Induction en pédiatrie et contrôle des VAS. Maryline Bordes SAR III 2013

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1 Induction en pédiatrie et contrôle des VAS Maryline Bordes SAR III 2013

2 Plan La prémédication Le monitorage et préoxygénation Induction inhalatoire Quelles drogues pour contrôler les VAS Induction intraveineuse Les complications et le laryngospame Contrôle des VAS

3 Risques particuliers de l anesthésie pédiatrique Peu de données épidémiologiques En 1996, 12% des anesthésies réalisées en France concernaient des enfants. Dont seulement 0.8 % des NRS < 1 an Sur les 8500 anesthésistes : 7,4 % ont une pratique exclusive pédiatrique 45,2 % endorment régulièrement des enfants

4 Le risque est majoré : Chez l enfant< 1 an Intervention en urgence Incidence des complications identiques durant l induction,l entretien et le réveil Complications les plus fréquentes sont respiratoire, cardiaque, puis liées au matériel

5 Plan La prémédication Le monitorage et préoxygénation Induction inhalatoire Quelles drogues pour contrôler les VAS Induction intraveineuse Les complications et le laryngospame Contrôle des VAS

6 La prémédication : Non obligatoire, préparation psychologique +++ 6mois = non Entre 6 mois et 6 ans souhaitable Entre 6 ans et 11 ans non nécessaire > 11 ans = obligatoire Médicaments utilisés : atarax, hypnovel (per os ou IR), clonidine

7 Préparation à l induction : Matériel nécessaire soit prêt et vérifié avant que l enfant n entre en salle Pour des raisons de sécurité élémentaire en anesthésie, pour éviter les chutes de l enfant de la table d opération Pour éviter de majorer le stress et l anxiété de l enfant qui attend et qui observe le personnel manipulant des objets angoissants (seringue) Accueil de l enfant visage découvert, privilégier l accueil par une personne Vérification opération d opérer, jeun si possible

8 Plan La prémédication Le monitorage et préoxygénation Induction inhalatoire Quelles drogues pour contrôler les VAS Induction intraveineuse Les complications et le laryngospame Contrôle des VAS

9 Type de monitorage avant l induction Très variable dépend de l état de l enfant : Au minimum rien Au mieux tout scope, PA, Saturation lorsque l enfant est calme MONITORAGE La saturation normale = % éviter l hyperoxie surtout enfant prématuré et < 3 mois

10 La préoxygénation : Indispensable en pédiatrie : CRF diminuée, consommation en O 2 par l organisme élevée donc : =>temps d apnée diminué Préoxygénation plus rapide 60 secondes enfant < 5 ans, 90 s après En pratique difficilement réalisable : Utilisation du protoxyde d azote pour l induction Pleurs, agitation

11 Induction La prémédication Le monitorage et préoxygénation Induction inhalatoire Critère de choix Les particularités de sévoflurane Tracés épileptiformes Technique induction Induction en RS ou en ventilation en pression positive

12 Critères de choix induction inhalatoire Expérience opérateur Age de l enfant : < 6 ans inhalatoire Coopération plus grande, pas le problème de l abord veineux, Voie veineuse difficile Rapide car particularités physiologiques (le rapport ventilation alvéolaire sur capacité résiduelle fonctionnelle est plus élevés et proportion élevé du DQ dirigée vers le cerveau) Choix de l enfant à partir de 6 ans Respects des contres indications des halogénés: Estomac plein, HTIC, risque d hyperthermie maligne, myopathie

13 Induction La prémédication Le monitorage et préoxygénation Induction inhalatoire Critère de choix Les particularités de sévoflurane Tracés épileptiformes Technique induction Induction en RS ou en ventilation en pression positive

14 Particularités du sévoflurane: Épisode d excitation à l induction et au réveil Dépression respiratoire Risque de tracé épileptiforme Les autres halogénés, desflurane et isoflurane contres indiqués car irritants bronchiques

15 Épisode d excitation à l induction et au réveil avec le sévo Prémed avec clonidine Prémed avec dexomethomedine (agoniste spécifique α 2 ) Association dose de rémifentanil Dong YX,. The effect of remifentanilon the incidence of agitation on emergence from sevoflurane anaesthesia inchildren undergoing adenotonsillectomy. Anaesth Intensive Care. 2010

