BPCO (BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE)

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1 Les diaporamas de ce cours peuvent être récupérés sur le site du ronéo, nous mettrons donc les remarques en italiques et nous indiquerons les diapos qu il a présenté. Il n a pas commenté tous les «slides», les plus importants sont ici. BPCO (BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE) 2020: la BPCO sera la 3 ème cause de mortalité dans le monde. Cas clinique: Mr H., 60 ans vient consulter pour une dyspnée à l effort chiffrée à 4 étages et associée à des bronchites hivernales. Interrogatoire: - Profession: manœuvre travaux publics. - Pas d antécédent particulier. - Tabagisme en cours: 40 PA =Paquet Année, représente une consommation d un paquet par jour pendant 40 ans. Dans le tabagisme, le critère de gravité n est pas la quantité mais la durée du tabagisme. - 3 bronchites par an depuis l âge de 45 ans, se manifestant par une toux, une expectoration sale, une majoration de la dyspnée avec des sifflements. - La dernière bronchite remonte à 3 mois et Mr H. considère qu elle est complètement guérie avec retour à son état de base. - La dyspnée à l effort s accompagne de sifflements. La toux est matinale, régulière avec 4 à 5 crachats blanc-jaunâtres. Examen clinique: - FR à 20/min - TA à 15/10; FC à 84 - Auscultation: râles bronchiques essentiellement à type de sifflements. Pas de crépitants. - BDC réguliers, sans souffle Le reste de l examen clinique est sans particularité. Vous envisagez en priorité une BPCO. Sur quels arguments? Diagnostique d une BPCO se fait par l apparition des symptômes (par ordre d importance) : - Dyspnée: caractérisée par une obstruction bronchique vraisemblable, sensation d essoufflement (diminution du débit ventilatoire? c est un symptôme subjectif) - Exposition au tabac et/ ou à des irritants (professionnel ou domestique, comme le feu de bois ) - Bronchites répétitives: bronchites chroniques - Sexe (avant l homme, maintenant la parité apparait), l âge Page 1/8

2 Le diagnostic est basé : sur l exposition aux facteurs de risque (tabac, expo professionnelle) sur la présence (vraisemblable, car peut être lié à un facteur non pathologique comme le sport) d une obstruction bronchique (mesurable) selon les critères GOLD Quelle est la définition GOLD de la BPCO? G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease L OMS a fait passer une résolution auprès des Nations Unis en septembre 2011 sur l intérêt des maladies chroniques qui se répandent dans le monde nommées maladies prioritaires : diabète, maladies cardiovasculaires, maladies respiratoires (BPCO), cancers. BPCO: Obstruction bronchique incomplètement réversible (rapidement ou lentement) Evolution habituellement progressive. Inflammation bronchique, générée par des particules ou gaz irritants (tabac essentiellement, et les irritants domestiques ou professionnels ) Etes-vous certain qu il s agit d une BPCO et non pas d un asthme? En faveur d un asthme: - Antécédents d asthme enfance, adolescence (non obligatoires) - Episodes de dyspnée sifflante (comme la BPCO) - Obstruction bronchique complètement réversible (incomplète dans un asthme ancien). Et en dehors des crises, pas d obstruction bronchique BPCO: problème de santé publique? En France: BPCO = 3,5 millions de personnes = décès/an En 2010 = 3ème cause de décès. Maladie peu connue du grand public: 2 à 5% de la population connaissent le terme de BPCO. Diapo 11: patients sous oxygènes admissions Page 2/8

3 Diapo 15: - Toux expectorations > 3mois/an > 2ans: pas forcément d obstruction bronchique, pas d influence du débit ventilatoire - Destruction du parenchyme pulmonaire: dû _aux déficits en α anti-trypsine = facteur génétique _aux irritants A: sujet sain, de l intérieur vers l extérieur: bronche, épithélium fin, cloisons alvéolaires, tissu conjonctif (amas blanc autour de la bronche). B: sujet malade, de l int vers l ext: - calibre de la bronche réduit, - épithélium épaissi rempli de molécule inflammatoires et de cellules de l inflammation (PNN). - Matrice conjonctive épaissie, rigide - Bouts de cloisons avec espace alvéolaire détruit Les échanges alvéole/capillaire ne se font plus. D un point de vue thérapeutique: - Les corticoïdes: serait logique dans ce cas mais n agissent pas sur les PN, pire, ils diminuent l apoptose dans PN alors que c est le traitement de base dans l asthme - β2 +: ne fonctionnera que peu car les bronches sont déjà très atteintes (B/c très marquée) - Oxygénothérapie, greffe: en phase terminale - Réhabilitation respiratoire: kiné respiratoire - Anti-oxydants: très peu utilisé pour le moment - Immunosuppresseurs: faiblement utilisé également Diapo 17: poumon à un stade évolué Diapo 19: A côté de la cigarette, les autres facteurs déterminants sont très mal connus. Cependant un facteur génétique est connu: le déficit en α anti-trypsine, qui est une protéase essentielle pour contrebalancer la trypsine qui détruit les tissus. 2 voies pathologiques: Oxidative stress: voie oxydative Proteinases: voie des protéases anti-protéases Page 3/8

