APPAREIL LOCOMOTEUR - Exemples didactiques de dysfonctions : arthrites. Arthrites : classifications, exemples

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1 27/11/2014 DELOUYA Yonathan L3 CR : AUDOUARD Justine Appareil Locomoteur Pr Thao Pham 8 pages Plan A. Inflammation B. Arthrite C. La goutte I. Définition II. Crise de goutte III.Goutte chronique D. La polyarthrite rhumatoïde APPAREIL LOCOMOTEUR - Exemples didactiques de dysfonctions : arthrites Arthrites : classifications, exemples Rappel: Une articulation comporte deux os face à face, chaque os est protégé par du cartilage, avec autour une membrane synoviale collée à la capsule. Pour l arthrite on va surtout s intéresser à la membrane synoviale. Parmi les cellules présentes on compte des synoviocytes, cellules endothéliales, mastocytes, etc. A. Inflammation La réaction inflammatoire est un processus systématique non spécifique de défense de l'organisme contre une agression tissulaire, exogène ou endogène. Le but est de revenir à l'homéostasie pour se défendre contre les éléments étrangers où les attaques internes de notre organisme. Cette inflammation permet en premier lieu l'élimination des corps étrangers (germes +++), la prévention de la dissémination des germes et la réparation des éventuelles atteintes cellulaires causées par un traumatisme ou par la réaction de l hôte lui-même. Il y a deux grands types d'agressions : exogènes (infectieux (bactéries, virus, parasites, champignons), chimique ou physique (traumatique,thermique, microcristaux)) ou endogène (immunologique dans les maladies autoimmunes avec la présence d'auto-anticorps, allergie par hypersensibilité, tumorale, secondaire à une nécrose, microcristalline comme la goutte) La réaction inflammatoire fait intervenir différentes cellules et facteurs chimiques. Il y a 4 étapes classiques dans l'inflammation : Phase d'initiation Phase d'amplification Phase de stabilisation Phase de résolution Un déficit de la dernière phase fait entrer l'inflammation dans la chronicité. 1/8

2 En rhumatologie, on distingue deux grandes pathologies : - Inflammatoires, dans lesquelles on sépare les pathologies auto-immun/auto-inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, lupus..) et microcristallines (goutte) - Infectieuses: arthrites septiques. Signes cardinaux de l'inflammation articulaire : chaleur rougeur gonflement, qui est dû soit à une hypersécrétion synoviale, soit à un épaississement de la membrane synoviale en cas d inflammation chronique douleur perte de fonction Ces signes sont à rechercher systématiquement, par comparaison des deux articulations de manière symétrique. On distingue arthrites et arthralgies inflammatoires par la présence de gonflement dans l arthrite. 2/8

3 B. Arthrites Signes d'une arthrite : Douleurs de rythme inflammatoire: nocturnes (en particulier deuxième moitié de la nuit), et matinales (avec un dérouillage matinal, l articulation est raide au réveil durant au moins 1/2h), la douleur réveille durant la nuit et se calme à l'effort (à l'opposé des douleurs mécaniques) gonflement (épanchement ou synovite) chaleur rougeur signes généraux (fièvre, tachycardie, asthénie, anémie en chronique, etc) D'un point de vue biologique : augmentation de VS, CRP, fibrinogène. Il faut ponctionner le liquide articulaire (ceci apporte un soulagement momentané de l'inflammation et de la douleur, ainsi que des informations sur la cause lors de l'analyse) Analyse du liquide articulaire : au moins 1500 GB/mm 3 (si beaucoup de PnN inflammation, si les PnN sont altérés c'est une infection : arthrite septique) Anatomopathologie : recherche de cristaux (d'acide urique pour la Goutte et de phosphate de calcium pour la Chondrocalcinose) Bactériologie : recherche directe, mais on se base surtout sur les cultures, plus sensibles La biochimie est inutile. Le liquide inflammatoire est généralement citrin et peut devenir purulent, plus de 1500 éléments et de 50 a 75% de PNN. Le liquide hémorragique est rouge, sanglant. On peut distinguer le macroscopiquement si le sang provient d'une erreur de manipulation par maladresse (filet de sang au milieu de liquide clair) ou si c'est une vraie hémarthrose (par pathologie ligamentaire ou inflammatoire, hémophilie ou traitement par anticoagulants), mais les analyses seront faussées si c est une erreur de manipulation Le liquide mécanique est jaune transparent, les cellules sont peu abondantes. On va maintenant présenter 2 exemples d'arthrites : La Goutte (déclenchée par un agent physique) La Polyarthrite rhumatoïde (maladie auto-immune) C. La goutte I. Définition C'est un ensemble de manifestation secondaire à l'accumulation d'acide urique dans l'organisme. La crise de goutte n'est pas systématique lors d une hyperuricémie (seuls 10-15% des hyperuricémiques vont déclencher des crises de goutte). C'est une affection très fréquente, pathologie principalement masculine, débutant entre 30 et 60 ans. Uricémie normale : homme: µmol/l femme: µmol/l L'hyperuricémie est un facteur de risque de la goutte. 3/8