16 Induction avec sévoflurane et risque épileptiforme Incidence survenue crise convulsive 6% Induction avec 8 % sévoflurane et N % 88 % enfants EEG type épileptiforme Induction avec sévoflurane 8 % conreux Ann Fr /20 enfants pointes-ondes à EEG Étude chez adulte rôle de fortes concentrations, rapidité induction et hypocapnie

17 Induction avec sévoflurane et risque épileptiforme prévention Limiter la concentration inhalée, ATCD épilepsie? Contrôler la fraction alvéolaire ne pas dépasser 4 % Contrôler la ventilation pas hypocapnie monitorage gaz alvéolaires plus précis Association avec morphiniques + curares Diminution de la fraction alvéolaire nécessaire pour intubation

18 Induction La prémédication Le monitorage et préoxygénation Induction inhalatoire Critère de choix Les particularités de sévoflurane Tracés épileptiformes Technique induction Induction en RS ou en ventilation en pression positive

19 Technique de l induction inhalatoire Avec le circuit accessoire pour les tous petits < 10 kg mais privilégier le circuit respirateur Circuit non saturé en halogéné avec O2 seul ou avec protoxyde d azote Intérêts du protoxyde d azote : tolérance odeur du sévorane, rapidité induction, peut diminuer les agitations

20 Technique de l induction inhalatoire On utilise le sévoflurane : Bonne tolérance hémodynamique / à l halothane : Pas d arythmie, pas ESV PAS car des résistances mais pas de chute du débit cardiaque En cas de surdosage : bradycardie et chute du DC Rapidité d action perte de conscience 40 à 60 secondes, intubation 4 à 6 min Pas de prémedication avec de l atropine en systématique (attention pour < à 6 mois et Sd de DOWN Bai W J Clin Anesth )

21 La MAC du sévo

22 Induction La prémédication Le monitorage et préoxygénation Induction inhalatoire Critère de choix Les particularités de sévoflurane Tracés épileptiformes Technique induction Induction en RS ou en ventilation en pression positive

23 Induction enfant en RS ou VPP? L enfant est maintenu en RS : Peu d insufflation gastrique Risque d hypoventilation alvéolaire, hypercapnie Mais évite le surdosage en halogéné ( VA) Enfant en VPP : Insufflation gastrique intérêt VPC Surdosage sévo => diminuer la fraction expirée de sévo dés qu on passe en VPP

24 Insufflation gastrique Très fréquente en pédiatrie a pour conséquence : Distension abdominale modifie la mécanique ventilatoire, difficulté pour la ventilation Risque d inhalation majoré => Aspiration fréquente du contenu gastrique, parfois sonde d aspiration à demeure pendant l induction chez les petits

25 Pourquoi ventiler pendant l induction? Hypoventilation alvéolaire induite par sévoflurane Ralentit l induction Limite effet espace mort du masque Meilleur recueil des gaz alvéolaires Monitorage plus précis de la fraction expirée de sévoflurane

26 Ventilation en pression contrôlée Limite le risque d insufflation gastrique Permet une ventilation en normocapnie Permet le monitorage des gaz alvéolaires Meilleur contrôle de l anesthésie par inhalation

27 Induction par inhalation et aide inspiratoire Aide réglée à 10 cmh 2 O Fréquence minimum à régler +++ Seuil sensibilité le plus bas AI introduite après perte réflexe ciliaire Si augmentation FR Augmentation du seuil Augmentation du niveau AI

28 Conclusion induction sévo Limiter la fraction expirée Association avec morphinique Diminuer la fraction alvéolaire Contrôler la ventilation Normocapnie VT >10 ml/kg au masque facial pour compenser l espace mort Intérêt de l aide inspiratoire Maintien VS et normocapnie

29 séquences d une induction inhalatoire : Scope si possible, saturation Inhalation avec 6 % ou 8 % réglage de la cuve de sévo en respiration spontanée, on évite les fractions expirées élevées prolongées de sévoflurane Perte de conscience et perte du ciliaire (46 ±9 s en mélange N2O / O2 versus 85 ± 16 s en O2 pur) Diminution sévo à 4 % ( environ1,5 à 2 MAC de fe sévo) au bout de 2 min environ en fonction de la tolerance et de la clinique +++

30 Séquence d une induction au sévoflurane : Délai pour pupilles centrées et de taille intermédiaire environ 4 min Pose VVP lorsque stade anesthésie profond = yeux centrés pupille intermédiare = stade 3 de guedel Si VVP précoce risque de laryngospasme Injection morphinique ou curare ou diprivan Contrôle des VAS Délai pour intubation 6 à 7 min SURVEILLANCE EFFICACITE ET TOLERANCE

