J. LAULAN, J. DAABOUL, E. FASSIO, L. FAVARD. Articulation coude Epicondylite

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1 LES RAPPORTS DU MUSCLE COURT EXTENSEUR RADIAL DU CARPE AVEC LA BRANCHE DE DIVISION PROFONDE DU NERF RADIAL. INTÉRÊT DANS LA PHYSIOPATHOLOGIE ET LE TRAITEMENT DES ÉPICONDYLALGIES Relationship of m. extensor carpi radialis brevis with the deep division branch of the radial nerve. Its importance in the physiopathology and treatment of epicondylalgia. ANN.ORTHOP.OUEST p30 J. LAULAN, J. DAABOUL, E. FASSIO, L. FAVARD MOTS CLES CODES MEARY Articulation coude Epicondylite L'épicondylalgie est une entité individualisée depuis la fin du XIX, siècle. Très rapidement, trois principales causes ont été incriminées dans la genèse des douleurs latérales du coude : la ténopériostite des épicondyliens (épicondylite vraie), la compression de la branche profonde du nerf radial (B.P.N.R.) et la pathologie de l'articulation huméro-radiale (H.R.). La part respective de ces étiologies reste très controversée. Certains auteurs assimilent épicondylalgie et épicondylite. Ils ne reconnaissent pas de participation neurologique à ce syndrome (5, 7, 12, 16, 19). Pour d'autres (6, 8, 10, 15), les épicondylalgies sont liées essentiellement à la compression de la B.P.N.R. dans le cadre d'un syndrome du tunnel radial (15). Beaucoup considèrent actuellement que ces causes sont plus ou moins intriquées et que la compression de la B.P.N.R. peut participer à la symptomatologie douloureuse (1, 9, 14, 17), en particulier dans l'épicondylalgie rebelle (11). Différentes causes de compression ont été décrites. C'est, le plus souvent, le bord proximal du chef superficiel du muscle supinateur qui est incriminé (6). Le bord médial du C.E.R.C. est plus rarement mis en cause (2, 4, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 18), alors que la tendinite d'insertion concerne essentiellement le C.E.R.C. Ces données et nos constatations opératoires nous ont amenés à réexaminer le rôle du C.E.R.C. Une étude anatomique a été réalisée afin de préciser les rapports exacts entre le C.E.R.C. et la B.P.N.R. Matériel et méthode Pour cette étude 45 membres supérieurs provenant de 40 cadavres ont été disséqués. Deux voies d'abord différentes ont été utilisées pour minimiser d'éventuels artéfacts liés à la dissection. La voie d'abord antérieure, passant le long du bord médial du brachioradial (B.R.), a été utilisée dans la moitié des cas. L'autre voie, latérale, passait entre les deux extenseurs radiaux du carpe. L'identification des différents muscles a été contrôlée par extension distale et proximale de la dissection. Dans les 45 dissections, les rapports entre le C.E.R.C. et la B.P.N.R. ont été systématiquement étudiés. Ces seules paramètres ont été étudiés sur les cinq coudes controlatéraux.

2 Ont été aussi étudiés : l'existence de structures fibreuses tendues entre le C.E.R.C. et l'aponévrose des fléchisseurs, le bord proximal du chef superficiel du muscle supinateur, le nerf radial et ses branches de division et, enfin, les rapports avec les vaisseaux. Résultats Le nerf radial se divisait toujours après avoir innervé le muscle brachioradial et le long extenseur radial du carpe, au-dessus de l'interligne articulaire. A la face antérieure du coude, le tronc du N.R. cheminait dans une atmosphère fibreuse lâche (fig. 1). Il n'a été trouvé adhérent à la capsule huméro-radiale que deux fois sur quarante dissections. Dans tous les autres cas, il était aisément mobilisable ainsi que l'artère récurrente radiale. Dans 80 % des cas (32/40), la division du nerf radial se faisait par bifurcation en une branche superficielle et une branche profonde. Dans 20 % des cas (8/40), il s'agissait d'une trifurcation, la branche pour le C.E.R.C. naissant en même temps que les branches superficielle et profonde. Il y avait toujours une seule branche bien individualisée pour le C.E.R.C. (fig. 2). Outre les huit trifurcations, elle naissait trente fois de la branche superficielle (75 %) et deux fois de la branche profonde. Le bord médial du C.E.R.C. était toujours nettement individualisé, fibreux et consistant, sauf dans un cas et de façon bilatérale. La face profonde du C.E.R.C. était toujours fibreuse et c'était la berge médiale de cette lame aponévrotique qui formait l'arcade fibreuse tendue de l'épicondyle latéral à l'aponévrose des fléchisseurs (fig. 1 a, 2 et 3). L'arcade fibreuse du C.E.R.C. précroisait dans 93 % des cas (42/45) la B.P.N.R. et, toujours avant que le nerf ne s'engage sous le chef superficiel du muscle supinateur. Le croisement se faisait, en moyenne, 43 mm en-dessous de l'épicondyle latéral. Dans deux cas, il existait une indentation nette sur le nerf en regard du borf fibreux du C.E.R.C. La mise en pronation passive de l'avant-bras augmentait toujours la compression sur le nerf (fig. 2). Dans ces quarante-deux cas, le bord du C.E.R.C. était toujours proximal à l'arcade de Frohse, dans un plan plus superficiel. En regard de la B.P.N.R., la distance entre les deux arcades variait de 5 à 15 mm et était en moyenne de 9 mm. Dans les cinq cas étudiés de façon comparative, il n'a été trouvé aucune différence notable entre les deux côtés. Deux des trois coudes où le C.E.R.C. restait latéral par rapport à la B.P.N.R. provenaient du même sujet, celui dont le bord médial du C.E.R.C. n'était pas fibreux. Parmi les trente cas où elles ont été systématiquement recherchées, des structures fibreuses émanant du C.E.R.C. ont été retrouvées vingt-six fois (86,5 %). Il s'agissait de structures bien individualisées, tendues entre le bord fibreux du C.E.R.C. et l'aponévrose des fléchisseurs. Le bord proximal du chef superficiel du supinateur (fig. 1 b), était constitué dix-huit fois de travées conjonctives lâches, parfaitement souples, et douze fois (40 % des cas) de travées mieux organisées, plus fibreuses (arcade de Frôhse proprement dite). Dans aucun cas, ce bord n'était épaissi. Il était toujours parfaitement souple et se laissait modeler par le passage du nerf. Enfin, il existait toujours des vaisseaux transversaux qui passaient en arrière de la branche superficielle et en avant de la branche profonde. Ces vaisseaux provenaient de l'artère récurrente radiale ou directement de l'artère radiale.

