CHRONIQUES PHARMACOLOGIQUES

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1 CHRONIQUES PHARMACOLOGIQUES

2 Midazolam «Versed» Claude Gauthier, M.D. Service d urgence Février 1998

3 CHRONIQUE PHARMACOLOGIQUE SERVICE D URGENCE DU C.H.R.R. Nom du médicament : générique et commercial : Midazolam «VERSED». Classe du médicament : Benzodiazépines (3-4 fois plus puissant que le diazepam) Mécanisme d'action : Partage les actions des autres benzodiazépines, soit des effets dépresseurs du SNC variant selon la voie d administration (sédatifs-hypnotiques, anxiolytiques ou induction de l anesthésie; amnésie rétrograde). Indications à l'urgence : - Sédation consciente (en vue de procédures diagnostiques et thérapeutiques mineures); - Induction et maintien de l anesthésie (normalement comme adjuvant à l induction). Mode d'administration : I.M. (rapide, moins irritant que les autres benzo); I.V. (bolus lent, moins irritant pour les veines); Orale, rectale (forme parentérale diluée). Pharmacocinétique : facteurs à considérer dose, vitesse d administration, âge, fonction rénale, médicaments concomitants.. Métabolisme distribution étendue; métabolisme hépatique; excrétion urinaire;. Début d'action P.O. et P.R. : min. I.M. : 5-15 min. (pic à min.) I.V. : 1-5 min.;. Demi-vie Adultes : 3 heures (1-4) Enfants : 1-2 heures si cirrhose, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale;. Durée d'action P.O. et P.R. : 1-2 heures I.M. : 2 heures (varie de 1-6 heures) I.V. : < 2 heures. Dosage : doit être individualisé ; varie selon les indications retenues ; prévoir équipement de réanimation si donné parentéralement.. Sédation consciente :habituellement I.V., lentement (sur 2-3 min.) mais peut être donné P.O. (voir tableau 1) P.R. (enfants); réduire la dose de 30% si patient prémédiqué (narcotiques, dépresseurs SNC); la réduction peut aller jusqu à 50% si $ 60 ans.. Induction et maintien de l anesthésie : I.V. sur une période de sec. (voir tableau 2) Perfusion et concentration : Utilisé en perfusion seulement en post-op. ou en soins intensifs chez les patients intubés; Si perfusion débutée à la salle d urgence en attente d un transfert aux S.I. : Versed 20 cc dans Fentanyl 20 cc 100 cc et débuter la perfusion à 5 cc/h (jusqu à 25 cc/h au besoin). Important d avoir infirmière au chevet avec monitoring de la T.A. (canule artérielle de préférence)

4 compatible dans D5%, Salin 0,9% (stab. : 24 h) et Lactate Ringer (stab. : 4 h) Interactions : Dépresseurs du SNC : effet potentialisateur; Anesthésiques : dosage du thiopental doit être réduit de 15% si midazolam donné concomitamment (pré-op); Antagonistes du récepteur H 2 de l histamine : biodisponibilité orale de 30% avec cimétidine/ranitidine; Érythromycine : inhibe le métabolisme hépatique du midazolam; Jus de pamplemousse : la biodisponibilité du midazolam pris per os. Effets secondaires : - cardio-respiratoires : dépression respiratoire, apnée, arrêt cardiaque (hypoxie), hypotension, bradycardie; - Système nerveux : sédation excessive, céphalées, étourdissements (1-2%); agitation, mouvements involontaires, hyperactivité, combativité (<1%); - gastro-intestinaux : nausées, vomissements (2-3%) - hypersensibilité : réaction anaphylactique, urticaire, rash et prurit (<1%); - oculaires : vision embrouillée, diplopie, nystagmus, mydriase, difficulté d accommodation (<1%). Contre-indications : hypersensibilité connue; Glaucome à angle étroit (?). Précautions : Bien titrer les doses et éviter les injections I.V. trop rapides (minimum de 2 minutes); Ne pas utiliser parentéralement dans les situations suivantes : choc, coma, intoxication à l alcool. Présentation et coût : 1 mg/ml, fioles de 10 ml : 4,85 $/10mL. Bibliographie : Monographie, CPS, AHFS Drug Information, Anesthésiology Clinics of North America, Ambulatory. Anesthesia, Vol. 14, no 4, décembre Pediatric Dosage Handbook, 3 rd edition, Midazolam : a review of therapeutic uses and toxicity. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 15, no 3, 1997 Discuté avec: Mme Micheline Giguère, pharmacienne, Dr Gaston Buteau, anesthésiste et Dr Jean Marcotte, anesthésiste. Claude Gauthier, M.D. février 1998

5 ANNEXE Tableau 1 Sédation consciente Dose initiale Âge Adultes < 60 ans I.V. (3 min. avant) 1-2 mg max. (0,015-0,03 mg/kg) P.O. (30-45 min. avant) Diluer la forme injectable Dans jus (sauf pamplemousse) P.R. (30-45 min. avant) Diluer la forme injectable dans 5 ml de salin 0 9% Adultes $ 60 ans 1-1,5 mg max. (0,015-0,02 mg/kg) Enfants 0,05-0,1 mg/kg (max. : 2,5 mg) 0,2-0,5 mg/kg (max. : 15 mg) 0,2-0,5mg/kg (max. : 15 mg) Après au moins 2 min., une dose supplémentaire peut être donnée I.V. sans toutefois dépasser la dose totale de 0,1 mg/kg, i.e. : Adultes > 60 ans : max. 5 mg; Adultes $ 60 ans : max. 3,5 mg, sans dépasser 1 mg à la fois; Enfants : max. 5 mg Dose d entretien : par tranche de 25% de la dose initiale totale sur une période d au moins 2 min. si jugé nécessaire. Tableau 2 Induction et maintien de l anesthésie : I.V. sur une période de sec. Dose initiale Âge Sans prémédication Avec prémédication Adultes < 55 ans mg (0,3-0,35 mg/kg) mg (0,15-0,35 g/kg; 0,25 mg/kg suffit Adultes $ 55 ans 20 mg (0,3 mg/kg) 15 mg (0,2 mg/kg) Grands malades 10-17,5 mg (0,15-0,25 mg/kg) mg (0,15-0,2 mg/kg) Dose d entretien : après au moins 2 min., des doses fractionnelles de 25% de la dose initiale peuvent être données s il faut compléter l induction, SAUF chez les personnes très malades (à discuter avec anesthésiste).