31 Induction La prémédication Le monitorage et préoxygénation Induction inhalatoire Quelles drogues pour contrôler les VAS Induction intraveineuse Les complications et le laryngospame Contrôle des VAS

32 Halogénés seuls : Patient en RS intérêt pour ID Forte dose d halogéné environ 1,5 à 2 MAC => dépression cardiovasculaire (halothane), dépression respiratoire, pointes ondes Halogénés + curares : Systématique aux USA avant, en depuis l abandon de l utilisation de la célocurine chez l enfant avant 2 ans ( risque d hyperthermie et hyperkalièmie)

33 Halogénés + diprivan : 1 à 3 mg /kg environ 1 min avant l intubation Halogénés + morphinique : Sufenta 0,3 à 1 µg/kg Rapifen 10 à 20 µg/kg maintien RS 20 à 40 µg/kg => Choix dans le service

34 Induction La prémédication Le monitorage et préoxygénation Induction inhalatoire Quelles drogues pour contrôler les VAS Induction intraveineuse Les complications et le laryngospame Contrôle des VAS

35 Critères de choix induction intraveineuse Expérience opérateur Age de l enfant : >6 ans Coopération de l enfant nécessaire Choix de l enfant à partir de 6 ans Estomac plein Enfant déjà perfusé ( vérifier la perfusion) Respects des contres indications des halogénés Douleur à l injection +++

36 Pharmacocinétique : Les doses dépendent : Du volume de distribution qui est car hypoprotidémie => des fractions libres et la diffusion dans les tissus, des secteurs hydriques, peu de masses graisseuses et musculaires de la clairance augmentée et la demi vie d élimination qui est augmenté

37 Propofol : AMM > 1 mois Effet hémodynamique marqué surtout si hypovolémie et chez le NRS ( des résistances vasculaires) % douleur à l injection Dose : < 1 mois 3 4 mg/kg 1 mois à 3 ans 5 6 mg/kg 3 à 8 ans 3,5 5 mg/kg (2,5-3,5 mg/kg si prémédication) > 8 ans 2,5 3 mg/kg

38 Thiopental : Dose entre 1 et 6 mois Réveil tardif En normovolémie peu de baisse de la TAS Dose : < 1 mois 4 5 mg/kg NRS 6 8 mg/kg > 18 mois 5 6 mg/kg

39 Etomidate : AMM à partir de 2 ans 0,3 mg / kg, pas recommandé en perfusion continu car inhibition corticosurrénalienne et dans le choc septique Kétamine : hypersecrétion bronchique, hallucination, prescription atropine et benzo en association Indication : asthmatique, choc hypovolémique, ISR pour enfant < à 2 ans même avec un TC En IM : 10 mg / kg En IR : 8 à 10 mg/kg (durée imprévisible) En IV : 2-3 mg/kg

40 Les curares : Succinylcholine : < 1 an 2 mg/kg (car Vd ) > 1 an 1 mg /kg En IM 4 mg/kg effet en 3-4 min et pour 20 min Les non dépolarisants : Comme chez l adulte Monitorage +++

41 Les morphiniques : Pharmacocinétique particularité chez l enfant de moins d un mois : Demi vie augmentées car immaturité hépatique Clairance diminuée Volume de distribution augmenté => forte dose, espacer les prises

42 Induction La prémédication Le monitorage et préoxygénation Induction inhalatoire Quelles drogues pour contrôler les VAS Induction intraveineuse Les complications et le laryngospame Contrôle des VAS

43 Incidents et complications à l induction : Apnées obtructives Laryngospasme Régurgitations, inhalation Bronchospasme Arrêt cardiaque

44 Prévention et traitement du laryngospasme F Semjén, SAR 4 Hôpital des Enfants-CHU de Bordeaux

45 Le laryngospasme Fermeture reflexe des cordes vocales Obstruction brutale des voies aériennes URGENCE!

46 Épidémiologie du laryngospasme 1 à 2% des enfants anesthésiés Facteurs de risque Age jeune Inexpérience pédiatrique de l anesthésiste Infection des voies aériennes supérieures Tabagisme passif Faute technique de l anesthésiste / de l opérateur +++

47 Physiologie du laryngospasme: les facteurs limitant sa survenue Hypoxie Hypercapnie Volume pulmonaire élevé Pression intrathoracique élevée Anesthésie profonde

48 Ce qu il ne faut pas faire avant CERTAINEMENT: Stimuler la glotte mais aussi l enfant en anesthésie intermédiaire Extuber en fin d expiration ou, pire, en aspiration A DISCUTER: Infection VAS Confier au «spécialiste»?!

