 1.2 (TP %) 30 ng/ml 200 ng/ml Ratio 1.2 < TCA 1.5 ou ratio TQ > 1.2 (TP < %) Opérer Conduite à tenir Attendre jusqu a 12h* puis nouveau dosage**/ou TP-TCA Si délai incompatible avec l urgence, opérer ; si saignement anormal: antagoniser*** 200 ng/ml 400 ng/ml TCA > 1.5 Attendre h puis nouveau dosage**/ou nouveau TP-TCA Retarder au maximum l intervention Si délai incompatible avec l urgence : Opérer ; si saignement anormal: antagoniser*** Pour le Dabigatran Temps de Thrombine si Cockcroft < 50 ml/min : - dosage spécifique - discuter la dialyse > 400 ng/ml Surdosage Risque hémorragique majeur * Il n est pas possible de déterminer avec précision le délai d obtention d un seuil de 30 ng/ml, ** Ce deuxième dosage peut permettre d estimer le temps nécessaire à l obtention du seuil de 30 ng/ml *** Cette proposition s applique essentiellement aux situations d urgence où l on ne peut pas attendre : - CCP = ui/kg ou FEIBA = ui/kg - Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA chez ces patients Discuter la dialyse avant la chirurgie Tableau 7: Opérés en Urgence sous NACOs: Prise en charge des Hémorragies Post opératoires (Recommandations de Groupe d Intérêt en Hémostase Péri opératoire (GIHP) mises à jour sur le site) Hémorragie dans un organe critique (intracérébral, sous dural aigu, intraoculaire ) 1)FEIBA ui/kg* ou 2) CCP 50 ui/kg* Hémorragie grave selon la définition HAS 2008 (hors cas précédent) Si 30 ng/ml ou si ratio TCA 1.2 et ratio TQ 1.2 (TP %) : pas d antagonisation Privilégier un geste hémostatique si réalisable Si pas de geste hémostatique immédiat Et si > 30 ng/ml ou ratio TCA > 1.2 (isolé) ou ratio TQ > 1.2 (TP < %) Discuter l antagonisation** (pas toujours nécessaire) et obtenir un dosage spécifique 21

20 ANESTHESIE DES PATIENTS OBESES EN DEHORS DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE J.E. BAZIN Anesthésie-Réanimation, CHU Estaing, Clermont-Ferrand La réalisation d anesthésies chez des patients obèses morbides (indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40) est de plus en plus fréquente. L obésité est la première maladie épidémique non infectieuse de l histoire de l humanité. L Organisation Mondiale de la Santé place actuellement sa prévention et sa prise en charge comme une priorité dans le domaine de la pathologie nutritionnelle. La proportion croissante de la population atteinte et l importance des morbidités en terme de coût en feront très prochainement un réel problème de santé publique à l échelon mondial. L augmentation de la prévalence de l obésité posent de réels problèmes de prise en charge des patients présentant une obésité morbide pour les anesthésistes réanimateurs, non seulement sur le plan «technique» mais aussi au niveau socio-économique et éthique. 1 DÉFINITION DE L OBÉSITÉ L obésité est une maladie au cours de laquelle l accumulation de masse grasse dans l organisme est suffisante pour avoir des effets délétères sur la santé. En pratique clinique, l obésité est le plus souvent caractérisée par le calcul de l indice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quételet (rapport du poids (kg) sur la taille (m) au carré). Un IMC inférieur à 25 kg.m -2 est considéré comme normal ; un IMC compris entre 25 et 30 kg.m -2 correspond à un excès de poids (pré-obésité) qui ne s accompagne pas de complications médicales graves ; un IMC supérieur à 30 kg.m -2 correspond à une véritable obésité. Les patients obèses sont souvent répartis en trois classes : l obésité modérée correspondant à un IMC compris entre 30 et 35 kg.m -2 ; l obésité sévère correspondant à un IMC compris entre 35 et 40 kg.m- 2 et l obésité morbide ou massive correspondant à un IMC supérieur à 40 kg.m -2. La super-obésité définit un état d obésité morbide avec un IMC supérieur à 50 kg.m -2. L IMC constitue un bon moyen d estimation de la morbidité et de la mortalité liée à l obésité. Cependant, il ne tient pas compte de la grande variation observée dans la répartition des graisses dans l organisme et ne correspond pas toujours au même degré d adiposité ou au même risque pour l individu. Les mesures du périmètre abdominal (88 à 90 cm chez la femme et 100 à 102 cm chez l homme) et du rapport tour de taille/tour de hanche (0,85 chez la femme et 0,95 chez l homme) fournissent des informations complémentaires utiles pour évaluer les risques associés à l obésité. Ainsi on distingue deux morphotypes de l obésité, soit abdominale (androïde) ou glutéofémorale (gynoïde). L obésité abdominale est associée à un plus grand risque cardiovasculaire et respiratoire. 