3 1. Les rapports de la branche profonde du nerf radial avec a) l'arcade fibreuse du muscle court extenseur radial du carpe*, et b) le bord proximal du chef superficiel du supinateur. Vue antéromédiale du coude droit, le brachio-radial et le long extenseur radial du carpe étant relevés. 2. Les rapports de la branche profonde du nerf radial avec l'arcade fibreuse du muscle court extenseur radial du carpe (C.E.R.C.), avant-bras en pronation. Coude gauche en vue antéro-latérale, muscle brachioradial enlevé. Remarquer que le nerf pour le C.E.R.C. naît de la branche superficielle.

4 3. Voie d'abord entre les muscles long extenseur radial (L.E.R.) du carpe, et court extenseur radial (C.E.R.) du carpe, sur un coude droit en vue latérale. Cet abord donne une excellente vue sur l'arcade du C.E.R.C. (flèche). Discussion L'étude montre deux éléments importants. D'une part, le bord médial du C.E.R.C. précroise le nerf dans 95 % des cas. Il est toujours fibreux réalisant une berge nette bien individualisée. C'est lui qui apparaît comme la principale structure pouvant comprimer le nerf. Son action est surtout marquée en pronation, et on connait l'importance de la composante dynamique dans les syndromes des défilés. C'est le vrai point fixe distal du N.R. (fig. 2). D'autre part, dans aucune des dissections le bord proximal du muscle supinateur n'est apparu comme une structure potentiellement pathogène. Même s'il est fibreux dans 40 % de nos dissections, il se laisse déformer par le passage du nerf et il n'y a pas d'indentation sur le nerf après son ouverture. Si les épicondylalgies restent d'étiologie discutée, il apparaît que l'épicondylalgie dite «rebelle» résulte de l'intrication de plusieurs causes parmi lesquelles la tendinite d'insertion du C.E.R.C. est probablement le facteur initial (11). Les structures capsulo-tendino-aponévrotiques locales sont très intriquées dans la région antéro-latérale du coude (3, 8). On conçoit ainsi qu'une ténopériostite, par la réaction fibreuse locorégionale qu'elle induit, puisse entraîner une compression de la B.P.N.R. Qu'est-ce qui est douloureux dans les épicondylalgies rebelles? S'agit-il des lésions locales entretenues par l'hyperutilisation ou le dysfonctionnement du C.E.R.C.? S'agit-il des conséquences loco-régionales liées aux remaniements et à la fibrose? Faut-il que la B.P.N.R. soit «irritée» pour que l'épicondylalgie devienne rebelle au traitement conservateur? Sans avoir la prétention d'apporter de réponse, l'étude montre qu'il existe des rapports quasi constants entre l'arcade du C.E.R.C. et la B.P.N.R. On conçoit ainsi qu'une pathologie née au niveau de l'insertion de ce muscle puisse retentir sur le nerf : soit par la fibrose, responsable d'une rétraction ou d'une infiltration de fascia profond du C.E.R.C. qui comprime le nerf, soit par la persistance de l'hyperutilisation ou du dysfonctionnement musculaire, responsables de compressions répétées du C.R.E.C. sur la B.P.N.R. S'il est certain que la désinsertion des épicondyliens puisse décomprimer le nerf, il paraît préférable d'y associer une neurolyse de la B.P.N.R. pour limiter le risque d'échec. La voie d'abord passant entre le long extenseur radial du carpe et le C.E.R.C. (6, 13), paraît la plus adaptée car elle permet de traiter les deux problèmes par la même voie et sans risque neurologique.

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