49 Le Laryngospasme est avéré C est une cause avérée de morbidité et de mortalité pédiatrique en anesthésie Arrêt cardiaque hypoxique OAP post-obstructif (0,5 à 1%) Mais la mortalité anesthésique pédiatrique très faible, surtout hors chirurgie de cardiopathie congénitale ON PEUT DONC FAIRE DES CHOSES!

50 Ce qu il faut, (et ce qu on peut!) toujours faire FiO 2 = 1 Pression positive «modérée» Continue, relâchement après inspiration, ou Fréquence élevée, volumes faibles Arrêt stimulation, en particulier laryngé Aspiration éventuelles secrétions Attention insufflation gastrique

51 La question: avons-nous une voie veineuse?

52 On dispose d une voie veineuse (ouf!)

53 DOGME: AUCUN LARYNGOSPASME NE RESISTE A LA SUCCINYLCHOLINE IV Même à des faibles doses Tropisme pour les muscles laryngés Délai d action très bref 30 sec Pas toujours indiquée Parfois contre-indiquée

54 Pas de succinylcholine si Contre-indication classique (myopathe, hyperk etc.) Hypoxie extrême avec bradycardie Laryngospasme peu sévère, en particulier au réveil

55 Si pas de succinylcholine, alors?... Propofol Évalué et efficace dans le laryngospasme Même à faibles doses Très peu d effets secondaires, compatible avec réveil rapide Au total : plutôt OUI MAIS Pas aussi efficace que succinylcholine Méthodologie discutable des études Plutôt pour les contre-indications succinylcholine et formes peu sévères

56 Et si on n a pas de voie veineuse?

57 Pharmacocinétique des curares en Succinylcholine : intramusculaire dépression TOF adducteur pouce 3 à 4 minutes après 4 mg.kg -1 parfois pas du tout après 2 mg.kg -1! Rocuronium 7 minutes!!! Conditions d intubation «mauvaises» pour majorité des enfants en 3 minutes

58 Attitude «cynique» Hypoxie et hypercapnie inhibent le laryngospasme: «En prémortem, les cordes s ouvrent»

59 Alternatives à la voie intraveineuse Voie intralinguale Voie intramusculaire Voie intraosseuse

60 Voie intralinguale? Délai d action inférieur à 1 min 50 % des enfants ont des troubles du rythme Risque hématome/hémorragie intrabuccale Au total: Plutôt NON

61 Voie intramusculaire TOF à l adducteur du pouce : pas bon reflet cordes vocales Relâchement cordes iv dès 0,1 mg.kg-1 Même un relâchement partiel permet l oxygénation Au total : POURQUOI PAS?

62 Voie intraosseuse Pharmacocinétique succinylcholine connue, comparable voie iv Voie de référence dans l arrêt cardiaque préhospitalier de l enfant Au total : OUI

63 CONCLUSION Situation de crise, à prévenir autant que possible Les «petits moyens» suffisent souvent La référence : succinylcholine L alternative : propofol Pas de fatalisme si pas d abord veineux: les voies intramusculaire et/ou intraosseuse sont possibles

64 Contrôles des VAS

65 Masques faciaux

66 Masque facial : Rouleau sous les épaules => extension du cou et de la tête le collapsus inspiratoire Traction légère sur la mandibule, un ou deux doigts sous l angle mandibulaire Éviter de comprimer la zone sousmandibulaire => colle la langue au palais Occlusion palpébrale précoce (risque d érosion cornéenne)

67 Masque facial : Monitorage de l anesthésie, attention gaz expirés dilués par le débit de gaz frais et espace mort Surveillance clinique de la ventilation +++ Absence de tirage, mouvements amples symétriques Ballon réservoir Canule oropharyngée : anesthésie profonde car très réflexogène

68 Propriétés Sans latex Souvent en PVC Sans phtalate surtout DEHP si possible Usage unique Marquage CE

69 Transparent Non traumatisant

70 Différentes tailles Différentes tailles

71 Choix de la taille

72 Espace mort réduit

73 Bonne étanchéité Espace mort réduit

74 Différentes formes => pour s adapter aux différentes morphologies des patients

75 Masque de Rendell-Baker- Sousek Rigide Etanchéité difficile Faible espace mort

76 Masque rond => Espace mort relativement élevé Adapté au visage des nouveau-nés Masque à Bourelet => Etanchéité plus facile à obtenir Contact agréable pour l enfant Espace mort important Possibilité de masque parfumé