4 Il y a différentes causes à l'hyperuricémie (classées de la plus à la moins fréquente): Iatrogénie : diurétiques +++ (lorsque l on traite un hypertendu pour la goutte, penser à lui changer son traitement anti-hta s il est traité par diurétique, sinon le traitement de la goutte est inutile), composés salicylés (=aspirine) à faible dose, ciclosporine (écrite sur la diapo mais non citée) Cause idiopathique : sujets pléthoriques et suralimentés, touche en général 10% des hommes, et rare chez les femmes (augmenté par consommation de sodas sucrés et donc de fructose, qui joue un rôle important dans le métabolisme purique) Causes secondaires : insuffisance rénale chronique, hémopathies, chimiothérapie, psoriasis Anomalies enzymatiques (rares) La goutte se présente sous deux formes cliniques totalement différentes: la crise de goutte, et la goutte chronique II. La crise de goutte (ou accès aigu goutteux) Par stimulation de l'inflammasome. L'immunité innée est activée par les cristaux d'urate de sodium, avec un grand rôle de l'il-1 qui va déclencher la cascade inflammatoire. C'est une monoarthrite aiguë, avec un début nocturne, explosif. Il y a un épanchement articulaire, une tuméfaction et œdème débordant de l'articulation. Il y a une localisation fonctionnelle (1e articulation métatarso-phalangienne), et une douleur très intense, même au simple contact d un vêtement. Signes généraux : AEG, fièvre rarement très importante (38-38,5 C) Le gonflement peut prendre la totalité du pied. D'un point de vue biologique on a un syndrome inflammatoire classique (VS, CRP), avec une hyperuricémie (>420 et >360) qui est inconstante durant la crise (il faut faire un dosage à distance de la crise! La normalité du taux durant la crise n'élimine pas le diagnostic de goutte). 4/8

5 Le liquide synovial (ponction difficile+++, donc on essaie de poser le diagnostic de manière indirecte sans ponction) est riche en PnN (plus de 2000 GB/mm3) aseptique. Les cristaux sont nombreux mais non systématiques, dépendant notamment du transport, de l attente avant analyse et de la qualité du prélèvement. Ces cristaux sont intra et extra cellulaires, fins et effilés, pointus, biréfringents en lumière polarisée (pour les distinguer des cristaux du calcium), dissous par l'uricase (enzyme mammifère absente chez l'homme) Exemple de cristal intracellulaire Profil de l'inflammation: l amplification est brutale, puis il y a auto-limitation dure environ une semaine. Normalement on récupère totalement. S'il n'y a pas de résorption ça chronicise. On traite par anti-inflammatoires, notamment grâce à la colchicine (inhibiteur des fuseaux mitotiques). III. La goutte chronique C'est une forme de plus en plus rare que l'on retrouve dans certaines formes génétiques (surtout chez les originaires du sud-pacifique), des pathologies chroniques (IR, greffés,..) et chez des patients qui n observent pas les recommandations et le traitement d une crise de goutte. Cette pathologie associe la présence de cristaux d'acides uriques en intra et péri-articulaires, sous la peau (tophus), lithiases rénales. On observe des tophus, qui correspondent à des dépôts de cristaux en sous cutané. Les tophus sont des dépôts sous cutanés apparaissant sous forme de points blancs sur la photo 5/8

