RÉPLICATION VIRALE À BAS BRUIT: QUELLES. Spot-Info 04/12/15 CONSÉQUENCES?

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1 RÉPLICATION VIRALE À BAS BRUIT: QUELLES Spot-Info 04/12/15 CONSÉQUENCES?

2 QUELQUE DÉFINITION Seuil de détectabilité: selon technique Seuil d échec: selon recommandations entre 50 copies (EU) et 1000 copies (OMS) Blip selon définition: virémie transitoire (un seul prélèvement) de faible amplitude (max 500 voir 1000 copies) Réplication à bas bruit: CV entre 50 et 500 copies/ml sur plusieurs prélèvements Rebond virale: remontée de la CV à valeurs > 50 (au autre seuil) copies/ml après succès virologique confirmé par au moins 2 mesures

3 OBJECTIF TTT ART Réduire mortalité et morbidité des personnes vivantes avec VIH Rétablir l immuno-compétence (nombre normal de CD4) Contrôler la CV CV indétectable = inferieure à 20 ou 50 copies/ml selon technique Valeur seuil de CV pour déterminer échec en discussion 50 copies seuil souhaitée après 6 pois de TTT 200 copies seuil tolérée (et considérée comme échec avéré si >) 1000 copies seuil OMS (blips ou bas bruit intermittent n est pas associé avec échec, progression maladie ou transmission 5000 copies si DSMB ou POC techniques (sang)

4 IMPACT DE LA RÉPLICATION À BAS BRUIT AIDS 2015, 29: The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (ART-CC): 18 cohortes en Europe et Amérique du Nord Objectif: évaluer l association de différentes seuils de réplication à bas bruit avec l échec virologique, les événements SIDA, et la mortalité chez des patients VIH+ sous ART

5 LLV RÉPLICATION À BAS BRUIT 20% des patientes traités avec ART montrent un rebond transitoire de la virémie = BLIPS SANS CONSEQUENCES vérifier prélèvement en 1 (3) mois 4-10% ont des épisodes persistantes de virémie détectable à bas bruit (LLV): entre 50 et 500 copies/ml Possible cause d échec virologique, apparition de résistances, détérioration immunologique (surtout entre 200 et 500 copies) Pas de recommandations standards pour la gestion de LLV parce que conséquences pas claires

6 MÉTHODES 18 cohortes Pt > 16 ans, HIV+ et sous ART depuis après 1996 comme naïfs Suivi au moins chaque 6 mois Pour cette analyse: 1 ère ligne avec NRTI + NNRTI ou PI Indétectables < 50 copies à 3 9 mois 2 groupes LLV copies/ml: au moins 2 fois consécutives sur 1 mois copies/ml: au moins 2 CV consécutives sur 1 mois entre 50 et 499 et une fois entre 200 et 499 copies

7 METHODES Critère de jugement principal: événement clinique classant (CDC C) et décès Échec virologique 2 CV > 500 ou 1 CV > 500 copies avec modification de la thérapie. Comparaison entre groupes avec et sans LLV, calcule du risque et de facteurs associés Model pour évaluer l impact sous LLV d un changement de traitement

8 RÉSULTATS patients inclus Age médiane 39,6 76% hommes Médiane CD4 229 cell/mm3 4 CV par ans en moyenne 6.2% avec réplication à bas bruit 3.5% LLV (durée 5.8 mois) 9.5% changement ART 2.7% LLV (durée 6.4 mois) 13.3% changement ART, double en NNRTI

9 CARACTÉRISTIQUES

10 RÉSULTATS année personne de suivi pour CV médiane 2.3 ans 1903 = 10.6% échec 1745 de % no LLV 49 de % LLV 50_ de % LLV % changement thérapeutique dans les 6 mois suivants 77.2% et 82% <50 copies à 6 et 12 mois Contre 14% et 26.4% sans changement ART années personne de suivi pour critères cliniques 3.1 an Décès: 2.7% (2.6%, 3.8%, 5% si no LLV, LLV , LLV ) Post-ART événement SIDA: 3%

11 RISQUE ÉCHEC

12 RISQUE SIDA ET DÉCÈS Pas de différences entre groupes

13 FACTEURS ASSOCIÉS Echec virologique Avant et après ajustement pour les caractéristiques à la baseline la LLV reste fortement associé avec l échec virologique. Stade SIDA, CD4, Age, période de début des ARV association forte Type de ART, modification d ART si LLV, durée de LLV non associés Evènement SIDA/décès Baseline CD4, stade SIDA, âge, type de transmission, et période d initiation, associé avec sida et décès.

14 Prévalence consistante avec autres études (entre 4 et 10%) Pourquoi? Libération du virus dés réservoirs (CD4 mémoire en repos activé) Thérapie sub-optimal (voir compartiments anatomiques) Variation des concentrations plasmatiques Emergence de résistances DISCUSSION Risque d échec presque 4X si CV entre 200 et 500 Probabilité de développer de résistances Cause de inflammation et activation immunitaire persistantes vieillissement précoce Pas de différences entre patients sous NNRTI ou IP??

15 2LADY Prédictivité de la CV à S patients inclus dans l essai 443 ayant une CV mesurée à S ayant une CV < 1000 cp/ml à S24

16 ÉCHECS Echec CV > 1000* Charge virale à S24 < Total (6%) 16 (15%) 10 (27%) 7 (58%) 49 (12%) Total *Survenue d un échec au cours du suivi biologique disponible dans la base (gel en juin 2014)

17 ECHEC SELON CV À S Kaplan-Meier failure estimates analysis time 1 : <50 2 : : : Le temps est représenté en semaines le 0 correspond à S24.

18 CONCLUSIONS CV entre 200 et 500 copies/ml fortement associée à échec virologique Mais pas à progression clinique Une CV entre 50 et 200 copies n y est pas associée, donc les auteurs supportent les recommandations américaines qui définissent l échec pour une CV confirmée >200 copies/ml Prise en charge pas claire, apparemment pas d avantage du changement de traitement