77 Masque pour réaliser les fibroscopies Opercule orientable Étanchéité aisée Connecteur souple Espace mort élevé

78 Canules oro-pharyngées Complications : lésions muqueuses, dentaires,laryngospasme si introduction à une anesthésie intermédiaire. Taille : longueur entre angle mandibulaire ou tragus et commissure lèvre

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80 Matériel pour le contrôle des voies aériennes Les canules de Guedel Intérêts Grosse langue Amygdales hypertrophiques Limitation des manœuvres de luxation Morsure de sonde au réveil DU anesthésie pédiatrique Dr Anne Didier

81 Matériel pour le contrôle des voies aériennes Les canules de Guedel Choix de la taille Canule trop courte: Risque d obstruction par refoulement postérieur de la base de langue DU anesthésie pédiatrique Dr Anne Didier

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83 Matériel pour le contrôle des voies aériennes Les canules de Guedel Choix de la taille Canule trop longue: Epiglotte enchâssée dans la lumière de la canule. Risque de traumatisme laryngé et de laryngospasme. DU anesthésie pédiatrique Dr Anne Didier

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85 Matériel pour le contrôle des voies aériennes Les canules de Guedel Choix de la taille Canule trop longue: Epiglotte plaquée sur l orifice glottique DU anesthésie pédiatrique Dr Anne Didier

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88 Matériel pour le contrôle des voies aériennes Les canules de Guedel Choix de la taille AGE POIDS (Kg) TAILLE DE GUEDEL Prématuré Moins de 2 OOO Nouveau-né 2 à 3 OO 1 mois 3 à à 6 mois 4 à 6,5 0 6 à 12 mois 6,5 à à 2 ans 10 à 13 1 ou 2 2 à 5 ans 13 à à 7 ans 15 à 25 2 ou 3 7 à 10 ans 25 à à 14 ans 30 à 40 3 ou 4 Après 14 ans Plus de 40 3 ou 4 DU anesthésie pédiatrique Dr Anne Didier

89 Matériel pour le contrôle des voies aériennes Taille iso 6 (53 mm) Taille iso 7 (69 mm) Taille iso 9 (86 mm) Total Les canules de Guedel Choix de la taille COP trop courte COP adˇquate (51,6 %) (38,7 %) (17,2 %) (68,9 %) 5 24 (10,6 %) (51,1 %) (20,2 %) (62 %) COP trop longue 3 (9,7 %) 25 (13,9 %) 18 (38,3 %) 46 (17,8 %) Total DU anesthésie pédiatrique Dr Anne Didier

90 Matériel pour le contrôle des voies aériennes Les canules de Guedel Choix de la taille Facteur prédictif de bon choix de canule: Expérience de l anesthésiste Recommandations du fabricant NS Mesure de la distance CT. DU anesthésie pédiatrique Dr Anne Didier

91 Matériel pour le contrôle des voies aériennes Les canules de Guedel Choix de la taille Corrélation entre manœuvre de positionnement de la tête et COP inadaptée (p = 0,02) Tous les réveils per-procédure (4/258) correspondent à une canule trop courte. Aucune complication respiratoire n est survenue pendant l'anesthésie ou au réveil. DU anesthésie pédiatrique Dr Anne Didier

92 Canule nasopharyngée

93 Canules nasopharyngées S arrête au dessus de l épiglotte Intérêts : impossibilité d ouvrir la bouche Contre indication : trouble de l hémostase Longueur pointe du nez tragus de l oreille

94 Masque laryngé

95 Le Masque laryngé = dispositif supraglottique

96 Type de masque Masque laryngé classique Masque laryngé armé Masque laryngé avec conduit digestif : Masque laryngé ProSeal Masque laryngé Supreme ou I-Gel Fast Trach pour intubation difficile > 30 kg => Contre indication : estomac plein

