A propos de bronchites à répétition. Dr Anne Prévotat Service de Pneumo-immuno-allergologie

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1 A propos de bronchites à répétition Dr Anne Prévotat Service de Pneumo-immuno-allergologie Mardi 22 novembre 2016

2 Elodie M, 25 ans Antécédents: Polyarthrite rhumatoide traitée par methotrexate et Humira, plus de traitement. Zona Traitement: Seretide 250 1Bx2/j Etudiante en fac de cinéma Pas de tabac Habitat citadin 4 chats

3 Elodie M, 25 ans Depuis enfance: Bronchites asthmatiformes répétées: rhinite puis pharyngite puis bronchite. Toutes les 4 à 6 semaines Plusieurs bronchites à Staphylococcus aureus sensible à la methicilline Prend des antibiotiques 8 x/an depuis l enfance Examen: P=53 kgs, T= 1m59 Auscultation: râles bronchiques bilatéraux et sibilants.

4 Elodie M, 25 ans CVF 3L20 91% VEMS/CVF 68% Après ventoline VEMS 2L18 71% +270 ml/+12% NO exhalé normal Tests cutanés pneumallergènes positifs à Aspergillus fumigatus à 3 mm Dosage pondéral des Ig et des sous-classes d IgG normal Asthme avec sensibilisation aspergillaire

5 Bronchites à répétitions: Signes cliniques intercurrents: bronchite chronique? Bronchorrhée? Signes de gravité? AEG/hémoptysie: penser cancer bronchique++ Y a t il un trouble ventilatoire obstructif associé? VEMS/CVF < 70% NON Examen normal Dyspnée intermittente? Sibilants? OUI:TABAC? -Asthme -BPCO -Bronchiolites respiratoires -Bronchectasies Penser à l asthme Rechercher une hyperréactivité bronchique par un test à la métacholine

6 Elodie M, 25 ans Reprise interrogatoire: 2014: Hémoptysie de 20 ml Diarrhées chroniques et stéatorrhée A l examen clinique: Hippocratisme digital Bilan aspergillaire: Sérodiagnostic aspergillaire positif à 1 arc, IgE totales 169 ku/l Rast aspergillus 8,11 ku/l

7 Elodie M, 25 ans Test de la sueur à la pilocarpine: 78, 97 meq/l Mutations CFTR: F508del homozygote 1 individu/35 hétérozygote Diagnostic de mucoviscidose: -Atteinte clinique compatible - et la démonstration d'une anomalie de CFTR : 2 tests de la sueur anormaux ou l'identification de deux mutations du gène CFTR Positif > 60mmol/l Intermédiaire 40-60mmol/l Négatif<40 mmol/l Stimulation Recueil Dosage Rowe SM, NEJM 2005

8 Indications du test de la sueur chez l'adulte Symptômes évocateurs de mucoviscidose: Infections récidivantes à Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia Dilatation des bronches et insuffisance pancréatique exocrine Symptômes de maladie possiblement liée à CFTR: - Dilatation des bronches - Agénésie bilatérale des canaux déférents - Pancréatites aiguës récidivantes - Pancréatite chronique - Sinusites chroniques - Polypose naso-sinusienne (surtout si a débuté avant 20 ans)

9 Mucoviscidose: y penser! Un diagnostic tardif n est pas exceptionnel Augmentation des diagnostics tardifs (X3) entre 1990 et 2000 Variabilité phenotypique de la pathologie liée à CFTR, sans corrélation entre le génotype et le phénotype, surtout au niveau respiratoire Plus de 2000 mutations décrites du gène CFTR Y penser et adresser au CRCM dont c est le rôle pour: Faire le diagnostic: test de la sueur et enquête génétique Assurer le suivi Gilljam M, Chest 2004;

10 Claudie D,52 ans Bronchites mensuelles traitées par antibiotiques et corticothérapie Antécédents: Asthme non allergique suivi depuis 20 ans Rhinite chronique HTA Intolérance à l aspirine Symbicort 400 2Bx2/j Singulair Aérosols Bricanyl-Atrovent 3/j Inexium 40mg/j Rhinocort 2/j Toux et expectoration muqueuse, dyspnée d effort à la marche, Amélioration transitoire sous antibiotiques et Corticoides PO Auscultation: sibilants diffus ANCA négatifs, dosage pondéral IgG normal, sous classes IgG normales

11 Claudie D,52 ans Trouble ventilatoire obstructif sévère Pas de réversibilité après Bronchodilatateurs CVF 1L82 72% VEMS/CVF 31% VEMS 0,79 38%

12 IgE totales 2823 UI/L IgE aspergillus 10,8 ku/l Prick Aspergillus 6 mm Eosinophile 1200/mm3 Sérodiagnostic 3 arcs

13 Claudie D,52 ans Aspergillose broncho pulmonaire allergique Corticothérapie 0,5mg/kg/j pendant 15 jours et décroissance Itraconazole/Sporanox, 200 mg x 2/j Evolution à 12 mois de traitement - Amélioration clinique et fonctionnelle majeure sous traitement - Asthme bien contrôlé, ACT 24/25 - Auscultation pulmonaire normale - VEMS 2,19, 105% - Sérodiagnostic négatif, IgE totales 828, RAST aspergillus 4,24

14 Asthme et Bronchites à répétions: penser à une ABPA (1 à 2 % des cas) L ABPA s observe chez des patients non immunodéprimés et dans 2 situations principales: Asthme et mucoviscidose L évolution est parfois chronique avec risque d évolution vers des bronchectasies et une insuffisance respiratoire chronique: Nécessité d un traitement précoce

