COMMENT JE TRAITE l asthme aujourd hui et demain

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1 COMMENT JE TRAITE l asthme aujourd hui et demain Cindy Barnig Pôle de Pathologie Thoracique Hôpitaux Universitaires de Strasbourg cindy.barnig@chru-strasbourg.fr Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Journées Médicales de Strasbourg 2014

2 Taux de prévalence de l asthme en France Problème de sante publique

3 Diminution des hospitalisations pour asthme

4 Forte baisse de la mortalité liée àl asthme Source CépiDC-Inserm Standardisation : population France 2006

5 Objectif de la prise en charge de l asthme: contrôle de la maladie Peu / pas de symptômes le jour et pendant le sommeil Garantir la pratique normale des activités physiques Maintenir une fonction pulmonaire proche de la normale Peu / pas d exacerbations Pas d absentéisme professionnel et scolaire Eviter les effets secondaires du traitement 2004: Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes 2006 : Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention.

6 Paliers thérapeutiques GINA : Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention.

7 Evaluation du contrôle de l asthme Exemples de mesures validées: Test de contrôle de l asthme (Asthma Control Test, ACT): Test de contrôle de l asthme chez l enfant (Childhood Asthma Control Test, C Act) Questionnaire sur le contrôle de l asthme (Asthma Control Questionnaire, ACQ): Questionnaire d évaluation du traitement de l asthme (Asthma Therapy Assessment Questionnaire, ATAQ): Système d évaluation du contrôle de l asthme (Asthma Control Scoring System)

8 Plan d action GINA 2006 NIVEAU DE CONTROLE Contrôlé Partiellement contrôlé Non contrôlé Exacerbation REDUIRE AUGMENTER ACTION THERAPEUTIQUES Maintien et recherche du palier le plus bas Considérer un renforcement du traitement Augmenter le palier de traitement pour atteindre le contrôle Traiter comme une exacerbation 2006 : Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention.

9 Séverité de l asthme 29% 11% 10% 50% Asthme persistant sévère Asthme persistant modéré Asthme persistant léger Asthme intermittent Asthme persistant sévère s = 0,6 % de la population généraleg Enquête IRDES L asthme L en France selon les stades de sévérits rité.. Antonicelli, ERJ, 2004

10 Paliers thérapeutiques GINA 2006 : Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention.

11 Contrôle de l asthme 6 patients sur 10 sont insuffisamment contrôlés après 12 mois de prise en charge IRDES 2011: L asthme en France en 2006

12 L observance thérapeutique Gamble et al. AJRCCM 2009

13 Peut on améliorer l observance? Dépister, comprendre et impliquer le patient Ordonnances claires et expliquées oralement Simplifier la prescription (voie orale, limiter le nombre de prises : association fixe, CI monodose) Education thérapeutique Ecoles de l asthme

14 L environnement Quelles questions? Quels outils? Allergènes Tabac Irritants, polluants Moisissures Domicile Environnement professionnel Environnement de loisirs Enquête allergologique Conseiller en environnement intérieur france.fr

15 Asthme non contrôlé Augmentation du palier thérapeutique Asthme difficile? Quelle est l observance du traitement? L environnement est il contrôlé? Les comorbidités sont elles prises en charge? RGO, Pathologie ORL, Obésité, Syndrome d hyperventilation, SAOS, Intolérance AINS, IEC, Béta bloquant, Est ce de l asthme? DDB, dysfonction des cordes vocales, S agit il d une forme rare d asthme? ABPA, Churg et Strauss, Actions et réévaluation Asthme sévères Traitements innovants?

16 Thérapies ciblées G. Pelaia et al. Nat Rev Drug Discovery 2012

17 Anti IL 13 Asthme modéré à sévère non contrôlé malgré ug de fluticasone propionate VEMS 40 80% (prébronchodilatation) Lebrikizumab 250 mg sc mensuelle vs placebo pendant 6 mois Pas d amélioration du VEMS dans la cohorte totale J. Corren et al. New Engl J Med 2011

18 Anti IL 13 Asthme modéré à sévère non contrôlé malgré ug de fluticasone propionate VEMS 40 80% (prébronchodilatation) Lebrikizumab 250 mg sc mensuelle vs placebo pendant 6 mois Amélioration du VEMS en fonction du taux de périostine 8,2% (p=0.03) 1,6% (p=0.61) J. Corren et al. New Engl J Med 2011

19 L asthme est une maladie hétérogène sur le plan clinique Moore et al. AJRCCM 2010

20 L asthme est une maladie hétérogène sur le plan inflammatoire Sévérité Wendy C. Moore J Allergy Clin Immunol 2013

21 Phénotypes d asthme Sally E. Wenzel Nat Med 2012

22 Anti IL 13 Asthme persistant modéré à sévère Insuffisament contrôlé malgré CI + LABA Eosinophiles 300/μl (sang) ou 3% (expectoration induite) Dupilumab 300 mg sc hebdo vs placebo pendant 12 semaines Réduction du traitement inhalé jusqu arrêt Sally Wenzel et al. New Engl J Med 2013

23 Biomarqueurs àl étude Eosinophiles et neutrophiles (expectoration induite) FeNO IgE totales Périostine Leucotriènes urinaires Condensat de l air exhalé Température de l'air expiré

24 Expectoration induite Macrophage 2. Neutrophile 3. Eosinophile Cellule épithéliale 5. Lymphocyte Méthode non invasive pour apprécier l inflammation bronchique

25 Thermoplastie bronchique Procédure endoscopique délivrant de l énergie par radiofréquence en vue de réduire la masse excessive de muscle lisse bronchique

26 Etude d efficacité de la thermoplastie bronchique dans le traitement de l asthme (AIR 2) n=228 asthmatiques modérés à sévères 3 procédures de thermoplastie vs 3 procédure «fantôme» Effet maintenu à5 ans Bon profil de tolérance Wechlser et al. JACI 2014 Castro et al. AJRCCM 2010

27 Conclusion Aujourd hui: Prise en charge basée sur le concept de contrôle de la maladie Différencier les asthmes difficiles des asthmes sévères Demain: Identifier des phénotypes d asthme en utilisant des biomarqueurs Proposer des thérapeutiques personnalisées Biothérapies (anti IgE, anti IL5 et anti IL13) Thermoplastie