4 COPD: BPCO en «anglich» Diapo 20: Schéma basé sur des patients anglais fumeurs. Concernant les autres irritants le mécanisme est inconnu. C est pourquoi il est réalisé une enquête sur des femmes indiennes non fumeuses. Intervention des neutrophiles et des cytokines, qui sont dangereuses. Il y a en permanence toute une série de protéases (=élastases), cela entraine une dégradation de l épithélium respiratoire. Il n y a pas d action des corticoïdes. Diapo 21: Asthme et BPCO: Allergènes Asthme = CD4+, éosinophiles Réversible Fumée BPCO = CD8+, neutrophiles Irriversible Diapo 28: Chiffrer l obstruction bronchique: Dyspnée = symptôme. Cependant il est nécessaire de chiffrer ce symptôme par la spirométrie. La mesure les volumes et les débits, se fait au moyen d un spriomètre. Diapo 30/ 31: Courbe débit / V: Au repos la respiration correspond à la boucle du milieu. Puis quand a lieu la respiration forcée, les poumons se gonflent, puis on souffle brutalement ce qui donne un pic respiratoire (1 sur le schéma). Cela correspond au «pic flow» ou encore au DEP (Débit Expiratoire de Pointe) qui est peu prédictif du VEMS (Volume Expiratoire Maximal en une Seconde). Le DEP est très utilisé chez l asthmatique mais pas utile pour la BPCO, c est le VEMS qui est utilisé dans la BPCO. Définition de l obstruction bronchique: o Spiromètrie: VEMS / CV < 70%: examen de référence qui mesure les volumes et les débits. On doit être capable de vider 70% de son volume pulmonaire. o Radio thorax: pas d intérêt diagnostique, sauf dans les formes évoluées. Page 4/8

5 o CV: Capacité vitale = Volume Expiratoire (VE) + Volume Respiratoire (VR). On doit être capable de vider 70% de son volume pulmonaire. En fonction de la gravité de l obstruction bronchique, différents stades seront définis. Diapos 32 à 37: Radio thorax avec différentes formes d obstruction bronchique, avec un thorax de plus en plus globuleux (= distendu) au fil des diapos. Ainsi que sur la diapo 36 une destruction du poumon gauche. Classification : diapo 39 Stade I: Léger VEMS/CV < 0.70 VEMS > 80% de la valeur prédite La valeur prédite est calculée en fonction de la taille, du sexe et de l âge. Stade II: Modéré VEMS/CV < % < VEMS < 80% Stade III: Sévère VEMS/CV < % < VEMS < 50% Stade IV: Très Sévère VEMS/CV < 0.70 VEMS < 30% ou Remarques: VEMS < 50% plus coeur pulmonaire chronique Stade IV: on a un handicap respiratoire (affectant la vie courante), lorsque le VEMS < 30% on a une hypoxie (que l on traite par oxygénothérapie). Stade III: On traite par des corticoïdes Stade II et I: On utilise des bronchodilatateurs Mais la BPCO n est pas uniquement une obstruction bronchique : c est une maladie générale. On utilise d autres paramètres comme l index BODE (en plus de GOLD) Index BODE: diapo 35 B : index de masse corporelle (body mass index). Plus on est maigre, plus c est grave. O : degré d obstruction bronchique (airflow obstruction) D : dyspnée, mesurée sur l échelle de dyspnée MMRC Page 5/8

6 E : aptitude à l effort (exercise capacity), mesurée sur le test de marche de 6 minutes : test effectué par un kiné qui fait marcher le patient d un pas rapide pendant 6min sur 500m. Si il s arrête, c est a cause soit d un essoufflement soit d une faiblesse musculaire: dans les BPCO il y a ces deux critères. BPCO et maladies musculaires squelettiques (diapo 48) Dans les muscles on a des fibres rouges et blanches: leur état a un rapport avec la BPCO Fibres rouges: aérobies Fibres blanches: anaérobies -> peuvent donner une acidose lactique. Le patient atteint de BPCO manque de fibres rouges (atrophie musculaire), le muscle travaillera donc avec les fibres blanches ce qui va donner une acidose lactique et donc augmenter la dyspnée. La dyspnée est donc due au VEMS et aux muscles: la réhabilitation musculaire lors de BPCO est importante. D un point de vue biologique cela s exprime par une augmentation de la CRP qui traduit une inflammation permanente des bronches ainsi qu une augmentation du risque de cancers et d apparition d apnées du sommeil. 1 ère mesure: arrêt du tabac Si l on arrête le tabagisme tôt, le VEMS va diminuer moins rapidement au fil des années (diapo56). Traitement par stades: diapo59 Quel que soit le stade, il faut impérativement arrêter les agents irritants et le tabac, vacciner contre la grippe/pneumocoque et utiliser des bronchodilatateurs de courte durée d action si nécessaire. Page 6/8

7 Conclusion : effets des traitements, récapitulatif : diapos 80 et 81 Page 7/8

8 Ce ronéo a été sponsorisé par de France et de Navarre. la meilleure fanfare de pharmacie Page 8/8