6 Certains alcools sont plus «producteurs» d'aides uriques : surtout la bière (avec ou sans alcool) et les alcools forts, moins le vin. Les autres sources alimentaires sont notamment les sodas sucrés, viande rouge, fruits de mer. Le lait, les cerises et la vit C auraient des propriétés hypo-uricémiantes à grande dose. Pour permettre une bonne observance du traitement, il faut informer le patient que tant qu'il n'est pas en deçà de 360 µmol/l il a encore un risque de faire des crises de goutte, une rechute ne signe pas une inefficacité du traitement, au contraire la diminution de l uricémie favorise les rechutes au dessus de ce seuil. D. La polyarthrite rhumatoïde Rhumatisme inflammatoire chronique. C'est une maladie systémique se manifestant principalement par une maladie de la synoviale, avec une présence d auto-anticorps. Touche 0,3% de la population générale, avec une prédominance féminine. Commence autour de la quarantaine, avec une morbi-mortalité importante du fait de l'inflammation chronique (surtout maladies cardiovasculaires, l inflammation chronique ayant un rôle dans l athérosclérose). Pathogénie : La cause est probablement une synthèse d'ac anti-protéines citrullinées (protéines anormales dont un aa a été modifié). Les facteurs favorisants/déclencheurs sont principalement extérieurs : bactéries, tabac ++, peut-être viral... Il y a des terrains à risques : sexe féminin, hormones (après accouchement), typage HLA (HLADR4 et DR1). Les anticorps ont un tropisme pour la membrane synoviale, et il y a donc inflammation puis destruction de la membrane, du cartilage ainsi que de l'os. On peut chiffrer ceci à l'aide des scores de Sharp, pour déterminer le nombre d'articulations avec des pincements articulaires. Commence principalement par une oligoarthrite puis passe à une polyarthrite (>4 articulation touchées), avec gonflement (spécifique de l'arthrite, pas présent chez l'arthralgique). C'est bilatéral et symétrique, fixe et additif, touche principalement les petites articulations des mains et des pieds (poignets, IPP (interphalangienne proximale), respecte les IPD (interphalangiennes distales) parce qu'il n'y a pas de synoviale, et ne touche pas non plus le rachis sauf en C1-C2). En radio, on observe une érosion de l'os, avec un pincement articulaire par diminution de l'épaisseur du cartilage articulaire (plus grave car irréversible le cartilage ne se reformant pas, visible à la radio par réduction de l espace interosseux, correspondant au cartilage radio-transparent), une possible déminéralisation en bande. Les premiers signes d'appel radiologique de la PR sont sur les mains et la tête du 5 e métatarsien. Donc quand un/une patient se plaint de douleur, radio des mains et des pieds même si la plainte est localisée aux mains. La synoviale peut aussi grignoter sur les fléchisseurs et extenseurs des doigts. A force on a une luxation latérale des doigts («coup de vent latéral» par usure du cartilage articulaire et tension permanente) Au niveau biologique : syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP) immunologie : Ac anti protéines citrullinées (ACPA), facteur rhumatoïde (Ac anti-igg, bien moins spécifique), ces marqueurs peuvent être négatifs au début de l affection. 6/8

7 Il n'existe pas d'examen biologique spécifique à 100%, le diagnostic est surtout clinique, par association des différents critères. Il y a une diminution de l'espérance de vie estimée à 10 ans de perte. Les traitements actuels permettent de diminuer la surmortalité (notamment par le traitement au méthotrexate à petites doses qui est un immunosuppresseur). La fenêtre d'opportunité correspond à une période particulière de l inflammation, si on bloque la maladie au départ on bloque définitivement la maladie donc on peut augmenter la qualité de vie des patients. Traitements de la PR sont séparés entre différentes catégories : - Traitements symptomatiques - Traitements de fond : prévention des poussées, et prévention des poussées et des destructions (plus récents), dans lequel le méthotrexate est le traitement d'ancrage à attaquer dès diagnostic. On utilise aussi des biomédicaments (anti-tnf, anti-il1, etc pour bloquer la cascade inflammatoire à différents niveaux) «Coup de vent latéral» de la PR, radios montrant l usure des articulations 7/8

8 Conclusion Les arthrites sont causées par des stimuli aussi bien endo qu'exogènes. L'objectif est principalement d'éviter la destruction articulaire. Elles concentrent de nombreux acteurs cellulaires et médiateurs. C'est un mécanisme complexe. Garder en tête que le plus grave est l'arthrite septique, donc diagnostic à éliminer en premier lieu, c'est celle qui a le pronostic articulaire le plus mauvais. Il y a développement de nouveaux traitements plus ciblés en fonction de la physiopathologie. Dans un délais de 48h pour une inflammation articulaire subite penser à un arthrite septique. Mais on peut avoir d'autres germes comme celui de la Tuberculose qui vont donner des arthrites septiques plus longues dans le temps. 8/8