97 Masque laryngé classique Usage unique ou réutilisable Conduit ventilatoire unique Latex free Existe en 7 tailles

98 Masque laryngé classique Il existe 7 tailles : 1 : < 5 kg 3 : kg 1,5 : 6-10 kg 4 : kg 2 : kg 5 : kg 2,5 : kg 6 : > 100 kg Prudence chez le nourrisson Complications and fiberoptic assessment of size 1 laryngeal mask airway. Dubreuil M, Laffon M, Plaud B, Penon C. Anesth Analg ; 76:527-9

99 Masque laryngé armé A partir de la taille 2,5 en usage unique Intérêt en cas de conflit géographique Controverse pour les amygdalectomies

100 Masque laryngé avec conduit digestif :

101 Masque ProSeal Souplesse du tube de ventilation Cale dent intégré Canal gastrique => très intéressant en pédiatrie Pression de fuite élevée supérieure au MLC Pas d usage unique

102 Insertion facile avec ou sans le manche Stabilité buccale Taille 1 à 5

103 Caractéristiques du ProSeal Taille Poids (kg) Volume gonflage (ml) Calibre sonde trachéale Calibre SG , , ,

104 L insertion Deux méthodes : Insertion avec l introducteur Insertion sans introducteur gonfler le ballonnet, contrôle avec manomètre de pression Vérification du bon positionnement du MLP Introduction de la sonde gastrique

105 Le retrait Sous anesthésie profonde ou bien réveillé Aspiration du contenu gastrique ballonnet dégonflé : évite les traumatismes du larynx

106 Entretien Décontamination (aniosyme DD1), trempage 20 min, voir plus pour malade infecté (recommandations CLIN) Rinçage abondant Séchage Stérilisation à l autoclave (135 ou 2 bars pendant 18 min) conformément à la circulaire ministérielle DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14/03/01

107 Gestion Fiche de traçabilité (décret du 5/12/01) date de stérilisation, signature de l IADE, nombres de passages à l autoclave. 40 utilisations recommandées

108 Masque laryngé I-Gel Dispositif à usage unique Tailles 1 à 5 Pas de ballonnet Pression de fuite élevée

109 Masque laryngé Suprême Insertion aisée Pas disponible dans les tailles pédiatriques Exsufflation gastrique facile Pressions de fuites superposables à celles du Pro-Seal Bordes - Demolis

110 Masque laryngé avec conduit digestif Canal digestif (aspiration et stabilisation) Intérêt pour la ventilation en pression positive Bonne étanchéité Pression de fuite élevée

111 Intubation endotrachéale

112 IOT OU INT? Intubation nasale chez le NNé, ventilation en post opératoire => Fixation plus facile Extubation et intubation sélective facile car trachée courte 3 cm à la naissance, 5 cm à 1 ans

113 Particularités des VAS Partie la plus étroite de la trachée se trouve au niveau du cricoïde et non des cordes vocales Calibre des VAS faibles, attention œdème Il faut tolérer une fuite autour de la sonde

114 Quelles sondes? Avec ballonnet : Pas de majoration des dyspnées et meilleure étanchéité Quelle taille de sonde : formule pour enfant > 2 ans : Sonde avec ballonnet : age /4 + 3 (Khine anesthesiology) Sonde sans ballonnet : age/4 + 4

115 Taille des sondes : age Sonde sans ballonnet prématuré 2-2,5 Sonde avec ballonnet Nné=> 3 mois 3 3, mois 3, , mois 4-4,5 3,5-4

116 Distance des sondes chez le Nné en intubation nasale : Chiffre au niveau du nez = 7 + 1cm/kg Garder à l esprit que formule donne le diamètre interne de la sonde hors le plus important c est le diamètre externe qui compte (différence entre les marques) Prévoir toujours deux tailles de sondes

117 Taille des sondes trachéales

118 Quelle lame? Droite pour les petits (Nné, NRS) Courbes (base de la lame excessive) => En pratique suivant son expérience Avant 5 ans pas de coussin sous la tête pour intuber, avec la lame droite on charge l épiglotte Manche fin tenu au niveau de la connexion avec la lame, utilisation du petit doigt pour appuyer sur le larynx

119 Taille des lames Lame O : néonatologie Lame 1 : 8 mois à 2 ans Lame 2 : 2 à 7 ans Lame 3 : > 8 ans Les lames jetables miller c est-à-dire les lames droites =>mauvaises si échec toujours revenir à la lame métal ou métal jetable

120 Références : Anesthésie et pédiatrie Marc Dubreuil- Yves Meymat laboratoire jansen Traité d anesthésie générale Dalens Arnette Anesthésie pédiatrique Murat, C Ecoffey Ellipse