2 - RISQUES PÉRIOPÉRATOIRES Certaines études ont montré que les patients obèses ne présentaient pas plus de risques de morbidité périopératoire que des patients plus minces [30], voire même de façon paradoxale une diminution du risque de morbidité par rapport à des patients de poids normaux pour des IMC compris entre 25 et 40 chez des patients de plus de 65 ans opérés de chirurgie vasculaire [3]. Plusieurs études ont notamment clairement démontré qu il n y avait pas plus de risque de complications respiratoires chez les patients obèses après chirurgie bariatrique ou après cholécystectomie coelioscopique [4]. En revanche, d autres étude retrouvent un risque global de morbidité augmenté. Notamment une augmentation des sepsis et des complications respiratoires après duodénopancréatectomie chez les patients en surpoids (+30%) et obèses (+40% si IMC > 30 et +86% si IMC > 40), cette différence n est cependant plus significative si on s intéresse à la mortalité [5]. Le risque global de complications post opératoires après chirurgie colique est augmenté de 37% avec des augmentations jusqu à 60% pour le risque de thromboses veineuses et de 130% pour les infections de paroi [6]. Le risque de complication post opératoire serait augmenté de 25% chez les obèses après chirurgie prothétique de la hanche [7] et de 22% après prothèse de genou sans augmentation de la mortalité [8]. Outre une mauvaise vascularisation des graisses, une des explication d une augmentation du risque infectieux chez le patient obèse serait la très mauvaise pénétration tissulaire des antibiotiques [Toma]. Les recommandations d experts pour l antibioprophylaxie préconisent de doubler la dose usuelle de bêtalactamines chez l obèse présentant un index de masse corporelle > 35kg/m 2, même en dehors de la chirurgie bariatrique. Cette «recette» a l avantage de la simplicité, mais n est probablement pas juste pour des patients présentant des IMC beaucoup plus élevés, et seule une administration des antibiotiques rapportés au poids réel peut être envisagée. Au cours de la chirurgie bariatrique les taux de complications post opératoires varient entre 0,05 et 17% en fonction du type d intervention et du degré d obèsité [9]. Les facteurs qui aggravent le risque de mortalité après chirurgie bariatrique sont la chirurgie par laparotomie et la technique du bypass, ainsi que le genre masculin, l âge, une pathologie cardiaque ou vasculaire et une insuffisance rénale [10]. 3 - EVALUATION PRÉANESTHÉSIQUE L évaluation du patient obèse en consultation d anesthésie a pour but d appréhender les co-morbidités liées à l obésité et qui peuvent interférer avec la prise en charge périopératoire mais également d informer les patients sur les conséquences de l intervention et des moyens mis en œuvre pour les limiter. 3-1 L interrogatoire est essentiel. Outre les retentissements respiratoires et cardiovasculaires au repos et éventuellement à l effort, la recherche d un Syndrome d Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS) et d un reflux gastro-oesophagien (RGO) doit être systématique. La recherche de régimes et de traitements divers (y compris les plantes ou médecines alternatives) contre l obésité doivent être systématique, ces régimes ou traitement pouvant entraîner des carences ou des déséquilibres nutritionnels. L absence de signes fonctionnels cardiaques (dyspnée d effort, angor) n exclut pas un retentissement cardiovasculaire de l obésité ; les patients obèses morbides ont généralement une activité limitée, masquant ce retentissement cardiovasculaire. La recherche du SAOS passe par l interrogatoire du malade et du conjoint à la recherche de ronflements, de réveil nocturne, de somnolences diurnes et de pauses respiratoires durant la nuit. Ces éléments seront associés au calcul de l IMC et du tour du cou pour établir la suspicion de SAOS [11]. Chez les patients suspects de souffrir de SAOS sévère, la réalisation d un enregistrement de la Sa02 durant 22