15 Circonstances de découverte 1/ Asthme ancien, parfois inaugural 2/ Evolution par poussées Fièvre/AEG/Malaise Présence de sibilants Expectoration de moules bronchiques 30-70% patients Hémoptysie 3/ Tableau clinique trompeur Asthme atopique qui s aggrave avec hyperéosinophilie ABPA sans asthme; suppuration sur DDB (7 %) Découverte au stade de bronchectasies diffuses Radiographie: Infiltrats Atélectasie Bronchectasies proximales Denning DW, Thorax 2014 Agarwal R, Clin Exp Allergy 2013

16 Critères diagnostiques ABPA Asthme Bronchectasies proximales Infiltrats radiologiques Prick tests Aspergillus fumigatus positif IgE totales:> 100 UI/mL. IgE spécifiques Aspergillus fumigatus: Pas de seuil de sensibilisation pertinent. Hyperéosinophilie sanguine > 500/mm3 IgG contre Aspergillus fumigatus (sérodiagnostic) ECBC mycologique. Positif 30-60% des cas, en faveur d une ABPA mais peut être retrouvée dans d autres pathologies. Bronchites à répétition chez un asthmatique: penser ABPA 7% des ABPA sans asthme préexistant Peut être inaugural d une mucoviscidose Agarwal R, Clin Exp Allergy 2013

17 Françoise C, 52 ans ATCD: Fibrillation auriculaire Rétrécissement aortique Syndrome dépressif Endartériectomie en 2008 TAD: Previscan, ½ cp /j, Sotalol, effexor 1cp le matin. Tabac 40 PA, non sevré Psychologue, habitat sain, pas d animaux au domicile

18 Premier contact en 1998: 52 ans Consultation pour sevrage tabagique: tabac démarré à 18 ans, 1 paquet /jour, 30PA Toux et expectoration quotidienne 4 bronchites dans l année Dyspnée d effort pour les efforts importants ( MRC 1)

19 Françoise C, 52 ans, 1998 Pas de réversibilité après Bronchodilatateurs NO exhalé à 20 Prick -tests cutanés pneumallergènes standards négatifs ANCA négatifs Alpha-1 antitrypsine normale BPCO post tabagique Gold 2 Sevrage tabagique, Bronchodilatateurs de longue durée d action

20 Francoise C, 63 ans, Février 2009 Hospitalisée pour pneumopathie infectieuse Depuis aout 2008: 4 Bronchites avec prise d antibiotiques AEG: -6 kgs en un an A l entrée: Sp02 89% AA, fièvre à 38 6C Toux grasse, expectorations sales Biologie: AA: p mmhg, pc02 38, ph 7,40 CRP 214, GB Traitement: Amoxicilline-acide clavulanique et levofloxacine en probabiliste Puis amoxicilline sur documentation

21 Francoise C, 63 ans, Février 2009 Sérologie VIH négative Lymphopénie: 1300/mm3 CD4 650/mm3 CD8 250/mm3 Lymphocytes B mémoire 157/mm3 Sérodiagnostic tétanos négative 0,020 UI/ml Sérodiagnostic pneumocoque IgG < 3,3 mg/l Complément normal Dosage pondéral des Immunoglobulines: IgG 2,8g/L IgA 0,2 g/l IgM 0,22g/L

22 Francoise C, 63 ans, Février 2009 Déficit immunitaire commun variable

23 Francoise C, 63 ans, Février 2009 Traitement substitutif par immunoglobulines polyvalentes par voie intra-veineuse 400 mg/kg/cures Toutes les 4 semaines, en hôpital de jour. Taux résiduel IgG à 6 mois: 10,3 g/l A 6 mois de traitement: Va mieux Diminution du nombre de bronchites

24 Bronchites récidivantes: Bilan Interrogatoire: Age de début des symptômes Tabac+++ Signes intercurrents: Bronchite chronique, bronchorrhée, dyspnée d effort, hémoptysie Examen: déformation thoracique, hippocratisme digital, sibilants, râles piaulants, crépitants Bilan systématique: Radio thorax Spirométrie Test cutanés pneumallergènes TDM thoracique (selon sévérité) Bilan de seconde intention Alpha-1 antitrypsine EPP, Dosage pondéral des Ig, sous classes IgG Bilan aspergillaire AAN et ANCA Sérologie VIH Test de la sueur +/-analyse génétique

25 Bronchites récidivantes: Bilan BPCO? TABAC Trouble ventilatoire obstructif non réversible Dosage alpha antitrypsine Asthme? Sibilants auscultatoires Trouble ventilatoire obstructif réversible (+200mL/+12%) Faire NO exhalé, ANCA Bilan aspergillaire Bronchiolite? Râles piaulants TVO non réversible Rechercher Sjögren, PR,sarcoidose Toujours penser au corps étranger des voies aériennes.surtout chez l enfant

26 Bronchites récidivantes: Bilan Mucoviscidose? Antécédents familiaux Bronchites récidivantes, bronchectasies Rhinosinusite chronique Insuffisance pancréatique exocrine Diabète Test de la sueur à la pilocarpine au CRCM +/- Mutations CFTR Aspergillose Broncho-pulmonaire allergique? Terrain asthmatique, avec déséquilibre de l asthme Fièvre, malaise, AEG Perception de sibilants Expectoration de moules bronchiques Bilan aspergillaire: NFS Sérodiagnostic aspergillaire IgE totales IgE spécifiques Aspergillus fumigatus Prick test Aspergillus Déficit immunitaire commun variable? Dosage pondéral des immunoglobulines Sous classes IgG Immunophénotypage lymphocytaire